Demandeurs retenus pour le financement ÉcoAction : formulaire de demande de paiement

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SECTION 1: Identification du projet et du bénéficiaire
Numéro Finances (EC) :    Numéro de demande:    Paiement final?


Nom du bénéficiaire :


Titre du projet :


Adresse :


Personne-ressource : Numéro de téléphone :


Courriel :


Exercice financier : Période : du au


Mode de paiement : No de référence/facture du bénéficiaire (au besoin) :



SECTION 2 : Détail des dépenses admissibles payées d'apraîs état financier pour cette année fiscale.
Type de dépense Montant déboursé Solde antérieur Total pour cette années fiscale
TOTAL des dépenses admissibles liées au projet   (a)    
Section 3 : Avances
                                                                                                                                      Montant 
Avance maximale pour l'année fiscale en cours (section 7 b) iii de votre entente)    (b)
Avance(s) déjà reçues    (c)
Avance(s) précédemment versés (excluant le montant figurant à la section 2 ci-dessus)    (d)
Avances précédemment versés dans la section 2 ci-dessus    (e)=le moins élevé, (a) ou (c)-(d)
Avances non versés   (f)=(c)-(d)-(e)
Montant disponible à titre d'avance    (g)=le moins élevé, (b)-(f) ou (h)-(i)
Avance demandée (voir la remarque ci-dessous)    Doit être inférieur à, ou égale à (g)

Remarque : La nécessité d'obtenir une avance doit être démontrée clairement. Veuillez fournir un flux de trésorerie à jour, si celui-ci a changé depuis votre dernière demande à EC. Vous devez également soumettre tout autre document pertinent prouvant que vous avez besoin de l'avance et indiquant précisément l'écart entre les coûts du projet et le financement reçu des bailleurs de fonds.


SECTION 4 : Montant du versement
Paiement actuel Demandé 
Remboursement de dépenses admissibles demandé    
 Montant demandé à titre d'avance   
Paiement actuel à effectuer   


SECTION 5 : Sommaire des paiements
  Exercice financier en cours
Financement total d'EC pour l'exercice en cours   (h)
Total des paiements reçus (avances et remboursements)   (i)
Paiement actuel (tiré de la section 4 ci-dessus)   
Total des paiements   
Solde du financement disponible en provenance d'EC   


SECTION 6 : Attestation du bénéficiaire

J'atteste que l'information fournie ici est exacte et que, d'une part, le montant du remboursement demandé ou comptabilité en lien avec une avance concerne des dépenses admissibles telles que définies dans l'entente et que, d'autre part, le montant demandé à titre d'avance sera utilisé selon les dispositions de l'entente.


Nom et titre (lettres moulées) Signature : Date :


RÉSERVÉ AU MINISTÈRE
	Vérifié par :                                               Conforme à l'art. 34 de la LGFP 
Nom :
Date :
Nom : (lettres moulées)
Signature :
Date :


Ligne de codage Montant
Numéro de facture : financier :    
Engagement : Code :    

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