À l’usage de la Commission de la fonction publique (CFP) du Canada pour les fonctionnaires à qui s’applique la disposition rétroactive. Toute autre organisation peut utiliser le présent formulaire à condition de supprimer l’adresse de la CFP donnée à la deuxième page.

Demande d’inscription pour le droit de priorité à titre d’époux ou de conjoint de fait

Le présent formulaire sert à recueillir les renseignements nécessaires pour inscrire les candidats qui satisfont aux exigences énoncées aux paragraphes 8.1(2) ou 8.1(3) du Règlement sur l’emploi dans la fonction publique, et qui sont donc admissibles, à titre d’époux ou de conjoint de fait, à un droit de priorité de nomination à tout poste de la fonction publique, dans le cadre d’un processus de nomination externe annoncé pour lequel, selon la Commission, ils possèdent les qualifications essentielles.

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE SUR LE DEMANDEUR DE STATUT DE BÉNÉFICIAIRE DE PRIORITÉ
NOM DE FAMILLE, prénom :
Adresse domiciliaire :
Adresse au bureau :
Numéro de téléphone au domicile : 
Numéro de téléphone au bureau :
Courriel :
Numéro de télécopieur :

2. RÉSUMÉ DES DOCUMENTS EXIGÉS : - Prière de joindre les documents suivants :
- Une copie de la lettre de l’administrateur du régime prévu par la disposition législative fédérale ou provinciale qui s’applique, indiquant la date du décès et attestant qu’à titre d’époux ou de conjoint de fait survivant, il est admissible à une indemnité en raison du décès de la personne employée attribuable à l’exercice de ses fonctions.
- Une copie du curriculum vitæ du demandeur.
- Une copie du formulaire de consentement dûment rempli.

3. ATTESTATIONS/SIGNATURES : par la personne qui fait la demande
La personne soussignée atteste que les renseignements fournis dans les présentes et en annexe sont exacts et complets et que :
-	Elle n’est pas employée dans la fonction publique pour une période indéterminée au moment de faire cette demande.
-	Elle est admissible à une indemnité à titre d’époux ou de conjoint de fait survivant de la personne employée dont le décès est attribuable à l’exercice de ses fonctions.

SIGNATURE
Demandeur
Nom :
Signature :
Date :

4. PERSONNE-RESSOURCE POUR RÉPONDRE AUX QUESTIONS SUR LA PRÉSENTE DEMANDE
Pour discuter de tout aspect de la présente demande, veuillez communiquer avec le service d'administration des priorités à la CFP, par téléphone, au 613-995-3608, ou par télécopieur, au 613-992-0407.  Pour obtenir plus d'information sur les droits de priorité des époux ou conjoints de fait survivants, ou sur l’administration de ce droit en général, veuillez consulter la page de l’administration des priorités sur le site Internet de la CFP à http://www.psc-cfp.gc.ca/prad-adpr/index-fra.htm

ENVOYER LA PRÉSENTE DEMANDE PAR LA POSTE À
Directeur général
Direction des services de dotation et d’évaluation
Direction des services à la clientèle nationale
Commission de la fonction publique
Bureau A2113
L’Esplanade Laurier, tour Ouest
300, avenue Laurier Ouest
Ottawa (Ontario) K1A 0M7