Formulaire de mise en candidature 

Candidat pour le Prix du multiculturalisme Emerson Douyon

Information du ou de la candidat(e)	
Nom de famille:		Prénom:		
Adresse au travail:		Province:		
Ville:		Code postal:		
Poste - Division:		Téléphone:		
Courriel:		Cellulaire:		

Statut:	Employé(e) du SCC:		En établissement : 		Membre du public		
	Bénévole :		Dans la collectivité :		Autre (spécifier):		

Information du parrain/marraine	
Nom de famille:		Prénom:		
Adresse au travail:		Province:		
Ville:		Code postal:		
Poste - Division:		Téléphone		
Courriel:		Cellulaire:		

Statut:	Superviseur ou Gestionnaire de l’employé :		Collègue :		Membre du public 		
	Superviseur du bénévole :		Ami(e) :		Autre (spécifier):		

Justification
Pages supplémentaires jointes:	Oui :		Non :		
1.	Le ou la candidat(e) fait la promotion des initiatives qui appuient les objectifs du SCC en matière de multiculturalisme.

	
2.	Le ou la candidat(e) témoigne d’un soutien manifeste à la réinsertion des délinquants ethnoculturels.

	
3.	Le ou la candidat (e) facilite des initiatives tel que du mentorat, bénévolat, leadership et éducation civique, auprès des délinquants ethnoculturels.

	

4.	Le ou la candidat (e) fait la promotion de la compréhension interculturelle et des valeurs canadiennes (démocratie, liberté, droits de la personne et primauté du droit) au sein du SCC, par le biais d’initiatives institutionnelles ou communautaires dans le but de résoudre les problèmes d’exclusion sociale culturelle et de radicalisation.

	
5.	Le dossier de candidature démontre que le candidat a eu un impact positif sur son milieu de travail et/ou sur sa collectivité.

	

Approbation
Signature du parrain/marraine :	Nom en lettres détachées :

	Signature :
	Date :	
Signature du gestionnaire du candidat :	Nom en lettres détachées :

	Signature :
	Date :	
Signature du directeur du candidat :	Nom en lettres détachées :

	Signature :
	Date :	
Commissaire adjoint/Sous-commissaire régional (ou représentant): 	Nom en lettres détachées :

	Signature :
	Date :