RAPPORT DE VENTES ANNUELLES DE SOLVANT
POUR LES SOLVANTS DE DÉGRAISSAGE
[Voir Paragraphe 8(a) et Annexe 7 de Règlement sur les Solvants de Dégraissage]

NOTE:  ce formulaire doit être utilisé pour effectuer le rapport de ventes annuelles de solvant.

Année visée par le rapport: __________

 Étape 1 : Renseignements concernant le vendeur

Vendeur:	
nom du vendeur, de la compagnie ou de la corporation:
	
adresse municipale de l’établissement principal:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:
	Code Postal:
	
adresse postale de l’établissement principal:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:
	Code Postal:
	
numéro de téléphone:  (le cas échéant – inclure le code régional)
(      )	numéro de télécopieur:  (le cas échéant – inclure le code régional)
(      )	
adresse de courrier électronique:  (le cas échéant)
	
Personne autorisée à présenter la demande au nom du vendeur:  (si applicable)	
nom:
	
titre:
	
nom de la compagnie:
	
adresse municipale de l’établissement principal:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:
	Code Postal:
	
adresse postale de l’établissement principal:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:
	Code Postal:
	
numéro de téléphone:  (le cas échéant – inclure le code régional)
(      )	numéro de télécopieur:  (le cas échéant – inclure le code régional)
(      )	
adresse de courrier électronique:  (le cas échéant)

 Étape 2: Demande de confidentialité

NOTE:  indiquer si une demande de confidentialité est présentée en vertu de l’article 313 de la loi canadienne sur la protection de l’environnement (lcpe) (1999), ainsi que les motifs de la demande.   

Demandez-vous la confidentialité en vertu de l’article 313 de la lcpe 1999?

  Non
  Oui

Motifs:

 Étape 3: Renseignements concernant les installations du vendeur

NOTE:  utilisez une copie supplémentaire de cette page s’il y a plus de cinq (5) installations. 

Installations: 	

nombre d’installations inclues dans ce rapport:       __________
	
adresse municipale de l’installation 1:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 1:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 2:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 2:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 3:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 3:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 4:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 4:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse municipale de l’installation 5:	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	
adresse postale de l’installation 5:  (si différente de l’adresse municipale)	
Numéro et Rue:
	
Ville:
	Province:	Code Postal:	

 Étape 4: Renseignements concernant le solvant

NOTES:   les solvants, les solvants recyclés et les solvants régénérés doivent être  déclarés séparément.
indiquez les quantités en kilogrammes.
utilisez une copie supplémentaire de cette page si nécessaire.

Solvant vendu:  (si applicable)		

date

nom de l’acheteur

adresse municipale	

TCE
(Kg)	

PERC
(Kg)	

					

					

					

					

					

					

					

total

Solvant retourné par l’acheteur:  (si applicable)	

date

nom de l’acheteur	

adresse municipale	

TCE
(Kg)	

PERC
(Kg)	

					

					

					

					

					

					

					

total

 Étape 4: Renseignements concernant le solvant (suite)

Solvant recyclé vendu:  (si applicable)		

date

nom de l’acheteur

adresse municipale	

TCE
(Kg)	

PERC
(Kg)	

					

					

					

					

					

					

					

					

total

Solvant recyclé retourné par l’acheteur:  (si applicable)	

date

nom de l’acheteur	

adresse municipale	

TCE
(Kg)	

PERC
(Kg)	

					

					

					

					

					

					

					

					

total

 Étape 4: Renseignements concernant le solvant (suite)

Solvant régénéré vendu:  (si applicable)		

date

nom de l’acheteur

adresse municipale	

TCE
(Kg)	

PERC
(Kg)	

					

					

					

					

					

					

					

					

total

Solvant régénéré retourné par l’acheteur:  (si applicable)	

date

nom de l’acheteur	

adresse municipale	

TCE
(Kg)	

PERC
(Kg)	

					

					

					

					

					

					

					

					

total

 Étape 5: Signature

Je soussigné, ___________________________, (nom du vendeur ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du vendeur, en lettres moulées) déclare que les renseignements fournis dans ce rapport de ventes annuelles de solvants pour les solvants de dégraissage sont exacts.

Date: _____________________

Endroit: ____________________

Nombre total de pages dans ce rapport: _____

____________________________________________
Signature du vendeur, ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du vendeur. 

Ce rapport de ventes annuelles de solvant pour les solvants de dégraissage 
doit être soumis au plus tard 30 jours après la fin de l’année pour laquelle la vente a lieu 

Soumettre par courrier
 le rapport de ventes annuelles de solvant pour les solvants de dégraissage 
dûment completé et signé
à:

Coordonnateur pour les Solvants de Dégraissage
Division des produits, Direction de secteur des produits chimiques 
Environnement Canada
351 Blvd. St. Joseph 
Gatineau, Québec
K1A 0H3

Pour de plus amples renseignements, téléphonez au : 1-888-391-3426
ou  par courriel : products.produits@ec.gc.ca