PROTÉGÉ B (une fois rempli)

FORMULAIRE D’AFFIRMATION D’AFFILIATION AUTOCHTONE 

Numéro du processus de nomination : _______________________ Groupe : __________ Niveau : ______

Titre du poste : __________________________________________________________________________

Ces renseignements sont recueillis par (insérer le nom du ministère ou de l’organisme) pour confirmer l’admissibilité de la personne proposée aux fins de nomination et pour préserver l’intégrité des pouvoirs de nomination délégués par la Commission de la fonction publique (CFP) à la (insérer le nom du ministère ou de l’organisme).

L’Individu qui revendique le statut d’Autochtone doit remplir et signer le Formulaire d’affirmation d’affiliation autochtone (FAAA) avant qu’une nomination ne soit effectuée s’il ou elle a fait une auto-déclaration comme Autochtone dans le cadre du processus de nomination qui:

o	a une zone de sélection restreinte aux peuples autochtones ou aux membres des groupes désignés au titre de l’équité en matière d’emploi incluant les Autochtones; ou
o	applique comme critère de mérite le besoin organisationnel d’accroître la représentation des Autochtones ou d’accroître la représentation des membres des groupes désignés, incluant les Autochtones; ou
o	est basé sur une sélection à partir d’un répertoire de candidats autochtones ou au moyen de programmes d’emploi pour les étudiants approuvés par le Secrétariat du Conseil du Trésor (http://www.tbs-sct.gc.ca/pubs_pol/hrpubs/tb_856/sep-fra.asp) dont le but est d’accroître la représentation des Autochtones ou des groupes désignés, incluant les Autochtones. 
Une nomination ne peut prendre effet que si la personne proposée aux fins de nomination a rempli et signé le FAAA. Le fait de fournir des renseignements faux ou trompeurs liés à l’affiliation autochtone peut entraîner le rejet de la candidature ou la prise de mesures correctives, y compris la révocation de la nomination, à la suite d’une enquête menée par la CFP ou son représentant.

Dans le cas d’une enquête menée conformément aux articles 15, 66, 67 ou 69 de la Loi sur l’emploi dans la fonction publique, la personne nommée ou proposée aux fins de nomination devra appuyer les renseignements fournis dans le FAAA.

Affirmation

Un Autochtone est une personne faisant partie du groupe des Indiens de l’Amérique du Nord ou d’une Première nation, ou qui est Métis ou Inuit. Les termes « Indien de l’Amérique du Nord » et « Premières nations » désignent les Indiens inscrits, les Indiens non inscrits et les Indiens couverts par traités. 

Je déclare être autochtone et je comprends que le fait de fournir des renseignements faux ou trompeurs peut entraîner le rejet de ma candidature ou la révocation de ma nomination, à la suite d’une enquête menée par la CFP ou son représentant.

Nom du candidat	Signature		Date (AAAA‑MM‑JJ) 
	(en caractères d’imprimerie)

_______________________________________________________________________________________  
Énoncé de confidentialité	
					
Les renseignements personnels fournis dans le présent document sont recueillis en vertu de la Loi sur l’emploi dans la fonction publique et seront protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis seront conservés dans le dossier de dotation du ministère ou de l’organisme d’embauche selon le fichier de renseignements personnels ordinaire POE 902 du Secrétariat du Conseil du Trésor, exposé en détail sur le site Web www.infosource.gc.ca. En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit d’accéder à vos renseignements personnels détenus par une institution fédérale et de demander à ce qu’ils soient corrigés, si vous estimez qu’ils sont erronés ou incomplets.
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