RAPPORT DE CONSOMMATION ANNUELLE DE SOLVANT
POUR LES SOLVANTS DE DÉGRAISSAGE 
[Voir Paragraphe 7(a) et Annexe 6 du Règlement sur les Solvants de Dégraissage] 

NOTE:  ce formulaire doit être utilisé pour effectuer le rapport de consommation annuelle de solvant. 

Année visée par le rapport: _______

 Étape 1: Renseignements concernant de l’utilisateur

Utilisateur:	
nom de l’utilisateur, de la compagnie ou de la corporation:
	
adresse municipale de l’établissement principal:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:
	Code Postal:	
adresse postale de l’établissement principal:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
numéro de téléphone:  (le cas échéant – inclure le code régional)
 (      )	numéro de télécopieur:  (le cas échéant – inclure le code régional)
 (      )	
adresse de courrier électronique:  (le cas échéant)
	
Personne autorisée à présenter la demande au nom de l’utilisateur:  (si applicable)	
nom:
	
titre:
	
nom de la compagnie:
	
adresse municipale de l’établissement principal:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’établissement principal:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
numéro de téléphone:  (le cas échéant – inclure le code régional)
 (      )	numéro de télécopieur:  (le cas échéant – inclure le code régional)
 (      )	
adresse de courrier électronique:  (le cas échéant)

 Étape 2: Demande de confidentialité

NOTE: indiquer si une demande de confidentialité est présentée en vertu de l’article 313 de la loi canadienne sur la protection de l’environnement (lcpe) (1999), ainsi que les motifs de la demande.   

Demandez-vous la confidentialité en vertu de l’article 313 de la lcpe 1999?

  Non
  Oui   

Motifs:
 Étape 3: Renseignements concernant les installations de               
     l’utilisateur

NOTE:  utilisez une copie supplémentaire de cette page s’il y a plus de cinq (5) installations. 

Installations: 	

nombre d’installations inclues dans ce rapport:       __________
	
adresse municipale de l’installation 1:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 1:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 2:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 2:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 3:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 3:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 4:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 4:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 5:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 5:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	

 Étape 4: Renseignements concernant le solvant et le procédé                     
    de dégraissage

NOTES:   les renseignements ci-dessous doivent être fournis pour chaque solvant et procédé de dégraisage donnés. 
indiquez les quantités en kilogrammes.
utilisez une copie supplémentaire de cette page si nécessaire.

Solvant et procédé de dégraissage:	

nom du solvant:  (en choisir un seulement)                                                   TCE                                                          PERC  

nom du procédé de dégraissage:  (en choisir un seulement)    DÉGRAISSEUR  À VAPEUR                  DÉGRAISSEUR À FROID   

consommation annuelle moyenne:  (paragraphe 4(1)(e))                                                                    _______________Kg

unités de consommation attribuées:  (paragraphe 4(5))                                                                     _______________Kg

quantité dans le stock d’ouverture:                                                                                                  _______________Kg

quantité fournie par les vendeurs:                                                                                                     _______________Kg
              (de l’étape 5)

quantité obtenue par d’autres:                                                                                                                                    _______________Kg
              (de l’étape 6)    

quantité transférée d’autres utilisations de l’installation:                                                          _______________Kg
              (de l’étape 7)

quantité transférée d’autres utilisations hors de l’installation:                                               _______________Kg
              (de l’étape 8)

quantité régénérée ou recyclée à l’installation:                                                                           _______________Kg

quantité transférée à l’installation pour d’autres utilisations:                                                 _______________Kg
              (de l’étape 9)

quantité transférée hors de l’installation pour d’autres utilisations:                                        _______________Kg
              (de l’étape 10)

quantité vendue à d’autres:                                                                                                                _______________Kg
              (de l’étape 11)

quantité cédée à d’autres:                                                                                                                  _______________Kg
              (de l’étape 12)

quantité dans le stock  de fermeture:                                                                                               _______________Kg

 Étape 5: Quantité de solvant fournie par les vendeurs (SI applicable)

date

nom du vendeur	

adresse municipale	

quantité
(Kg)	

				

				

				

				

				

				

				

				

total

 Étape 6: Quantité de solvant obtenue par d’autres (si applicable)

date

nom du fournisseur	

adresse municipale	

quantité
(Kg)	

				

				

				

				

				

				

				

				

total

 Étape 7: Quantité de solvant transférée d’autres utilisations de l’installation (si applicable)

date

autres utilisations de l’installation	

quantité
(Kg)	

			

			

			

			

			

			

			

total

 Étape 8: Quantité de solvant transférée d’autres utilisations hors de l’installation (si applicable)

date

autres utilisations hors de l’installation	
quantité
(Kg)	

			

			

			

			

			

			

			

total

 Étape 9: Quantité de solvant transférée à l’installation pour d’autres utilisations (si applicable)

date

autres utilisations de l’installation	
quantité
(Kg)	

			

			

			

			

			

			

			

total

 Étape 10: Quantité de solvant transférée hors de l’installation pour d’autres utilisations (si applicable)

date

autres utilisations hors de l’installation	
quantité
(Kg)	

			

			

			

			

			

			

			

total

 Étape 11: Quantité de solvant vendue à d’autres (si applicable)

date

nom de l’acheteur	

adresse municipale	

quantité
(Kg)	

				

				

				

				

				

				

				

total

 Étape 12: Quantité de solvant cédée à d’autres (si applicable)

date

nom du cessionnaire	

adresse municipale	

quantité
(Kg)	

				

				

				

				

				

				

				

total

 Étape 13: Signature

Je soussigné, ___________________________, (nom de l’utilisateur ou de la personne autorisée à présenter le rapport au nom de l’utilisateur, en lettres moulées) déclare que les renseignements fournis dans ce rapport de consommation annuelle de solvant sont exacts. 

Date: ____________________

Endroit: ___________________

Nombre total de pages dans ce rapport: _______

_______________________________________________
Signature de l’utilisateur, ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom de l’utilisateur. 

Ce rapport de consommation annuelle de solvant pour les solvants de dégraissage
doit être soumis au plus tard 30 jours après la fin de l’année
visée par l’attribution des unités de consommation 

Soumettre par courrier 
le rapport de consommation annuelle de solvant pour les solvants de dégraissage
dûment complété et signé
à:

Coordonnateur pour les Solvants de Dégraissage
Division des produits, Direction de secteur des produits chimiques 
Environnement Canada
351 Blvd. St. Joseph 
Gatineau, Québec
K1A 0H3

Pour de plus amples renseignements, téléphonez au : 1-888-391-3426
ou  par courriel : products.produits@ec.gc.ca