Régime privé d'assurance-maladie

Qu’est-ce qu’un régime privé d’assurance-maladie (RPAM)?

L’Agence du revenu du Canada (ARC) considère qu’à compter du 1er janvier 2015, un régime constitue un régime privé d’assurance-maladie (RPAM) si toutes les conditions suivantes sont remplies :

Pour déterminer si des frais médicaux donnent droit au CIFM, allez à Frais médicaux admissibles que vous pouvez demander dans votre déclaration de revenus et sélectionnez « Quels frais médicaux pouvez-vous réclamer? »

L’exemple qui suit illustre les frais qui peuvent être considérés comme des frais connexes.

Exemple 1 – Frais connexes

Le régime d’assurance-maladie collective des employés de Société ABC couvre les frais pour transporter un employé et son véhicule jusqu’à son domicile si l’employé est tombé malade à l’étranger et qu’il doit retourner au Canada pour se faire soigner, mais n’est pas en état de conduire.

En pareil cas, le coût pour transporter le véhicule jusqu’au domicile de l’employé ne constitue pas des frais médicaux. Cependant, si ces frais sont engagés dans un délai raisonnable suivant l’engagement des frais médicaux, ils sont considérés comme des frais connexes étant donné que l’employé ne pouvait pas conduire pour rentrer au pays afin d’obtenir des soins (lesquels entraînent des frais médicaux).

Comment déterminer si un régime répond au critère de « la totalité ou la presque totalité »

Régime garanti (régime garanti par un contrat d’assurance)

Un régime garanti répond au critère de « la totalité ou la presque totalité » (généralement 90 % ou plus) si la totalité ou la presque totalité des primes versées dans l’année civile se rapportent à des frais médicaux qui donnent droit au CIFM.

Les prestations versées aux employés dans l’année civile ne sont pas prises en compte pour déterminer si le régime répond au critère de « la totalité ou la presque totalité ».

L’exemple qui suit explique dans quelles circonstances un régime garanti répond au critère de « la totalité ou la presque totalité ».

Exemple 2 – Régime garanti

Le régime d’assurance collective des employés de Société XYZ couvre les quatre types de frais suivants.

Régime garanti répondant aux exigences du Régime privé d'assurance-maladie
Type de frais Donnant droit au CIFM Pourcentage des primes versées dans l’année civile se rapportant aux frais Prestations versées dans l’année civile
Médicaments sur ordonnance Oui 70 % 69 %
Frais dentaires Oui 10 % 11 %
Frais d’hospitalisation Oui 12 % 7 %
Frais médicaux ne donnant pas droit au CIFM Non 8 % 13 %

Ce régime répond au critère de « la totalité ou la presque totalité », car 92 % (70 % + 10 % + 12 %) des primes versées se rapportent à des frais médicaux donnant droit au CIFM, alors que 8 % des primes se rapportent à d’autres frais médicaux. Le fait que seulement 87 % (69 % + 11 % + 7 %) des prestations totales versées se rapportent à des frais médicaux donnant droit au CIFM n’est pas pertinent afin de déterminer si un régime se qualifie à titre de RPAM.

Régime autogéré (régime non garanti par un contrat d’assurance)

L’ARC considère qu’un régime non garanti par un contrat d’assurance constitue un régime autogéré.

Un régime autogéré répond au critère de « la totalité ou la presque totalité » (généralement 90 % ou plus) pour une année civile si la totalité ou la presque totalité des prestations versées à tous les employés dans l’année sont pour des frais médicaux donnant droit au CIFM.

L’exemple qui suit explique dans quelles circonstances un régime autogéré répond au critère de « la totalité ou la presque totalité ».

Exemple 3 – Régime autogéré

Société AAA verse dans une année civile les prestations suivantes à ses employés selon un régime d’assurance collective autogéré.

Régime autogéré répondant aux exigences du Régime privé d'assurance-maladie
- Médicaments sur ordonnance donnant droit au CIFM Frais dentaires donnant droit au CIFM Frais d’hospitalisation donnant droit au CIFM Frais médicaux ne donnant pas droit au CIFM Total des prestations versées par employé
Kim 3 000 $ 1 000 $ Nil 500 $ 4 500 $
Mohammed 2 000 $ 1 500 $ 800 $ Nil 4 300 $
Simon 4 000 $ 500 $ Nil 500 $ 5 000 $
Frais médicaux totaux 9 000 $ 3 000 $ 800 $ 1 000 $ 13 800 $

Ce régime répond au critère de « la totalité ou la presque totalité », car les prestations versées à tous les employés dans l’année pour des frais médicaux donnant droit au CIFM représentent 93 % (9 000 $ + 3 000 $ + 800 $) du total des prestations versées (13 800 $).

Si vous versez des prestations par l’entremise d’un régime autogéré qui consiste en des comptes de frais médicaux, la méthode pour déterminer si le régime répond au critère de « la totalité ou la presque totalité » pour une année civile donnée est la même que celle utilisée pour les régimes autogérés ne consistant pas en de tel comptes. L’affectation des montants maximaux par les employés aux différents types de frais que prévoient les comptes de frais médicaux n’est pas prise en considération.

La plupart des employeurs qui offrent des comptes de frais médicaux le font au moyen d’un régime collectif. Toutefois, dans de rares cas, chacun des comptes de frais médicaux peut être considéré comme étant un régime d’assurance distinct. Pour déterminer si un cas met en cause un régime collectif ou plusieurs régimes individuels, il faut se baser sur le droit et les faits en cause. Pour de l’information additionnelle sur les comptes de frais médicaux, consultez les paragraphes 14 à 18 du Bulletin d’interprétation IT‑529, Programmes d'avantages sociaux adaptés aux besoins des employés.

L’exemple qui suit explique dans quelles circonstances des comptes de frais médicaux autogérés répondent au critère de « la totalité ou la presque totalité ».

Exemple 4 – Comptes de frais médicaux

Société BBB offre un régime collectif autogéré qui consiste en trois comptes de frais médicaux, chacun prévoyant un montant maximal de 5 000 $. Au début de l’année civile, chaque employé affecte le montant maximal de 5 000 $ selon la façon suivante.

Comptes de frais médicaux
- Affectation du montant maximal aux frais médicaux Prestations versées dans l’année civile
Donnant droit au CIFM Ne donnant pas droit au CIFM Montant maximal par employé Frais donnant droit au CIFM Frais ne donnant pas droit au CIFM Prestations totales versées par employé
Ann 4 000 $ 1 000 $ 5,000 $ 4 000 $ 200 $ 4 200 $
Sue 3 500 $ 1 500 $ 5 000 $ 3 250 $ 650 $ 3 900 $
Jim 4 500 $ 500 $ 5 000 $ 4 250 $ 175 $ 4 425 $
Montant maximal total 12 000 $ 3 000 $ 15 000 $ - - -
Prestations totales - - - 11 500 $ 1 025 $ 12 525 $

Le régime ci-dessus répond au critère de « la totalité ou la presque totalité ». Les prestations totales versées dans l’année à tous les employés pour des frais donnant droit au CIFM représentent 92 % (11 500 $) des prestations totales versées (12 525 $). Le fait que le montant maximal total affecté aux frais donnant droit au CIFM (12 000 $) représente seulement 80 % du montant maximal total, donnant droit au CIFM ou pas (15 000 $), n’est pas pertinent afin de déterminer si le régime répond au critère de « la totalité ou la presque totalité ».

Cependant, s’il est déterminé que chacun des comptes de frais médicaux constitue un régime distinct :

  • Le régime d’Ann répond au critère de « la totalité ou la presque totalité », car les prestations qu’elle a reçues pour des frais donnant droit au CIFM représentent 95 % (4 000 $) des prestations totales (4 200 $) qu’elle a reçues dans l’année.
  • Le régime de Sue ne répond pas au critère de « la totalité ou la presque totalité », car les prestations qu’elle a reçues pour des frais donnant droit au CIFM représentent seulement 83 % (3 250 $) des prestations totales (3 900 $) qu’elle a reçues dans l’année.
  • Le régime de Jim répond au critère de « la totalité ou la presque totalité », car les prestations qu’il a reçues pour des frais donnant droit au CIFM représentent 96 % (4 250 $) des prestations totales (4 425 $) qu’il a reçues dans l’année.

Plusieurs régimes

Pour déterminer s’il existe un ou plusieurs régimes, il faut tenir compte des faits et du droit. On ne peut pas regrouper plusieurs régimes afin de déterminer si le critère de « la totalité ou la presque totalité » est rempli.

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