Archivée 10 : Allongement des intervalles entre les doses des vaccins contre la COVID-19 pour optimiser les campagnes de vaccination précoces et la protection des populations au Canada dans le contexte d’un approvisionnement limité en vaccins [2021-04-07]

Sur cette page

• Préambule
• Introduction
• Méthodologie
• Données probantes
  • Efficacité potentielle et efficacité réelle de la première dose des vaccins contre la COVID-19 disponibles
  • Durée de la protection après la première dose des vaccins contre la COVID-19 disponibles
  • Effet de l'allongement de l'intervalle entre les doses d'amorçage et de rappel sur la réponse immunitaire et efficacité des vaccins après la deuxième dose
  • Effet d'une vaccination rapide d'un plus grand nombre de personnes avec les stocks disponibles de vaccins contre la COVID-19
  • Information sur la modélisation de l'effet de l'allongement de l'intervalle entre la première et la deuxième dose du vaccin contre la COVID-19
  • Effet de l'allongement de l'intervalle entre les doses de vaccins contre la COVID-19 sur les variants préoccupants
  • Effets sur des populations particulières
  • Éthique, équité, faisabilité et acceptabilité de l'allongement de l'intervalle jusqu'à la deuxième dose des vaccins contre la COVID-19 autorisés en tant que séries de deux doses
• Recommandation
• Tableaux
  • Tableau 1 : Résumé des données sur les efficacités potentielle et réelle de la première dose des vaccins contre la COVID-19
  • Tableau 2 : Force des recommandations du CCNI
• Liste des abréviations
• Remerciements
• Références

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) et un organisme consultatif externe qui donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils indépendants, continus et à jour dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique liés aux questions de l'ASPC concernant l'immunisation.

En plus de la prise en compte du fardeau associé aux maladies et des caractéristiques vaccinales, l'ASPC a élargi le mandat du CCNI de façon à lui permettre d'inclure l'étude systématique des facteurs liés aux programmes dans la formulation de ses recommandations axées sur des données probantes. Cette initiative devrait aider le CCNI à prendre des décisions en temps opportun en ce qui a trait aux programmes de vaccination financés par les fonds publics à échelle provinciale et territoriale.

Les autres facteurs que le CCNI doit systématiquement prendre en compte sont l'économie, l'éthique, l'équité, la faisabilité et l'acceptabilité. Les déclarations du CCNI ne nécessiteront pas toutes une analyse approfondie de l'ensemble des facteurs programmatiques. Même si l'étude systématique des facteurs liés aux programmes sera effectuée à l'aide d'outils fondés sur des données probantes afin de cerner les problèmes distincts susceptibles d'avoir une incidence sur la prise de décision pour l'élaboration des recommandations, seuls les problèmes distincts considérés comme étant propres au vaccin ou à la maladie évitable par la vaccination seront inclus.

La présente déclaration contient les conseils indépendants et les recommandations du CCNI, qui reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes.

Ce document est diffusé à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu de la monographie de produit pertinente. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu de la monographie de produit rédigée par les fabricants de vaccins au Canada. Les fabricants ont fait homologuer les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité potentielle lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie de produit uniquement. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'ASPC régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

Depuis que les vaccins contre la COVID-19 ont été autorisés pour la première fois au Canada, en décembre 2020, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) assure une orientation fondée sur des données probantes quant à l'intervalle à recommander entre les doses vaccinales. Le 12 janvier 2021, il publiait un avis concernant un allongement à six semaines de l'intervalle pour les vaccins à acide ribonucléique messager (ARNm). En février 2021, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a demandé au CCNI de se pencher sur le contexte et les interrogations qui suivent. Vu un approvisionnement limité en vaccins auquel s'ajoutent des défis logistiques, les autorités compétentes ont tout intérêt à adopter un intervalle de plus de six semaines pour les vaccins à ARNm contre la COVID-19. À la lumière des données probantes émergentes dans la foulée du déploiement de ce genre de vaccins au sein des populations tant au Canada qu'à l'étranger, on peut se demander quel intervalle allongé recommander pour tenir compte à la fois de la protection individuelle et des effets sur les populations. Et un intervalle allongé suscitera-t-il des inquiétudes particulières parmi les principales populations?

Une brève déclaration de réponse, publiée le 3 mars 2021, visait à fournir de l'information sur la décision du CCNI concernant un intervalle allongé dans le contexte d'un approvisionnement limité en vaccins. La présente déclaration fournit une description plus détaillée sur la réflexion du CCNI, y compris les données probantes disponibles par l'analyse quotidienne jusqu'au 26 mars 2021 ainsi que certaines études supplémentaires qui sont devenues disponibles après cette date en ce qui concerne les vaccins ARNm et AstraZeneca.

Objectif d'orientation

La présente déclaration a pour objectif de fournir une orientation pour une répartition des vaccins contre la COVID-19 autorisés -- marquée au sceau de l'équité, de l'éthique et de l'efficience --, dans le contexte d'un approvisionnement en vaccins échelonné. Cette orientation se fonde sur le cadre de travail du CCNI : Recommandations sur l'utilisation des vaccins contre la COVID-19. Le but que poursuit le Canada dans sa réponse à la pandémie est de réduire dans toute la mesure du possible les effets graves de la maladie et les décès, tout en atténuant les perturbations sociales découlant de la pandémie de la COVID-19. L'objectif de la réponse canadienne en matière d'immunisation contre le COVID-19 est de permettre à autant de Canadiens que possible d'être immunisés contre le COVID-19 le plus rapidement possible, tout en s'assurant que les populations à haut risque sont priorisées.

Méthodologie

Après avoir reçu une demande de l'ASPC et des médecins hygiénistes en chef de tout le pays souhaitant obtenir des conseils sur les intervalles à respecter entre les doses de vaccins contre la COVID-19 dans le contexte d'un approvisionnement limité en vaccins, le CCNI a examiné les données probantes disponibles concernant l'allongement des intervalles pour ces vaccins lors des réunions plénières du Comité (8 février 2021; 24 et 25 février 2021; 25 mars 2021; 30 mars 2021) et des réunions du groupe de travail (19 février 2021). Il s'agissait notamment de données probantes provenant d'études publiées par des pairs, de prépublications et de données provenant d'évaluations liées à la population au Canada et à l'étranger. Le Groupe consultatif d'éthique en santé publique avait déjà été consulté par le CCNI (le 15 décembre 2020 et le 26 janvier 2021) au sujet des implications éthiques du report de la deuxième dose dans une série de vaccins contre la COVID-19. Le 1er mars 2021, le CCNI a approuvé par vote les recommandations révisées; et le 28 mars suivant, ses membres ont réévalué leurs recommandations en ce qui concerne des groupes de populations spécifiques. Pour parvenir à ses décisions, le CCNI a pris en compte les facteurs suivants, exposés dans ce document :

• Efficacité potentielle et efficacité réelle de la première dose des vaccins contre la COVID-19 disponibles;
• Durée de la protection après la première dose des vaccins contre la COVID-19 disponibles;
• Effet de l'allongement de l'intervalle entre les doses d'amorçage et de rappel sur la réponse immunitaire et efficacité des vaccins après la deuxième dose;
• Effet d'une vaccination plus rapide d'un plus grand nombre de personnes avec les stocks disponibles de vaccins contre la COVID-19;
• Information sur la modélisation de l'effet de l'allongement de l'intervalle entre la première et la deuxième dose des vaccins contre la COVID-19;
• Effet de l'allongement de l'intervalle entre les doses de vaccins contre la COVID-19 sur les variants préoccupants;
• Effets sur des sous-populations particulières;
• Équité, éthique, faisabilité et acceptabilité de l'allongement de l'intervalle jusqu'à la deuxième dose des vaccins contre la COVID-19 autorisés en tant que séries de deux doses.

Le Tableau 1 présente un résumé des études qui fournissent des estimations d'efficacité réelle des vaccins à une dose contre la COVID-19. Il s'agit de données tirées d'articles de la littérature qui ont fait l'objet d'une analyse quotidienne dans les sources suivantes : Pubmed, Scopus, BioRxiv, MedRxiv, ArXiv, SSRN et Research Square. De plus, ces estimations ont été contrevérifiées auprès des centres d'information sur la COVID-19 exploités par Lancet, BMJ, Elsevier, Nature, Wiley, Epistemonikos' L·OVE et McMaster PLUS. Ce tableau couvre la littérature recueillie dans l'analyse effectuée en date du 26 mars 2021 (11 h, HNE). Une analyse rapide de premier niveau des titres a été effectuée dans Distiller par un examinateur au moyen d'une combinaison d'examen manuel et de technologies de traitement du langage naturel de Distiller Al. Un second examinateur a analysé les résultats en texte intégral des articles potentiellement pertinents pour identifier ceux ayant trait à l'efficacité potentielle ou réelle de la première dose. Tous les articles ont été résumés par un auteur, puis révisés par un second. Seuls les articles présentant une estimation claire de l'efficacité réelle des vaccins sont énumérés dans ce tableau.

Données probantes

Efficacité potentielle et efficacité réelle de la première dose des vaccins contre la COVID-19 disponibles

L'évaluation des données disponibles sur les efficacités potentielle et réelle d'une dose unique de vaccin à ARNm a été un facteur essentiel pour évaluer l'effet de l'allongement de l'intervalle jusqu'à la deuxième dose. Les preuves disponibles jusqu'au 26 mars 2021 sont résumées dans le Tableau 1.

Les données des deux essais cliniques sur les vaccins à ARNm (Pfizer-BioNTech^{Note de bas de page 1} et Moderna^{Note de bas de page 2}) indiquent que l'efficacité contre la maladie symptomatique commence dès 12 à 14 jours après la première dose. En excluant les 14 premiers jours avant que les vaccins ne soient censés offrir une protection, ces deux vaccins ont montré une efficacité de 92 % jusqu'à la deuxième dose^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4} (la deuxième dose a généralement été administrée environ 21 jours après la première dose pour le produit Pfizer-BioNTech et environ 28 jours pour le produit Moderna). D'après la publication de l'essai clinique d'AstraZeneca, une dose du vaccin a montré une efficacité potentielle de 76 % entre 22 et 90 jours après son administration^{Note de bas de page 5}.

Depuis la publication des essais cliniques jusqu'au 26 mars 2021, des études présentant une nette efficacité réelle du vaccin sont devenues disponibles en Israël (cinq études^{Note de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 10}, dont une a fait l'objet d'une nouvelle analyse^{Note de bas de page 11}), au Canada (plusieurs plans d'étude et populations cibles dans deux provinces^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14}), aux États-Unis (trois études^{Note de bas de page 15Note de bas de page 16Note de bas de page 17}), au Royaume-Uni [R.-U.] (neuf études^{Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 23Note de bas de page 24Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27}, dont certaines à composantes multiples) et au Danemark (une étude^{Note de bas de page 28}). La plupart de ces études ne sont actuellement disponibles que sous forme de prépublications non publiées, et n'ont donc pas fait l'objet d'un examen par les pairs. Les données disponibles pour une dose reflètent les programmes de vaccination et les produits utilisés à ce moment-là dans chaque pays, comme suit :

• Israël : Israël utilisait le vaccin de Pfizer-BioNTech, la deuxième dose étant administrée environ 21 jours après la première. Par conséquent, les données relatives à une dose ne sont disponibles que jusqu'au moment où la deuxième dose a été administrée.
• Canada : Le vaccin de Pfizer-BioNTech a été autorisé le 9 décembre 2020 et le vaccin de Moderna, le 23 décembre 2020. De décembre 2020 à mars 2021, environ 75 % des vaccins au Canada ont été fournis par Pfizer-BioNTech et 25 %, par Moderna. Pour ce qui est des données du Québec, elles sont basées sur une dose, car la deuxième dose a été reportée d'au moins trois mois presque immédiatement après le début du programme provincial. En Colombie-Britannique (C.-B.), la politique provinciale a reporté l'administration de la deuxième dose à 5-6 semaines après la première dose; les personnes ayant reçu la deuxième dose ont été exclues afin de tenir compte de l'effet d'une dose unique.
• États-Unis : Les États-Unis administraient les vaccins de Pfizer-BioNTech et de Moderna avec un intervalle d'environ 21 et 28 jours entre les doses, respectivement. Par conséquent, les données relatives à une dose ne sont disponibles que jusqu'au moment où la deuxième dose a été administrée.
• Royaume-Uni : Le R.-U. a utilisé uniquement Pfizer-BioNTech du 8 décembre 2020 au 3 janvier 2021; et AstraZeneca et Pfizer-BioNTech, à partir du 4 janvier 2021. Les deux produits ont été administrés avec un intervalle prolongé de 12 semaines entre les doses, à l'exception d'un petit nombre de personnes qui ont reçu deux doses du vaccin de Pfizer-BioNTech à des intervalles plus courts.
• Danemark : D'après la seule étude incluse, Danemark semble avoir un calendrier à deux doses^{Note de bas de page 28}.

Comme le montrent le Tableau 1 et le résumé ci-dessous, l'efficacité réelle d'une dose d'un vaccin contre la COVID-19 varie considérablement en fonction du plan d'étude, de la taille de l'étude, de la population visée, les résultats (cas asymptomatiques ou symptomatiques de SRAS-CoV-2 confirmés par réaction de polymérisation en chaîne [PCR], hospitalisations ou décès) et les dates des résultats (date d'apparition des symptômes, date de prélèvement des échantillons, date des résultats de laboratoire, dates d'hospitalisation et de décès). Les estimations d'efficacité réelle d'un vaccin peuvent également subir l'influence de la durée de suivi et de la période couverte par l'étude. Les études d'observation sont sujettes à des biais qui peuvent influencer leurs résultats. En outre, de nombreuses études sont des prétirés qui n'ont pas été examinés par des pairs. Certaines considérations méthodologiques concernant les études disponibles avant la date limite du 26 mars 2021 sont mises en évidence dans le tableau 1 et un examen des considérations méthodologiques générales est résumé ci-dessous.

La prépondérance des données sur une dose concerne les vaccins à ARNm (la plupart de Pfizer-BioNTech), et les résultats résumés ci-dessous concernent une dose des vaccins à ARNm, à moins qu'AstraZeneca soit expressément mentionnée et des informations concernant la deuxième dose sont fournies. Ils ne comprennent pas les études sur les résidents des foyers de soins de longue durée, qui sont abordées à la section Effets sur des populations particulières.

• Maladie symptomatique :
  • De vastes études au R.-U. ont démontré une efficacité réelle des vaccins contre la maladie symptomatique s'élevant à 58 % chez les adultes de 70 ans et plus, et à 67 % chez les TS en ce qui concerne les produits de Pfizer-BioNTech et d'AstraZeneca ^{Note de bas de page 27}.Les données provenant du personnel soignant de quatre hôpitaux et établissements associés au Royaume-Uni ont révélé une efficacité du vaccin de 67 % (résultats combinés pour Pfizer-BioNTech et AstraZeneca)^{Note de bas de page 22}.
  • En Israël, des études ont révélé des estimations d'efficacité réelle contre la maladie symptomatique pour le vaccin de Pfizer-BioNTech variant de 57 % dans la population générale^{Note de bas de page 9} à 76 % chez les travailleurs de santé^{Note de bas de page 6}.
• Infection asymptomatique :
  • Une efficacité réelle de 79 % pour des vaccins a été signalée dans une étude sur des patients testés avant des procédures médicales ou chirurgicales aux sites des cliniques Mayo, aux États-Unis^{Note de bas de page 17}.
  • Une efficacité vaccinale de 75 % a été calculée sur la base de tests positifs chez des travailleurs de la santé soumis à un dépistage hebdomadaire au Royaume-Uni^{Note de bas de page 18}.
  • Une analyse exploratoire en Israël a révélé un taux inférieur de 29 %^{Note de bas de page 9}, mais l'étude comportait des limites méthodologiques (voir tableau 1).
• Cas de SARS-CoV-2 positif au PCR (symptomatique ou asymptomatique) : Bon nombre d'études ont évalué ce dénouement, et les résultats, s'établissent comme suit :
  • 55 % chez les travailleurs de la santé (TS) écossais^{Note de bas de page 20};
  • 61 % à l'Organisation du maintien de la santé du groupe Meuhedet, en Israël^{Note de bas de page 10};
  • 64 % chez les TS d'Oxfordshire, au R.-U.^{Note de bas de page 22};
  • 65 % au Centre médical Sheba, en Israël^{Note de bas de page 6};
  • 69 % au réseau des cliniques de santé Mayo, aux É.-U.^{Note de bas de page 16};
  • 72 % chez les TS de l'étude SIREN au R.-U.^{Note de bas de page 24};
  • 77 % calculés à partir de la positivité des tests chez les TS soumis à un dépistage hebdomadaire au Royaume-Uni^{Note de bas de page 18};
  • 80 % chez les TS d'un hôpital unique au R.-U.^{Note de bas de page 26};
  • 70 à 90% chez les TS au Canada utilisant Pfizer-BioNTech et Moderna^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14}; et
  • 91 % dans les Services de santé Maccabi, en Israël^{Note de bas de page 8Note de bas de page 11}.

Les études suivantes fournissent des informations supplémentaires sur l'infection symptomatique et/ou asymptomatique :

• Une étude menée auprès de prestataires de soins de santé de première ligne au Danemark a révélé une efficacité vaccinale de 17 % après ajustement en fonction de la durée du calendrier et de 50 % sans ajustement; des limites méthodologiques ont été notées dans cette étude (voir le tableau 1)^{Note de bas de page 28}.
• Une étude de résultats auto-signalés confirmés en laboratoire a affiché une efficacité réelle de 42 % pour le vaccin AstraZeneca; et de 57 à 70 % pour le vaccin Pfizer-BioNTech^{Note de bas de page 21}.
• Une étude utilisant des données administratives d'Israël a révélé une efficacité vaccinale inhabituellement faible contre les cas positifs chez les personnes âgées de plus de 60 ans et de moins de 60 ans (0 et 12 %) 14 à 20 jours après la première dose, qui était beaucoup plus élevée 0 à 6 jours après la deuxième dose (73 et 77 %), ce qui pourrait refléter, en partie, un effet de la première dose^{Note de bas de page 7}.
• Une préimpression publiée après le 26 mars (donc non incluse dans le tableau 1) décrit la vaccination de 2 116 travailleurs de la santé dans un hôpital de taille moyenne en Espagne (y compris 30 % des travailleurs de la santé qui étaient précédemment positifs). Les nouvelles infections par le CoV-2 ont diminué de 62 % dans les 2 à 4 semaines suivant la première dose du vaccin Pfizer-BioNTech et ont pratiquement disparu après la deuxième dose. Les taux d'infection dans la communauté étaient également en baisse à l'époque, mais de façon beaucoup moins spectaculaire^{Note de bas de page 29}.
• Une étude publiée après le 26 mars (qui n'est donc pas incluse dans le tableau 1) a fait appel à l'autopalpation de 3 950 travailleurs de première ligne dans huit endroits des États-Unis, une fois par semaine pendant 13 semaines ainsi qu'après l'apparition des symptômes, et a révélé une efficacité vaccinale d'une dose de Pfizer-BioNTech et/ou Moderna de 80 % (IC à 95 % : 59 à 90 %)^{Note de bas de page 30}.
• Hospitalisation et décès : Les estimations d'efficacité réelle contre l'hospitalisation étaient, de façon générale, supérieures aux estimations contre les cas asymptomatiques ou symptomatiques de SARS-CoV-2 positifs au PCR.
  • Chez les patients âgés et plus frêles à Bristol (R.-U.), le vaccin de Pfizer-BioNTech affichait une efficacité de 71 à 79 % contre l'hospitalisation; et le vaccin AstraZeneca, une efficacité de 80 %^{Note de bas de page 23}.
  • Une étude réalisée en Israël à partir de données administratives a révélé une efficacité vaccinale de 81 % 0-6 jours après la deuxième dose, ce qui représente probablement l'effet de la première dose^{Note de bas de page 7}. Voir le tableau 1 pour les considérations méthodologiques.
  • Quant à une étude auprès de TS en Écosse, elle a montré une efficacité de 84 % contre l'hospitalisation^{Note de bas de page 20}.
  • Une étude s'appuyant sur des données nationales pour la population en Écosse a affiché une efficacité réelle de 85 % pour le vaccin Pfizer-BioNTech, et de 94 % pour celui d'AstraZeneca (voir le tableau 1)^{Note de bas de page 19}; cependant, cette étude a suscité des préoccupations sur le plan méthodologique.
  • Une étude des Services de santé de la Clalit (Israël) a, pour sa part, révélé une efficacité réelle contre l'hospitalisation de 74 %; contre la maladie grave, de 62 %; et contre le décès, de 72 %, toutefois, des questions ont été soulevées eu égard à ces estimations^{Note de bas de page 9} (voir le tableau 1).
  • La plus vaste étude, émanant de la Santé publique en Angleterre, fournit sans doute les estimations les plus fiables, lesquelles affichent une efficacité de 80 % pour les vaccins de Pfizer-BioNTech et d'AstraZeneca contre l'hospitalisation; tandis que le vaccin de Pfizer-BioNTech était efficace à 85 pour prévenir les hospitalisations chez les personnes âgées de plus de 80 ans, et que le vaccin Pfizer-BioNTech était efficace à environ 85 % pour prévenir les décès dans le même groupe d'âge (le vaccin AstraZeneca n'a pas été étudié pour les décès)^{Note de bas de page 27}.
• Voir la section : Effets sur des populations particulières pour des données sur les résidents des établissements de soins de longue durée (ESLD).

Pour le vaccin d'AstraZeneca, les données sur l'efficacité réelle relatives à une dose (58 %^{Note de bas de page 26} à 68% ^{Note de bas de page 44}), sur l'efficacité potentielle relatives à une dose déterminée par essai clinique (76 %)^{Note de bas de page 5} et sur l'efficacité potentielle relatives à deux doses (63 %) ^{Note de bas de page 5} semblent similaires. Pour les vaccins à ARNm, les données sur l'efficacité réelle relatives à une dose sont inférieures (variant de 60 à 80 % avec quelques estimations inférieures et supérieures) à celles sur l'efficacité potentielle relatives à une dose déterminée par essais cliniques (92 %)^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}, et inférieures aux données sur l'efficacité réelle relatives à deux doses (88% à 95%^{Note de bas de page 25Note de bas de page 6Note de bas de page 30Note de bas de page 31}) et sur l'efficacité potentielle relatives à deux doses (94 à 95 % déterminées par essais cliniques)^{Note de bas de page 2Note de bas de page 1}.

Une dose des vaccins de Pfizer-BioNTech et d'AstraZeneca a offert une très bonne protection contre des dénouements graves, telle que l'hospitalisation^{Note de bas de page 27Note de bas de page 23Note de bas de page 19}, et une étude a affiché une très bonne protection contre le décès pour le vaccin de Pfizer-BioNTech ^{Note de bas de page 27}.

Les estimations de l'efficacité des vaccins, qui sont obtenues à partir d'études d'observation, sont généralement inférieures aux estimations de l'efficacité des vaccins issues d'essais cliniques. Pour les études sur l'efficacité d'une dose des vaccins COVID-19, les différences entre les données d'observation et les données des essais cliniques peuvent être dues aux éléments suivants :

• Les études observationnelles incluent des populations généralement exclues des essais cliniques (par exemple, les résidents âgés des établissements de soins de longue durée).
• Les études d'observation portent souvent sur les infections tant symptomatiques qu'asymptomatiques, alors que les essais cliniques s'intéressent principalement aux maladies symptomatiques.
• Il est également possible que le relâchement des mesures de santé publique et des précautions par les personnes vaccinées dans le monde réel augmente leur risque d'infection, ce qui conduit à des estimations plus faibles de l'efficacité du vaccin.

De plus, les considérations méthodologiques suivantes doivent être notées lors de l'évaluation des données d'efficacité réelle du tableau 1 :

• Contrairement aux essais cliniques qui ont évalué les dates d'apparition des symptômes, de nombreuses études d'efficacité réelle^{Note de bas de page 8Note de bas de page 10Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 16Note de bas de page 18Note de bas de page 20Note de bas de page 22Note de bas de page 24Note de bas de page 26Note de bas de page 28} ont utilisé des dates liées à la collecte d'échantillons ou à des résultats PCR positifs. Comme les dates liées aux prélèvements sont souvent plus tardives que celles de l'apparition des symptômes, l'effet de la première dose peut n'être constaté que plus tard dans la fenêtre de 14 à 21 jours, ce qui sous-estime l'effet du vaccin dans cette période.
• Certaines études évaluant l'hospitalisation ou la maladie grave ont utilisé la date d'hospitalisation ou d'apparition de la maladie grave^{Note de bas de page 7Note de bas de page 9Note de bas de page 19} au lieu de la date d'apparition des symptômes chez les personnes qui ont ensuite dû être hospitalisées ou qui ont développé une maladie grave. Deux de ces études^{Note de bas de page 9Note de bas de page 19} ont noté une efficacité vaccinale réelle étonnamment élevée contre l'hospitalisation et la maladie grave dans les premières périodes avant que le vaccin ne soit censé offrir une protection contre l'infection, et bien avant que le vaccin ne soit censé offrir une protection contre l'hospitalisation ou l'apparition d'une maladie grave, ce qui soulève des préoccupations méthodologiques.
• Contrairement aux essais cliniques, la majorité de la population incluse dans les études d'efficacité réelle n'a pas subi de dépistage par test PCR avant de participer à l'étude (bien que les personnes ayant obtenu un résultat positif précédemment aient été exclues dans certaines études). Par conséquent, certains sujets ayant obtenu un résultat positif au test PCR après la vaccination peuvent avoir contracté leur infection avant la vaccination ou dans la période suivant la vaccination, avant que le vaccin ne soit censé offrir une protection, ce qui sous-estimerait l'effet du vaccin. Les exceptions à cette règle sont les études SIREN de Hall et al. et de Lumley et al.^{Note de bas de page 22}, qui ont soumis tous les TS à un dépistage régulier et n'ont évalué l'efficacité réelle du vaccin que chez ceux qui n'avaient pas d'infection antérieure par la COVID-19.
• Les études qui comparent les taux d'infection dans la période post-vaccination précoce à la période ultérieure peuvent être influencées par les tendances à la baisse des taux collectifs à ce moment-là^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14} ce qui pourrait surestimer l'efficacité réelle du vaccin dans ces études.

Durée de la protection après la première dose des vaccins contre la COVID-19 disponibles

Les données et la modélisation de la publication de l'essai clinique d'AstraZeneca ont indiqué que la protection conférée par une seule dose ne s'atténuait pas jusqu'à 90 jours après la vaccination^{Note de bas de page 5}. Les données d'efficacité réelle du Canada et du R.-U. montrent que les vaccins à ARNm confèrent une protection durable jusqu'à huit semaines après la vaccination^{Note de bas de page 14Note de bas de page 23Note de bas de page 25Note de bas de page 27}. L'expérience acquise avec d'autres vaccins à doses multiples après une dose unique indique qu'une protection continue pourrait durer six mois ou plus chez les adolescents et les adultes^{Note de bas de page 32} (p.ex., les vaccins contre l'hépatite A et le papillomavirus humain). Le suivi à plus long terme des participants aux essais cliniques et des populations vaccinées dans des programmes publics aidera à déterminer la durée de la protection après une et deux doses des vaccins contre la COVID-19.

Effet de l'allongement de l'intervalle entre les doses d'amorçage et de rappel sur la réponse immunitaire et efficacité des vaccins après la deuxième dose

Selon un principe général de vaccination, l'interruption d'une série de vaccins entraînant un allongement de l'intervalle entre les doses ne nécessite pas de recommencer la série, quel que soit l'intervalle^{Note de bas de page 33}. Les principes de la vaccinologie préconisent un intervalle d'au moins trois semaines entre les doses d'une série primaire de plusieurs doses afin d'éviter les interférences immunitaires dues aux vagues successives de la réponse primaire au vaccin^{Note de bas de page 34}. En outre, un intervalle plus long entre les doses d'amorçage et de rappel permet la maturation des lymphocytes B mémoires, ce qui entraîne une réponse plus élevée et plus durable^{Note de bas de page 34}.

Les données de l'essai clinique du vaccin d'AstraZeneca ont montré une efficacité maximale lorsque l'intervalle était prolongé à 12 semaines ou plus, avec une efficacité à moins de 6 semaines entre les doses de 55,1 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 33,0 à 69,9 %) et une efficacité à 12 semaines ou plus de 81,3 % (60,3 à 91,2 %)^{Note de bas de page 5}.

Effet d'une vaccination rapide d'un plus grand nombre de personnes avec les stocks disponibles de vaccins contre la COVID-19

L'allongement de l'intervalle entre la première et la deuxième dose permettra de vacciner rapidement beaucoup plus d'individus avec les réserves de vaccins disponibles. À la lumière de l'approvisionnement prévu en vaccins à ARNm uniquement 90 % des adultes âgés (50 ans et plus) et 75 % des adultes plus jeunes (16 à 49 ans) pourraient se voir offrir une dose de vaccin à ARNm d'ici la mi-juin 2021. La deuxième dose pourrait être offerte dès que toutes les personnes admissibles auront reçu leur première dose, ou être offertes en priorité plus tôt pour certaines cohortes ou groupes de population spécifiques, si cela est indiqué selon de nouvelles données.

Les vaccins qui réduisent à la fois l'infection symptomatique et asymptomatique devraient également réduire la transmission du SRAS-CoV-2. Un certain nombre des études dans cette revue ont révélé que le vaccin de Pfizer-BioNTech était efficace contre l'infection par le CoV-2 du SRAS (qui est une infection symptomatique ou asymptomatique combinée)^{Note de bas de page 6Note de bas de page 8Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 16Note de bas de page 18Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 24Note de bas de page 26Note de bas de page 28}

L'étude de Tande et al., qui ont évalué des personnes asymptomatiques subissant un dépistage préliminaire et a révélé une efficacité réelle de 79 % (IC à 95 % : 63 à 88 %) à partir de plus de 10 jours de la première à la deuxième dose des vaccins de Pfizer-BioNTech ou de Moderna (par rapport aux personnes non vaccinées)^{Note de bas de page 17}. De même, une prépublication diffusée récemment en Israël a montré une efficacité réelle de 90,4 % (IC à 95 % : 89,1 à 91,5 %) contre l'infection asymptomatique d'après l'administration de deux doses du vaccin de Pfizer-BioNTech^{Note de bas de page 31}. Les résultats des essais cliniques pour les vaccins de Moderna^{Note de bas de page 2} et de Janssen^{Note de bas de page 35} indiquent qu'une seule dose de ces vaccins peut diminuer l'infection asymptomatique. D'après les résultats des essais cliniques, il n'a pas été démontré que le vaccin d'AstraZeneca réduisait les infections asymptomatiques, ce qui semble être dû à la faible efficacité de la prévention des infections asymptomatiques avec la variante B.1.1.7^{Note de bas de page 36}; sa capacité à prévenir la transmission soit inconnue.

La vaccination d'un grand nombre de personnes avec des vaccins qui préviennent l'infection et la transmission protégera non seulement l'individu vacciné, mais aussi son entourage (protection indirecte). En outre, l'allongement de l'intervalle entre les doses afin de vacciner plus rapidement un nombre accru de personnes est susceptible de diminuer la circulation globale du virus dans la collectivité, contribuant ainsi à la protection de celle-ci.

Information sur la modélisation de l'effet de l'allongement de l'intervalle entre la première et la deuxième dose du vaccin contre la COVID-19

Modèle de l'Agence de la santé publique du Canada

Un modèle interne de l'ASPC (en anglais seulement), examinant les intervalles de dose entre 12 et 24 semaines, a suggéré que l'accélération de la couverture vaccinale grâce à l'allongement des intervalles pour les vaccins à ARNm pourrait avoir des avantages à court terme (12 mois) pour la santé publique : réduction des maladies symptomatiques, des hospitalisations et des décès par rapport à un intervalle de six semaines, alors que l'approvisionnement en vaccins est limité. Le modèle a utilisé les hypothèses suivantes pour l'efficacité après la première dose : efficacité contre toutes les infections représentant 90% de l'efficacité contre les maladies symptomatiques (par exemple, 60,3% d'efficacité contre l'infection / 67% d'efficacité contre la maladie); efficacité contre les maladies symptomatiques de 67% chez les adultes âgés de 20 à 64 ans et de 58% chez les adultes de 65 ans et plus; efficacité contre les hospitalisations de 80% pour tous les âges, et efficacité contre les décès de 85% pour tous les âges. Ce modèle se fonde également sur les hypothèses suivantes :

• Les vaccins à ARNm ont été proposés en priorité par ordre décroissant des groupes d'âge (compte tenu du risque de conséquences graves) jusqu'à l'âge de 55 ans, puis le vaccin a été proposé aux personnes de 20 à 54 ans, sans ordre particulier;
• Les taux de couverture pour les adultes de 20 à 64 ans et de 65 ans et plus étaient respectivement de 65 et de 80 %;
• La capacité de vaccination quotidienne était de 150 000 doses au cours du premier quart (janvier à mars 2021), et est passée à 350 000, 450 000 et 525 000 au deuxième quart (avril à juin 2021) et à 525 000 (juin à décembre 2021);
• Étant donné les preuves limitées concernant l'affaiblissement de la protection des vaccins contre la COVID-19, la protection de la première dose a été perdue à un taux de 1 % par semaine (des scénarios supplémentaires ont été exécutés pour tester une perte de 4 et 8 % par semaine).

Le modèle prévoyait qu'un allongement de l'intervalle entre les doses réduirait l'ensemble des maladies symptomatiques, des hospitalisations et des décès dans la population alors que l'approvisionnement en vaccins est limité. Les bénéfices projetés étaient dus à l'accélération de l'accès aux vaccins chez les adultes âgés de 20 à 74 ans. Un intervalle de 16 semaines devrait entraîner les réductions les plus importantes en termes d'hospitalisations et de décès chez les personnes âgées de 75 ans et plus. Un intervalle de 24 semaines devrait permettre d'obtenir les réductions les plus importantes en termes d'hospitalisations et de décès chez les personnes âgées de 20 à 74 ans.

Une analyse de sensibilité a indiqué que des intervalles de dose aussi longs que 24 semaines réduiraient la maladie symptomatique et les hospitalisations pour des valeurs d'efficacité de la première dose contre la maladie et les hospitalisations de 50 % à 85 %. Tous les intervalles prolongés devaient réduire les décès lorsque l'efficacité contre la mort était d'au moins 65 %, mais augmenter les décès lorsque l'efficacité était inférieure à 65 %. Une efficacité contre la mort inférieure à 65 % pourrait encore réduire le nombre de décès si la troisième vague était plus grave que le scénario de base.

L'analyse de sensibilité a montré que l'extension de l'intervalle entre les doses d'ARNm jusqu'à 24 semaines présenterait encore des avantages à court terme pour la santé publique en réduisant les maladies symptomatiques, les hospitalisations et les décès si la protection de la première dose était perdue à un taux de 4 % par semaine. L'avantage d'un intervalle de 24 semaines dans la réduction des décès semble moins incertain lorsque la protection de la première dose est perdue à un taux de 8 % par semaine, bien que les intervalles de 12 et 16 semaines soient toujours prévus pour réduire les maladies symptomatiques, les hospitalisations et les décès.

Modèles disponibles dans les publications ou les prépublications

Une comparaison de plusieurs modèles a inclus cinq études externes de modélisation de vaccins sur des stratégies de dosage de substitution disponibles sous forme de publications ou de prépublications au 14 février 2021^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41}.Ces études portant sur des vaccins à ARNm examinaient différents intervalles de report, des stratégies à dose unique, des stratégies dans lesquelles certaines sous-populations recevaient une dose, tandis que d'autres en recevaient deux; et des stratégies réservant une partie de l'approvisionnement pour deux doses, tandis que le reste était pour une seule dose. Un modèle^{Note de bas de page 37} a directement comparé différents intervalles prolongés entre les doses (jusqu'à 15 semaines) à l'absence de report.

Une modélisation externe a suggéré que des intervalles prolongés entre les doses (entre 9 et 12 semaines) pouvaient réduire l'infection, l'hospitalisation et le décès par rapport à l'absence de reports lorsque l'approvisionnement en vaccins est limité^{Note de bas de page 37}. Les avantages pour la population proviennent du fait qu'une plus grande couverture vaccinale est offerte à un plus grand nombre de personnes, même si le niveau de protection d'une dose n'est pas aussi élevé que celui offert par deux doses.

Les résultats de l'étude dépendaient des données particulières du modèle utilisé. Il convient de noter que l'efficacité réelle d'une dose unique semble avoir une influence : si l'efficacité de la dose unique est élevée, la stratégie de l'allongement de l'intervalle est privilégiée par rapport à celle de l'absence de report; par contre, si l'efficacité de la dose unique est faible, c'est la stratégie de l'absence de report qui est privilégiée. Les études ont considéré que l'efficacité d'une dose unique se situant entre 72 et 80 % était élevée et qu'entre 18 et 55 %, elle était faible^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39}. Les données du modèle sur l'atténuation peuvent également avoir une influence : si les effets du vaccin ont commencé à s'atténuer plusieurs semaines après la première dose, la stratégie de l'allongement de l'intervalle a été privilégiée; par ailleurs, si l'atténuation a commencé peu de temps après la première dose, c'est la stratégie de l'absence de report qui a été privilégiée^{Note de bas de page 37}. La couverture vaccinale et la transmission de fond peuvent également influencer la stratégie vaccinale à privilégier^{Note de bas de page 38}.

Dans l'ensemble, la modélisation interne et externe indique les avantages de l'allongement des intervalles entre les doses pour la réduction de la maladie symptomatique, de l'hospitalisation et du décès lorsque l'approvisionnement en vaccins est limité.

Effet de l'allongement de l'intervalle entre les doses de vaccins contre la COVID-19 sur les variants préoccupants

On ne connaît pas l'effet de l'allongement de l'intervalle entre les doses sur l'émergence ou la circulation des variants préoccupants. Il n'existe actuellement aucune preuve indiquant qu'un allongement d'un tel intervalle augmente ou diminue l'émergence de tels variants, bien que la prévention de la transmission dans la collectivité par la vaccination puisse diminuer le risque d'émergence ou de propagation de ces variants, comme le suggère une publication récente^{Note de bas de page 42}. Les vaccins à ARNm contre la COVID-19 et le vaccin d'AstraZeneca ont donné des résultats préliminaires prometteurs contre le variant B.1.1.7, d'après des études d'efficacité réelle réalisées au R.-U. (Pfizer-BioNTech et AstraZeneca^{Note de bas de page 27}) et en Israël (Pfizer-BioNtech^{Note de bas de page 31}), où cette souche est dominante. Deux doses du vaccin d'AstraZeneca ne se sont pas révélées efficaces contre le variant B.1.351 lors d'un essai clinique à répartition aléatoire mené en Afrique du Sud^{Note de bas de page 43},cependant, un récent communiqué de presse a indiqué que deux doses du vaccin Pfizer-BioNTech étaient efficaces contre le B.1.351. Il sera nécessaire d'effectuer une surveillance continue, y compris le séquençage génétique des échantillons ayant obtenu un résultat positif au test PCR chez les personnes vaccinées précédemment, pour évaluer l'efficacité d'une et de deux doses de vaccins COVID-19 contre les variants préoccupants.

Les fabricants étudient actuellement la pertinence de doses de rappel propres aux variants préoccupants, ainsi que leur élaboration. On pourrait disposer de renseignements supplémentaires concernant les formulations actualisées des vaccins afin d'éclairer les recommandations relatives à la deuxième dose au moment où celle-ci sera indiquée.

Effets sur des populations particulières

Personnes âgées

Les études suivantes ont évalué l'efficacité d'une dose de vaccin chez les personnes âgées :

• Dans une vaste étude de Public Health England, l'efficacité réelle d'une dose des vaccins de Pfizer-BioNTech et d'AstraZeneca contre la maladie symptomatique chez les personnes de 70 ans et plus était de 58 % avec une protection d'environ 80 % contre l'hospitalisation chez les personnes âgées de ≥80 ans^{Note de bas de page 27}. En outre, le vaccin de Pfizer-BioNTech a offert une protection de 85 % contre le décès chez les personnes âgées de ≥80 ans^{Note de bas de page 27}.
• Chez des patients âgés, pour la plupart fragiles, à Bristol, au R.-U., le vaccin Pfizer-BioNTech était efficace à 71% à 79% contre les hospitalisations et le vaccin AstraZeneca à 80 %^{Note de bas de page 23}.
• Des données de surveillance provenant d'établissements de soins de longue durée en Colombie-Britannique^{Note de bas de page 13} et au Québec (INSPQ)^{Note de bas de page 12Note de bas de page 14} ont montré une protection de 80 à 90 % contre le SRAS-CoV-2 PCR positif grâce aux vaccins Pfizer-BioNTech ou Moderna chez les résidents, en notant que les travailleurs de la santé étaient également vaccinés, ce qui pourrait fournir une protection indirecte aux résidents également.
• Une étude du Danemark a montré une faible efficacité réelle contre les résultats confirmés par PCR (symptomatiques et asymptomatiques combinés) en utilisant le vaccin Pfizer-BioNTech dans une analyse pondérée (de 21 % après correction pour jours fixes) à partir du jour 14 après la première dose jusqu'à la deuxième dose au jour 24 environ, une efficacité réelle plus élevée s'élevant à 60 % dans l'analyse non pondérée (voir le tableau 1)^{Note de bas de page 28}.
• Aux É.-U., on a observé une efficacité réelle du vaccin de 63 % contre l'infection par le SRAS-CoV-2, indépendamment des symptômes, avec le vaccin Pfizer-BioNTech a été observée lors de deux éclosions dans des établissements de soins infirmiers spécialisés.^{Note de bas de page 15}
• Au R.-U., une prépublication de date plus récente (l'étude Vivaldi) (devenue disponible après le 26 mars, elle n'est donc pas incluse dans le tableau 1), a évalué l'efficacité du vaccin contre le SRAS-CoV-2 positif selon la méthode PCR chez La grande majorité (85 %) des tests positifs par PCR ont été identifiés à la suite d'un dépistage systématique des résidents; 7,5 % des résidents dont le test était positif étaient symptomatiques au moment du test systématique. La VE a atteint 65 % (IC 95 % : 29 à 83 %) pour Pfizer-BioNTech et 68 % (IC 95 % : 34 à 85 %) pour AstraZeneca, tous deux entre le 35e et le 48e jour après la vaccination^{Note de bas de page 44}.

Lors de l'évaluation de l'efficacité du vaccin dans les maisons de soins de longue durée, il convient de noter que l'on ne sait pas dans quelle mesure la protection indirecte résultant de la vaccination des travailleurs de la santé et des visiteurs (en plus de la protection directe) contribue à ces estimations de la VE.

Des études d'immunogénicité sont également disponibles pour évaluer la réponse en anticorps chez les personnes âgées. Cependant, il est difficile d'interpréter les études d'immunogénicité car le mécanisme par lequel les vaccins protègent contre le COVID-19 n'est pas certain et il n'existe actuellement aucun corrélat de la protection.

• D'après des épreuves effectuées à domicile à l'aide d'immuno-essais à flux latéral, le pourcentage de participants ayant un test positif pour les IgG était plus faible ≥21 jours après une dose du vaccin Pfizer-BioNTech chez les personnes âgées de ≥70 ans, par rapport aux groupes d'âge plus jeunes. La positivité des IgG était également élevée dans tous les groupes d'âge après deux doses de vaccin^{Note de bas de page 45}.
• Une petite étude utilisant une dose du vaccin Pfizer-BioNTech en Colombie-Britannique a également affiché de plus faibles fixations d'anticorps et des titres neutralisants (basés sur un test de neutralisation de substitution du pseudovirus) chez 12 résidents de maisons de soins de longue durée par rapport à 18 travailleurs de la santé^{Note de bas de page 46}.
• Une petite étude menée au Royaume-Uni a montré que 8 des 15 (53 %) sujets âgés de plus de 80 ans ont atteint le titre seuil des anticorps neutralisants trois semaines après une première dose du vaccin Pfizer-BioNTech, contre 8 des 8 sujets âgés de moins de 80 ans. Tous les sujets ont développé une réponse après la deuxième dose administrée trois semaines après la première^{Note de bas de page 54}.
• Une étude menée dans une maison de retraite en Allemagne a évalué l'immunogénicité chez 93 participants âgés de moins de 60 ans (âge moyen de 42 ans) par rapport à 83 participants âgés de plus de 80 ans (âge moyen de 88 ans), 17 à 19 jours après la première dose et 17 jours après la seconde dose du vaccin Pfizer-BioNTech. Dans le groupe le plus âgé, 65,9 % des participants et 10,6 % des participants avaient des anticorps IgG spécifiques du pic en dessous de la valeur seuil après la première et la deuxième dose respectivement, contre 4,4 % et 0 % dans le groupe le plus jeune. Les deux groupes d'âge ont montré un faible pourcentage de personnes développant des anticorps neutralisants après la première dose (16,1% dans le groupe plus jeune et 1,2% dans le groupe plus âgé). Après la deuxième dose, 97,8 % du groupe le plus jeune présentait des anticorps neutralisants, contre 68,7 % du groupe le plus âgé ^{Note de bas de page 47}.
• Une enquête auprès de donneurs de sang en Angleterre a révélé que 75,8 % (IC à 95 % : 71,2 à 79,9 %) de donneurs de sang âgés de 70 à 84 ans avaient développé des anticorps contre le SRAS-CoV-2 (et seulement 5,6 % d'entre eux ont accusé un résultat positif à l'épreuve par suite de la maladie, d'après la présence d'anticorps contre la nucléoprotéine)^{Note de bas de page 48}.
• Une étude menée au Royaume-Uni auprès d'adultes âgés de 70 à 90 ans a évalué l'immunogénicité à l'aide de cinq tests différents (deux évaluant la nucléoprotéine pour déterminer une infection antérieure par le SRAS-CoV-2 et trois évaluant la protéine de pointe, pour indiquer la réponse au vaccin chez les personnes dont la nucléoprotéine est négative) trois semaines après la première et la deuxième dose du vaccin Pfizer-BioNTech. Parmi les 92 personnes sans preuve d'infection antérieure (nucléoprotéine négative), 77 %, 77 % et 95 % étaient séropositives 3 semaines après une dose, selon le dosage de la protéine spike utilisé. Les taux d'anticorps étaient plus faibles chez les personnes âgées de ≥80 ans, par rapport au groupe d'âge plus jeune. Les 86 personnes ayant reçu deux doses de vaccin étaient toutes séropositives contre la protéine de pointe dans les trois tests, avec des titres plus élevés^{Note de bas de page 49}.

Problèmes médicaux sous-jacents

L'efficacité du vaccin après une série complète de vaccins COVID-19 chez les patients immunodéprimés n'est pas connue, car ces patients ont été exclus des essais cliniques. On ne dispose pas actuellement d'études contenant des données claires sur l'efficacité réelle concernant les problèmes médicaux sous-jacents. Trois études d'immunogénicité sont disponibles, en notant les limites de l'interprétation des études d'immunogénicité en raison des inconnues sur le mécanisme immunitaire de protection contre le COVID-19 et de l'absence de corrélat de protection disponible.

• Selon une étude visant 436 transplantés d'organes solides, seuls 17 % d'entre eux (IC à 95 % : 14 à 21 %) ont développé une réponse anticorps après une dose du vaccin de Pfizer ou de Moderna. Une étude auprès de patients cancéreux (dont l'âge moyen était de 73 ans) a révélé une faible réponse anticorps une médiane de 20 jours après une dose du vaccin de Pfizer-BioNTech ou Moderna. Les participants étaient plus susceptibles de présenter un taux d'anticorps détectable avec le vaccin Moderna qu'avec le vaccin Pfizer-BioNTech, s'ils ne recevaient pas d'immunosuppression d'entretien à base d'anti-métabolites ou s'ils étaient plus jeunes. L'étude n'a pas évalué la réponse après une deuxième dose^{Note de bas de page 50}.
• Une étude portant sur 151 patients atteints de cancer (dont l'âge moyen était de 73 ans) comparés à 54 témoins plus jeunes et en bonne santé (40,5 ans; la plupart d'entre eux étaient des travailleurs de la santé) a révélé une faible réponse en anticorps 3 et 5 semaines après une dose du vaccin Pfizer-BioNTech chez les personnes atteintes de tumeurs solides (qui a ensuite augmenté de façon significative après une dose de rappel à 21 jours) et une réponse en anticorps encore plus faible chez les personnes atteintes d'hémopathies malignes. Les réponses des cellules T étaient meilleures que celles des anticorps chez les patients atteints des deux types de cancer. Cette étude a également évalué les résultats des prélèvements de nez et de gorge testés pour le SRAS-CoV-2 par PCR chez certains patients (en notant que la conformité à cette partie de l'étude était limitée). Jusqu'au jour 21 post-vaccination, six patients étaient positifs, dont deux sont décédés, tandis qu'aucun nouveau résultat positif n'a été noté après le jour 21 post-vaccination^{Note de bas de page 51}
• Une étude portant sur 241 transplantés rénaux en France a révélé que 10,8 % d'entre eux présentaient une réponse anticorps 28 jours après leur première dose de vaccin Moderna. Les patients qui ont présenté une séroconversion avaient un délai plus long après leur transplantation, recevaient moins de traitement immunosuppresseur et avaient une meilleure fonction rénale^{Note de bas de page 52}.

Il convient de noter qu'un certain nombre de populations connues pour présenter un risque plus élevé d'effets graves du COVID-19 n'ont pas été étudiées du point de vue de l'immunogénicité ou de l'efficacité.

Éthique, équité, faisabilité et acceptabilité de l'allongement de l'intervalle jusqu'à la deuxième dose des vaccins contre la COVID-19 autorisés en tant que séries de deux doses

Le CCNI applique le cadre Éthique, équité, faisabilité et acceptabilité (EEFA) pour prendre en compte de façon systématique les facteurs essentiels à la prise de décision globale concernant les programmes d'immunisation et à la mise en œuvre réussie de ses recommandations^{Note de bas de page 53}. Ce cadre lui permet d'examiner et d'équilibrer les données probantes disponibles et de résumer de manière transparente la justification qui sous-tend les recommandations appropriées et opportunes visant les programmes de vaccination contre la COVID-19. Sont résumés ci-dessous les principaux aspects à prendre en considération en matière d'éthique, d'équité, de faisabilité et d'acceptabilité de la recommandation relative à l'allongement de l'intervalle jusqu'à la deuxième dose.

• Éthique : Compte tenu de l'évolution des preuves pour ce qui est du niveau de protection offert par une dose des vaccins contre la COVID-19 autorisés, l'équilibre risques/avantages favorise l'allongement de l'intervalle, en particulier dans le contexte d'un fardeau élevé de la maladie. Cette option permettrait d'atteindre plus rapidement l'objectif du Canada en matière d'immunisation et de réponse à la pandémie, permettant au plus grand nombre de Canadiens d'être immunisés contre le COVID-19 le plus rapidement possible, et réduire au minimum les maladies graves et le nombre total de décès tout en minimisant les perturbations sociétales résultant de la pandémie de COVID-19. Dans les cas où le consentement éclairé comprenait des hypothèses sur le moment d'administration de la deuxième dose, les autorités peuvent envisager d'administrer cette dose à un intervalle plus court pour les personnes qui ont consenti à la série de vaccins avant la recommandation d'allongement de l'intervalle.
• Équité : L'allongement de l'intervalle entre les doses permet la vaccination plus tôt d'un beaucoup plus grand nombre de personnes admissibles, ce qui améliore considérablement l'équité par rapport au fait de laisser de grands groupes de personnes non vaccinées jusqu'à l'été. Cependant, certaines personnes qui auraient reçu deux doses sans report de la deuxième dose peuvent être infectées et devenir symptomatiques dans le nouvel intervalle; or, ces personnes sont moins susceptibles de présenter une maladie grave que si elles n'avaient pas été vaccines^{Note de bas de page 20Note de bas de page 27}.
• Faisabilité : Le même nombre de doses doit être administré si les vaccins sont proposés selon un intervalle prolongé entre les doses ou selon un intervalle plus court; par conséquent, l'allongement de l'intervalle ne nécessitera pas une plus grande capacité d'administration des vaccins. Il faudra veiller à ce que les personnes reviennent pour leur deuxième dose lorsque celle-ci leur sera proposée, ce qui peut s'avérer plus difficile sur le plan logistique si l'intervalle est plus long. On veillera en outre à leur offrir la deuxième dose le plus tôt possible, une fois que l'administration à la cohorte de première dose s'approchera de la fin. L'approvisionnement prévu en vaccins devrait permettre un intervalle de moins de quatre mois entre les doses.
• Acceptabilité : Afin de réduire au minimum toute répercussion négative sur la confiance du public en raison de l'utilisation non indiquée sur l'étiquette des vaccins contre la COVID-19 et du changement par rapport à la recommandation précédente, il faudra assurer une communication transparente et claire avec le public et les personnes concernées relativement à la justification de cette recommandation. Une telle communication devrait comprendre les éléments suivants :
  • Un avantage personnel pour la plupart des personnes qui recevront une vaccination plus précoce qui leur assurera une bonne protection contre la COVID-19 et une très bonne protection contre ses complications;
  • Une réponse immunitaire plus robuste et plus durable à prévoir avec une deuxième dose administrée à un intervalle plus long;
  • La possibilité de fournir plus rapidement une protection indirecte et collective.

Recommandation

À la suite d'un examen exhaustif des données probantes disponibles, résumées ci-dessus, et d'une évaluation systématique des principes de son cadre EEFA -- éthique, équité, faisabilité et acceptabilité -, le CCNI formule la recommandation suivante en vue de la prise de décisions à l'échelle des programmes de santé publique pour une utilisation efficace et équitable des vaccins contre la COVID-19 dont l'utilisation est autorisée au Canada.

Le CCNI entend continuer à suivre de près les avancées scientifiques liées à la COVID-19 et aux vaccins contre cette maladie, tout comme la constante pharmacovigilance des vaccins, et mettre à jour ses recommandations au fil des changements.

À noter :

• Une forte recommandation s'applique à la plupart des populations ou individus et devrait être suivie, à moins d'une justification claire et impérative en faveur d'une autre approche.
• Une recommandation discrétionnaire pourrait s'appliquer pour certaines populations ou individus dans certaines circonstances. Une autre approche pourrait s'avérer raisonnable.

Voir le Tableau 2 pour une explication plus détaillée de la force des recommandations du CCNI.

À la lumière des données probantes émergentes concernant la protection offerte par la première dose d'une série de deux doses de vaccins contre la COVID-19 actuellement autorisés au Canada, le CCNI recommande que -- dans le contexte d'un approvisionnement limité en vaccins et d'une pandémie persistante --, les autorités compétentes devraient maximiser le nombre de personnes susceptibles de profiter d'une première dose en allongeant l'intervalle entre les deux doses jusqu'à quatre mois. Une deuxième dose devrait être offerte dès que possible une fois que toutes les populations admissibles auront eu accès à une première dose, la priorité étant accordée aux personnes les plus à risque de maladie grave et de décès dus à la maladie COVID-19. Les personnes vaccinées (avec une ou deux doses) devraient continuer à suivre les mesures de santé publique recommandées à l'heure actuelle. Le CCNI continuera à surveiller les données probantes sur l'efficacité réelle d'un intervalle allongé entre les deux doses et ajustera ses recommandations selon les besoins. (Forte recommandation du CCNI)

Les autorités compétentes pourraient choisir d'écourter le délai entre la première et la deuxième dose d'une série de deux doses d'un vaccin contre la COVID-19 pour des populations particulières en fonction de l'épidémie locale, de l'approvisionnement en vaccins et des mécanismes de livraison de vaccins.

Sommaire des données probantes et justification :

• La morbidité et la mortalité dues à la COVID-19 persistent toujours et l'approvisionnement en vaccins est limité. L'allongement de l'intervalle jusqu'à la deuxième dose permet de vacciner le plus grand nombre de personnes le plus rapidement possible, ce qui assure un plus grand nombre de personnes une protection plus directe et la possibilité d'une protection indirecte et collective.
• Un intervalle allongé allant jusqu'à quatre mois permet de proposer au plus grand nombre possible de populations éligibles la vaccination avec une dose avant de procéder à l'offre des secondes doses. Cependant, dès que tous les groupes éligibles se sont vus offrir leur première dose de vaccin, les secondes doses doivent être proposées. L'intervalle entre la première et la deuxième dose ne doit pas être prolongé plus longtemps que nécessaire pour offrir les premières doses de vaccin à tous les individus éligibles.
• Cette recommandation s'applique à tous les vaccins contre la COVID-19 prévus en deux doses dont l'utilisation est actuellement autorisée et disponible au Canada.
• Si les adolescents et/ou les enfants de moins de 16 ans deviennent éligibles pour la vaccination dans un avenir proche, le CCNI évaluera comment ces groupes d'âge sont prioritaires par rapport à ceux qui ont besoin de leur deuxième dose.
• Les données actuelles résumées dans le présent document indiquent une très bonne efficacité potentielle contre la COVID-19 symptomatique avec une dose d'un vaccin contre la COVID-19 : efficacité potentielle de 92 % pour les vaccins à ARNm^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}; efficacité potentielle de 76 % pour le vaccin d'AstraZeneca^{Note de bas de page 5} bonne efficacité réelle selon des études d'observation (généralement entre 60 et 80 %, avec quelques estimations inférieures et supérieures) contre la maladie symptomatique et/ou l'infection asymptomatique; ainsi qu'une très bonne efficacité réelle contre l'hospitalisation (environ 80 %) et le décès (85 % selon une étude en provenance du R.-U.^{Note de bas de page 26}. Alors que deux doses de vaccins à ARNm ont révélé un excellent niveau d'efficacité (potentielle et réelle), une dose de ce type de vaccin semble offrir un rendement semblable à une ou deux doses du vaccin d'AstraZeneca^{Note de bas de page 5}et à une dose unique du vaccin de Janssen^{Note de bas de page 55}.
• L'efficacité réelle a été démontrée jusqu'à deux mois après la première dose des vaccins à ARNm, et la publication de l'essai clinique d'AstraZeneca a modélisé l'efficacité potentielle à une dose jusqu'à 90 jours après la vaccination^{Note de bas de page 5}.
• Des avis d'experts éclairés fondés sur les principes de l'immunologie indiquent qu'un intervalle plus long entre les doses d'amorçage et de rappel d'une série de vaccins entraîne une réponse meilleure et plus durable^{Note de bas de page 34}. L'essai clinique du vaccin d'AstraZeneca contre la COVID-19 a démontré une efficacité potentielle optimale lorsque l'intervalle entre la première et la deuxième dose était supérieur ou égal à 12 semaines^{Note de bas de page 5}.
• Dans les cas où le consentement éclairé comprenait des hypothèses sur le moment d'administration de la deuxième dose, les autorités peuvent envisager d'administrer cette deuxième dose à des intervalles plus courts pour les personnes qui ont consenti à la série de vaccins avant la mise en œuvre de cette recommandation.
• Étant donné que la maladie se transmet toujours et que la vaccination ne garantit pas une protection individuelle complète pour les personnes ayant reçu une dose et dans une moindre mesure pour celles ayant reçu deux doses, il est important à ce moment-ci de continuer à respecter les mesures de santé publique en vigueur (port du masque, distanciation physique et interactions sociales limitées, selon les directives de la santé publique).
• L'efficacité réelle de la première dose sera surveillée de près, et la décision concernant la deuxième dose sera évaluée de façon continue à la lumière des données de surveillance et d'efficacité réelle et de plans d'études postérieurs à la mise en œuvre. En outre, l'efficacité réelle contre les variants préoccupants sera également suivie de près. Si cela est indiqué sur la base de ces données, les recommandations seront révisées pour proposer une deuxième dose plus tôt à certaines cohortes ou groupes de population.

Comme l'explique de façon plus détaillée l'exposé ci-dessus, le CCNI a élaboré ses recommandations en utilisant de multiples sources de données probantes à l'appui d'un allongement de l'intervalle jusqu'à quatre mois, au besoin, afin d'offrir rapidement la vaccination à toutes les populations admissibles. Bien que les études n'aient pas encore accumulé de données jusqu'à quatre mois après la première dose, le vaccin d'AstraZeneca a modélisé une efficacité potentielle à une dose de 76 % jusqu'à 90 jours après la vaccination, et les données d'efficacité réelle d'une dose de vaccin à ARNm s'étendent jusqu'à deux mois. Les principes de la vaccinologie favorisent une meilleure réponse immunitaire grâce à des intervalles plus longs entre les doses d'amorçage et de rappel. La modélisation démontre que des intervalles plus longs auraient des avantages substantiels à l'échelle de la population. Avec les approvisionnements prévus en vaccins à ARNm uniquement, l'allongement de l'intervalle jusqu'à la deuxième dose permettrait de vacciner plus de 90 % des adultes âgés (50 ans et plus) et 75 % des adultes plus jeunes (16 à 49 ans) d'ici la mi-juin 2021, et la deuxième dose suivra. Par rapport à des intervalles plus courts, l'allongement de l'intervalle entre les doses permet d'assurer plus rapidement une protection directe à une part substantielle de la population, ainsi que la possibilité d'une protection indirecte et collective plus rapide. La seconde dose devrait être offerte le plus tôt possible une fois que les populations admissibles auront eu accès à une première dose. Les personnes vaccinées (avec une ou deux doses) devraient continuer à suivre les recommandations de la santé publique relativement aux mesures de prévention de la COVID-19. La surveillance des études sur l'efficacité réelle se poursuit, et les recommandations seront ajustées selon les besoins, notamment en proposant des vaccinations précoces à certaines cohortes ou groupes de population si nécessaire.

Tableaux

Tableau 1 : Résumé des données sur les efficacités potentielle et réelle de la première dose des vaccins contre la COVID-19

D'autres études qui évaluaient un vaccin à une dose contre la COVID-19 ont été examinées, mais n'ont pas été incluses dans la présente analyse parce qu'elles ne présentaient pas une estimation définitive de l'efficacité réelle^{Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 58Note de bas de page 59Note de bas de page 60}.

Tableau 2 : Force des recommandations du CCNI

Liste des abréviations

Abréviation

Terme

ARNm

Acide ribonucléique messager

ASPC

Agence de la santé publique du Canada

C.-B.

Colombie-Britannique

CCNI

Comité consultatif national de l'immunisation

EEFA

Éthique, équité, faisabilité et acceptabilité

ESLD

Établissement de soins de longue durée

IC

Intervalle de confiance

PCR

Réaction de polymérisation en chaîne

R.-U.

Royaume-Uni

TS

Travailleur de la santé

VE

Efficacité vaccinale réelle

Remerciements

La présente déclaration a été préparée par B. Warshawsky, M. Salvadori, O Baclic, A Nam, MW Yeung, R Ximenes, K Farrah, YE Chung, S Deeks et C Quach pour le CCNI.

Le CCNI remercie vivement les personnes suivantes de leur contribution : Dr N Andrews, Dr G. De Serres, V Ferrante, Dr A Iorio, Dre S Ismail, Dre L Linkins, Dre J Little, Dr T Piggott, K Ramortar, Dre D. Skowronski, W Wong, K Young et le secrétariat du CCNI.

CCNI

Membres : C. Quach (présidente), S. Deeks (vice-présidente), J. Bettinger, P. De Wals, E. Dubé, V. Dubey, R. Harrison, K. Hildebrand, K. Klein, J. Papenburg, C. Rotstein, B. Sander, S. Smith et S. Wilson.

Représentants de liaison : L. M. Bucci (Association canadienne de santé publique), E. Castillo (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), A. Cohn (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis), L. Dupuis (Association des infirmières et infirmiers du Canada), J. Emili (Collège des médecins de famille du Canada), D. Fell (Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en matière de vaccination), M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), M. Naus (Comité canadien sur l'immunisation) et A. Pham-Huy (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada).

Représentants d'office : D. Danoff (Direction des produits de santé commercialisés, Santé Canada [SC], E. Henry (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIMRI], ASPC), M. Lacroix (Groupe consultatif en matière d'éthique en santé publique, ASPC), J. Pennock (CIMRI, ASPC), R. Pless (Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques, SC), G. Poliquin (Laboratoire national de microbiologie, ASPC), V Beswick-Escanlar (Défense nationale et Forces armées canadiennes) et T. Wong (Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, Services autochtones Canada).

Groupe de travail du CCNI sur les vaccins contre les maladies infectieuses à haut risque

Membres : C. Quach (présidente), S. Deeks (vice-présidente), Y.-G. Bui, K. Dooling, R. Harrison, K. Hildebrand, M. Murti, J. Papenburg, R. Pless, N. Stall, S. Vaughan, M. Miller et S. Ramanathan.

Participants de l'ASPC : N. Abraham, O. Baclic, Y. E. Chung, L. Coward, P. Doyon-Plourde, K. Farrah, V. Ferrante, N. Forbes, S. J. Ismail, C. Jensen, A. Killikelly, R. Krishnan, A. Nam, M. Patel, M. Salvadori, A. Sinilaite, R. Stirling, E. Tice, M. Tunis, E. Wong, M. W. Yeung, K. Young, J. Zafack et B. Warshawsky.