Formulaire de déclaration de substances nouvelles

Table des matières

Introduction

Le présent formulaire sert à recueillir les renseignements exigés par le Règlement sur les renseignements concernant les substances nouvelles (substances chimiques et polymères) [le Règlement] de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) [la Loi].

Prière d’envoyer la déclaration au :

Adresse postale :
Directeur exécutif, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmes
Ministère de l’Environnement
Ottawa (Ontario), K1A 0H3

Livraison par messager :
Directeur exécutif, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmes
Ministère de l’Environnement
Édifice Fontaine, 8ième étage
Gatineau (Québec), J8X 4C6

Réservé au Ministère

N° de référence de la DSN :
_________________________

Date de réception :
_________________________

N° de contrôle du courrier :
_________________________

Nombre total de pages :
_________________________

Instructions pour remplir le formulaire de déclaration

Le formulaire de déclaration de substance nouvelle (DSN) est un outil permettant de se conformer au Règlement pris en application de la Loi. Les déclarants peuvent reproduire le présent formulaire, en tout ou en partie, à des fins de déclaration ou y accéder en format électronique au sur le site Web des substances nouvelles.

Les Directives pour la déclaration et les essais de substances nouvelles : substances chimiques et polymèresprésentent des explications supplémentaires nécessaires pour satisfaire aux exigences en matière de renseignements et pour remplir le présent formulaire. Des exemplaires de ces directives peuvent être obtenus auprès d’Environnement Canada, moyennant certains frais. Pour ce faire, il suffit de communiquer avec la Ligne d’information de la gestion des substances au 1-800-567-1999 (sans frais au Canada), ou au 819-938-3232 (de l’étranger), ou par courriel à Substances@ec.gc.ca. Les Directives sont aussi disponibles sur le site Web susmentionné.

Le présent formulaire est divisé en quatre parties, soit les parties A à D. La partie A contient des renseignements administratifs et liés à la dénomination de la substance, tandis que les parties B et C contiennent des renseignements techniques. Quant à la partie D, elle sert à présenter des renseignements supplémentaires qui peuvent être fournis avec la déclaration.

Avant de remplir la partie B ou la partie C du formulaire, les déclarants veilleront à fournir l’information appropriée sur la quantité et la catégorie de la substance qu’ils ont l'intention d'importer ou de fabriquer (voir la section 3 des Directives). La partie B se compose de quatre sections: 1) renseignements exigés sur les propriétés physico-chimiques; 2) renseignements exigés sur l’écotoxicité; 3) renseignements exigés sur la toxicité pour la santé humaine; 4) renseignements exigés sur la génotoxicité. La partie C se compose d’une seule section : renseignements sur les substances biochimiques et les biopolymères. Par ailleurs, la partie B se compose de cinq colonnes et la partie C en contient quatre d’entre elles, soit : à présenter avec l’annexe; codes de données; valeur et conditions; numéro de la pièce jointe; renseignements confidentiels. Les explications relatives à l’utilisation de ces colonnes se trouvent à la page 2 du présent formulaire. Enfin, la partie D se compose de deux sections : 1) autres renseignements exigés; 2) renseignements supplémentaires et pièces jointes.

Deux appendices sont aussi inclus. L’appendice I concerne les renseignements sur la fabrication, l’importation, l’utilisation, l’exposition et le rejet (connus et prévus), et l’appendice II consiste en un formulaire de paiement des droits pour les substances nouvelles.

This form is available in English, upon request, by contacting the Substance Management Information Line at 1-800-567-1999 (toll free in Canada) or 819-938-3232 (for callers outside of Canada). The form is also available electronically from the New Substances Website.

Codes de données, pièces jointes et renseignements confidentiels

En plus de la liste des exigences relatives aux renseignements, la partie B se compose de cinq colonnes et la partie C en contient quatre d’entre elles, soit : à présenter avec l’annexe; codes de données; valeur et conditions; numéro de la pièce jointe; renseignements confidentiels. Voici comment utiliser chacune de ces colonnes.

À présenter avec l’annexe : Cette colonne permet de déterminer rapidement pour laquelle des annexes l'information doit être fournie. Certaines exceptions et conditions liées à certains éléments de données figurent dans les notes en bas de page. Il est important de noter que si l’on ne présente pas de déclaration pour une annexe de niveau inférieur, il faut présenter les renseignements prescrits dans celle-ci dans les déclarations pour les annexes de niveau supérieur.

Code de données : Un code de données est une référence qui indique : 1) si les données sont fournies; 2) le type de donnée soumis; 3) si une demande de dérogation de l'obligation de fournir des renseignements est demandée. Voici la liste des codes de données accompagnés de notes explicatives :

  • D = données d’essais sur la substance déclarée
    Ce code est utilisé lorsque les données fournies sur la substance déclarée ont été obtenues au moyen de protocoles compatibles avec ceux figurant dans les tableaux 8-1 à 8-4 des Directives. Il faut employer ce code même si les renseignements sont fournis pour satisfaire aux exigences relatives aux renseignements supplémentaires des annexes (voir la section 6.5 des Directives).
  • A = autres procédés
    Ce code est utilisé lorsque les données fournies ont été obtenues en utilisant : 1) un autre protocole d’essai; 2) les relations structure et d’activité, notamment les données de substitution et les relations quantitatives structure-activité; ou 3) d’autres méthodes de calcul (voir la section 8.4.3 des Directives). Il faut employer ce code même si les renseignements sont fournis pour satisfaire aux exigences relatives aux renseignements supplémentaires des annexes (voir la section 6.5 des Directives).
  • W = demande de dérogation
    Ce code est utilisé lorsqu’une demande de dérogation de l'obligation de fournir des renseignements est faite. Les demandes de dérogation doivent être accompagnées de justifications nécessaires pour satisfaire l’un des critères mentionnés au paragraphe 81(8) de la Loi (voir la section 8.7 des Directives).
  • N/A = sans objet
    Ce code est utilisé lorsque le Règlement précise qu’il n’est pas obligatoire de fournir des renseignements dans certaines conditions. Par exemple, il n’est pas nécessaire de fournir des données d’essai pour les essais de présélection sur l’adsorption et la désorption si la solubilité dans l’eau est inférieure à 200 µg/L. Il ne faut pas utiliser ce code comme abréviation de « non disponible ».
  • NR = non requis
    Ce code est utilisé lorsque les renseignements n’ont pas été fournis et qu’ils ne sont pas exigés par cette annexe du Règlement.
  • P = Numéro de DSN précédente ou numéro de consultation avant la déclaration (CAD) ou avis selon l’article 70 de la Loi
    Ce code est utilisé pour indiquer que le déclarant a déjà fourni les informations au programme des substances nouvelles dans le cadre d’une DSN précédente, d’une CAD ou d’un avis selon l’article 70 de la Loi. Le numéro de référence approprié de la DSN, de la CAD ou de l’avis selon l’article 70 doit être indiqué dans la colonne des pièces jointes.

Valeurs et conditions : Même si le déclarant doit présenter des données physico-chimiques complètes dans les rapports d’essai (sauf pour l’état physique et si la substance déclarée est formulée pour se disperser dans l'eau), il doit inscrire la valeur et les conditions dans l’espace approprié du formulaire. Ces renseignements aideront le déclarant à organiser ses données afin de les utiliser dans une demande de dérogation de l'obligation de fournir des renseignements, à justifier les cas pour lesquels des données ne sont pas exigibles et à discuter des déclarations avec les représentants du programme des substances nouvelles. Le déclarant peut utiliser les unités utilisées dans les rapports de laboratoire pour exprimer les valeurs physico-chimiques et les conditions correspondantes. Lorsque les données ne sont disponibles qu’en degrés Fahrenheit, le déclarant doit biffer le symbole ºC indiqué et le remplacer par le symbole ºF.

Pièces jointes : Le déclarant doit donner un numéro de référence distinct à chacun des documents d’accompagnement (p. ex. pièce jointe 6) de manière à permettre de les repérer facilement dans la DSN. Les pièces jointes sont notamment les justifications de demandes de dérogation, les rapports de procédés expérimentaux; les rapports de résultats d’essais, les justifications de l’utilisation de données de substitution, les résultats et la validation des modélisations; les raisons pour lesquelles les renseignements sont considérées comme étant « sans objet » ou les renseignements supplémentaires relatifs à une demande de confidentialité.

Renseignements confidentiels : Lorsqu’un renseignement est jugé confidentiel, le déclarant doit l’indiquer en cochant la case appropriée (c.-à-d. cocher la case « Oui » si le renseignement est considéré confidentiel ou cocher la case « Non » s’il ne l’est pas). Si les renseignements sont considérés confidentiels, le déclarant doit présenter, dans sa DSN, les renseignements supplémentaires décrits en détail à la section 7.2 des Directives.

Partie A - Renseignements administratifs et liés à la dénomination de la substance

(Sections 6.2.1.1. à 6.2.1.6 des Directives)

A.1 - Attestation

Par la présente, je, soussigné(e), déclare qu’à ma connaissance l’information fournie dans le présent formulaire ainsi que sur toute feuille ci-jointe, est exacte et complète et que les renseignements pour lesquels je réclame la confidentialité répondent aux critères de confidentialité énoncés dans la section 7 des Directives.

Nom et titre de la personne autorisée par la société indiquée dans la section A.2 ou A.3 :

______________________________________________________

Signature :

______________________________________________________

Date (AAAA/MM/JJ) :

______________________________________________________

Nom et titre de la personne autorisée par la société indiquée dans la section A.4 :

______________________________________________________

Signature :

______________________________________________________

Date (AAAA/MM/JJ) :

______________________________________________________

Langue de correspondance préférée : Anglais Français

Mode de communication préférée pour la correspondance : Poste Télécopieur (non-sécuritaire)

A.2 - Siège social du fabricant ou de l'importateur canadien (établissement principal au Canada)

(si l’importateur ou le fabricant n’est pas situé au Canada, aller à la section A.3)

Nom de la société :

______________________________________________________

Courriel :

______________________________________________________

Adresse :

______________________________________________________

Ville :

______________________________________________________

Province :

______________________________________________________

Code postal :

______________________________________________________

N° de téléphone (et indicatif régional) : (______) - ______________

N° de télécopieur (et indicatif régional): (______) - ______________

A.3 - Siège social de l'importateur non résidant

(si cette section s’applique, remplir également la section A.4)

Nom de la société :

______________________________________________________

Courriel :

______________________________________________________

Adresse :

______________________________________________________

Ville :

______________________________________________________

État / Pays :

______________________________________________________

Code postal / ZIP :

______________________________________________________

N° de téléphone (et indicatif régional) : (______) - ______________

N° de télécopieur (et indicatif régional) : (______) - ______________

A.4 - Agent canadien

(à ne remplir que si la section A.3 s’applique)

Nom de la société :

______________________________________________________

Courriel :

______________________________________________________

Adresse :

______________________________________________________

Ville :

______________________________________________________

Province :

______________________________________________________

Code postal :

______________________________________________________

N° de téléphone (et indicatif régional) : (______) - ______________

N° de télécopieur (et indicatif régional) : (______) - ______________

A.5 - Fournisseur étranger

(à ne remplir que si les renseignements techniques  de la partie B sont fournis par un tiers)

Nom de la société :

______________________________________________________

Courriel :

______________________________________________________

Adresse :

______________________________________________________

Ville :

______________________________________________________

État / Pays :

______________________________________________________

Code postal / ZIP :

______________________________________________________

N° de téléphone (et indicatif régional) : (______) - ______________

N° de télécopieur (et indicatif régional) : (______) - ______________

A.6 - Personne-ressource technique

(nom d’une personne qui peut aider à résoudre des problèmes concernant les renseignements fournis)

Nom et titre de la personne :

______________________________________________________

Courriel :

______________________________________________________

Adresse :

______________________________________________________

Ville :

______________________________________________________

Province / État / Pays :

______________________________________________________

Code postal / ZIP :

______________________________________________________

N° de téléphone (et indicatif régional) : (______) - ______________

N° de télécopieur (et indicatif régional) : (______) - ______________

A.7 - Lieu de fabrication proposé au Canada / Port d’entrée proposé au Canada / Renseignements sur le fabricant recevant une redevance

Nom de la société / Port d’entrée :

______________________________________________________

Personne à contacter :

______________________________________________________

Adresse :

______________________________________________________

Ville :

______________________________________________________

Province :

______________________________________________________

A.8 - N° de référence de la DSN précédente / N° de la CAD

______________________________________________________

Date (AAAA/MM/JJ) :

______________________________________________________

A.9 - Droits versés (s’il y a lieu)

_____________ $
(Remplir l'appendice II - Formulaire de paiement de droits pour les substances nouvelles)

A.10 - Fabrication/Importation

Fabrication
Importation
Fabrication et importation

A.11 - Quantité

(indiquer la quantité qui a entraîné l’obligation de déclarer)

100 kg
1000 kg
10 000 kg
50 000 kg

A.12 - Date à laquelle la quantité indiquée dans la section A.11 devrait être dépassée

Date (AAAA/MM/JJ) :

______________________________________________________

A.13 - Type de substance

(cocher toutes les cases qui appliquent)

Inscrite sur la Liste extérieure des substances (LES) ou la LES (partie confidentielle)
N° confidentiel correspondant : _________________

Substance chimique
Substance biochimique
Biopolymère
Polymère

Flèche de droite

Tous les réactifs inscrits sur la Liste intérieure des substances (LIS) ou la LES
Répond aux critères de polymère à exigences réglementaires réduites (ERR)





Catégorie spéciale :

Recherche et développement
Confinée, exportation seulement
Confinée et intermédiaire, limitée au site

A.14 - Numéro de l’annexe

Catégorie spéciale : 1- 2 - 3
Substance chimique / biochimique : 2 - 4 - 5 - 6
Polymère / Biopolymère : 2 - 9 - 10 - 11

A.15 - Utilisation prévue ou historique et autres utilisations probables de la substance

Cette substance n’est destinée qu’à une utilisation régie par la Loi sur les aliments et drogues.1

______________________________________________________

A.16 - Estimation des quantités fabriquées ou importées annuellement

______________________________________________________

A.17 - Demande de confidentialité

Oui ou Non - Société
Oui ou Non - Fabrication
Oui ou Non - Importation
Oui ou Non - Quantité
Oui ou Non - Dénomination de la substance

A.18 - Attestation pour l’entente de partage d’information

Par la présente, j’autorise le ministre de l’Environnement à donner le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de la personne-ressource technique indiquée à la section A.7 du formulaire à quiconque a fourni au ministre : 1) de la documentation attestant avoir l’intention de fabriquer ou d’importer la substance indiquée à la section A.20 du présent formulaire et 2) une attestation permettant au ministre de divulguer le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de sa personne-ressource.

Nom et titre :

______________________________________________________

Signature :

______________________________________________________

Date (AAAA/MM/JJ) :

______________________________________________________

A.19 - N° de registre du Chemical Abstracts Service (N° CAS) ou n° de classification des enzymes2

______________________________________________________

A.20 - Dénomination chimique de la substance

Nomenclature:
Union internationale de chimie pure et appliquée (UIPAC)
Chemical Abstract Service (CAS)
Union internationale de biochimie et de biologie moléculaire (UIBBM)

______________________________________________________

A.21 - Dénomination maquillée proposée

(si la dénomination chimique de la substance a été déclarée confidentielle)

______________________________________________________

Maquillage multiple : _________________

Justification annexée
N° de la pièce jointe : _________________

A.22 - Noms commerciaux ou synonymes connus de la dénomination de la substance

______________________________________________________

A.23 - Formule développée de la substance

______________________________________________________

Polymère RRR : _________________

Procédé de réaction annexé
N° de la pièce jointe : _________________

A.24 - Formule moléculaire

______________________________________________________

A.25 - Masse moléculaire, en grammes

______________________________________________________

A.26 - Monomères et réactifs et leur concentration

Dénomination de la substance :

______________________________________________________

N° CAS :

__________________

% massique :

__________________
100%

A.27 - Additifs, stabilisateurs et solvants, et leur concentration

Dénomination de la substance :

______________________________________________________

N° CAS :

__________________

% massique :

__________________

A.28 - Impuretés et leur concentration

Dénomination de la substance :

______________________________________________________

N° CAS :

__________________

% massique :

__________________

A.29 - Degré de pureté de sa composition de qualité technique

__________________

A.30 - Fiche signalétique

Annexée
N° de la pièce jointe : _________________

Partie B - Renseignements techniques

(Sections 6.3.1.1 à 6.3.1.15 des Directives)

B.1 - Renseignements exigés sur les propriétés physico-chimiques
Exigences À présenter avec l’annexe Codes de données Valeur et conditions N° de la pièce jointe Renseignements confidentiels
Point de fusion 5, 6   ____ °C   Oui ou Non
Point d’ébullition 5, 6   ____ °C   Oui ou Non
Densité 5, 6   ____ g/cm à ____ °C   Oui ou Non
Tension de vapeur 5, 6   ____ à ____ °C   Oui ou Non
Solubilité dans l’eau 5, 6   ____ g/L à ____ °C   Oui ou Non
Coefficient de partage octanol-eau 5, 6, 10, 11       Oui ou Non
Biodégradabilité immédiate 5, 6, 11       Oui ou Non
Spectroscopie :
IR
UV
RMN
Masse
6       Oui ou Non
Adsorption-désorptiona 6       Oui ou Non
Hydrolyse en fonction du pH[a] 6, 10, 11       Oui ou Non
État physique 3, 10, 11       Oui ou Non
Formulé pour se disperser dans l’eau 3, 10, 11   Oui ou Non   Oui ou Non
Extractibilité dans l’eau 10, 11   ____ %   Oui ou Non
Masse moléculaire moyenne en nombre (Mn) 3, 9, 10, 11       Oui ou Non
Masse moléculaire est inférieur(e) à 1 000 daltons 3Note de bas de page[b], 9, 10, 11       Oui ou Non
Masse moléculaire est inférieur(e) à 500 daltons 3[b], 9, 10, 11       Oui ou Non
B.2 - Renseignements exigés sur l’écotoxicité a
Exigences[a] À présenter avec l’annexe Codes de données Valeur et conditions N° de la pièce jointe Renseignements confidentiels
Toxicité aiguë :
Poissons
Daphnies
Algues
5, 10       Oui ou Non
Toxicité aiguë (autres essais; cocher les deux cases qui s’appliquent)
Poissons
Daphnies
Algues
6, 11       Oui ou Non
B.3 - Renseignements exigés sur la toxicité pour la santé humaine
Exigences À présenter avec l’annexe Codes de données Valeur et conditions N° de la pièce jointe Renseignements confidentiels
Toxicité aiguë à l’égard des mammifères
Voie oral
Voie cutanée
Inhalation
5, 10, 11       Oui ou Non
Toxicité aiguë à l’égard des mammifères (autres essais)
Voie orale
Voie cutanée
Inhalation
6       Oui ou Non
Information suffisante pour évaluer le degré d’irritation cutanée 6, 11       Oui ou Non
Sensibilisation de la peau 6, 11       Oui ou Non
Toxicité à doses répétées à l’égard des mammifèresa
Voie orale
Voie cutanée
Inhalation
6, 11       Oui ou Non
B.4 - Renseignements exigés sur la génotoxicité
Exigences À présenter avec l’annexe Codes de données Valeur et conditions N° de la pièce jointe Renseignements confidentiels
Essai in vitro pour déterminer la présence de mutations génétiquea 5, 6, 11       Oui ou Non
Essai in vitro à l’égard des mammifères pour déterminer la présence d’aberrations chromosomiques[a] 6, 11       Oui ou Non
Essai in vitro à l’égard des mammifèrespour déterminer la présence d’aberrations chromosomiques ou de mutations génétiques[a] 6, 11       Oui ou Non

Partie C - Renseignements sur les substances biochimiques et les biopolymères

(Sections 6.4.1 à 6.4.5 des Directives)

C.1 - Renseignements supplémentaires exigés sur les substances biochimiques et les biopolymères
Exigences À présenter avec l’annexe Codes de données N° de la pièce jointe Renseignements confidentiels
Identification 1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11     Oui ou Non
Source et historique 1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11     Oui ou Non
Effets nocifs sur l’environnement ou la santé humaine 1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11     Oui ou Non
Concentration de l’organisme de production viable 1a, 3[a], 4, 5, 6, 9, 10, 11     Oui ou Non
Méthode utilisée pour séparer l’organisme de production 1b, 3[b], 5, 6, 10, 11     Oui ou Non
Identification des produits encodésc 1[a], 3[a], 5, 6, 10, 11     Oui ou Non
Description des activités biologiques[c] 1[a], 3[a], 5, 6, 10, 11     Oui ou Non
Fonctions catalytiquesNote de bas de page[d] 1[a], 5, 6     Oui ou Non
Caractéristiques spécifiques des substrats[d] 1[a], 5, 6     Oui ou Non
pH et température optimaux[d] 1[a], 5, 6     Oui ou Non
Constantes catalytiques KMret Kcatr[d] 1[a], 5, 6     Oui ou Non
Cofacteurs[d] 1[a], 5, 6     Oui ou Non
Activité enzymatique[d] 1[a], 5, 6     Oui ou Non

Partie D - Exigences en matière de renseignements supplémentaires

(Sections 6.5.1.1 à 6.5.2.1 des Directives)

D.1 - Autres renseignements exigés
Exigences À présenter avec l’annexe N° de la pièce jointe
Autres organismes avisés, numéro de dossier et résultats. 1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11  
Autres renseignements et données d’essai dont dispose le fabricant ou l’importateur 1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11  
D.2 - Renseignements supplémentaires et pièces jointes
Titre de la pièce jointe N° de la pièce jointe Renseignements confidentiels
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non
    Oui ou Non

Appendice I - Renseignements sur l’importation, la fabrication, l’utilisation, l'exposition et le rejet (connus et prévus)

A - Renseignements sur la fabrication et l’importation

(voir la section 6.6.1 des Directives)

A.1 - Renseignements sur la fabrication et le traitement au CanadaNote de bas depage[3]

(voir la section 6.6.1.1 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Description du processus de fabrication :

______________________________________________________

______________________________________________________

Diagramme du déroulement du processus (fournir en pièce jointe) :

Inclus
N° de la pièce jointe : _________________

Étape des opérations :

______________________________________________________

______________________________________________________

A.2 - Prévision des quantités annuelles fabriquées et importées de la substance déclarée4

(voir la section 6.6.1.2 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Prévision des quantités annuelles fabriquées et importées de la substance déclarée
  Montant Quantité des 12 premiers mois (kg/an) Quantité maximale dans toute période de 12 mois pendant les 3 premières années (kg/an)
Quantité importée au Canada (s’il y a lieu) :    
Quantité fabriquée au Canada (s’il y a lieu) :    
Quantité prévue pour l’exportation (s’il y a lieu) :    

Énumérer les trois sites au Canada où la plus grande quantité de la substance, fabriquée ou importée, sera utilisée ou traitée par le déclarant5

  • Site 1: ______________________________________________________

  • Site 2: ______________________________________________________

  • Site 3: ______________________________________________________

Quantité prévue par site :

  • Site 1: ______________________________________________________

  • Site 2: ______________________________________________________

  • Site 3: ______________________________________________________

B - Utilisations de la substance

(voir la section 6.6.2 des Directives)

B.1 - Utilisations prévues[4] ou historiques[4] ou autres utilisations probables de la substance

(voir la section 6.6.2.1 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

1) Énumérer les utilisations prévues, historiques ou probables de la substance déclarée ou du type de produit qui contient cette substance :

______________________________________________________

______________________________________________________

D’après les renseignements disponibles sur cette utilisation, préciser :

  • a) la fonction ou l’application :

    ______________________________________________________

  • b) les applications industrielles, commerciales ou de consommation :

    ______________________________________________________

  • c) s’il s’agit d’une utilisation hautement dispersive, non dispersive, confinée, utilisée sur place (consommée) ou autre :

    ______________________________________________________

  • d) la quantité maximale annuelle de la substance déclarée (kg/an) :

    ______________________________________________________

  • e) le lieu d’utilisation6 pour les substances confinées (substances intermédiaires limitées au site) :

    ______________________________________________________

2) Énumérer les utilisations prévues, historiques ou probables de la substance déclarée ou du type de produit qui contient cette substance :

______________________________________________________

______________________________________________________

D’après les renseignements disponibles sur cette utilisation, préciser :

  • a) la fonction ou l’application :

    ______________________________________________________

  • b) les applications industrielles, commerciales ou de consommation :

    ______________________________________________________

  • c) s’il s’agit d’une utilisation hautement dispersive, non dispersive, confinée, utilisée sur place (consommée) ou autre :

    ______________________________________________________

  • d) la quantité maximale annuelle de la substance déclarée (kg/an) :

    ______________________________________________________

  • e) le lieu d’utilisation[6] pour les substances confinées (substances intermédiaires limitées au site) :

    ______________________________________________________

3) Énumérer les utilisations prévues, historiques ou probables de la substance déclarée ou du type de produit qui contient cette substance :

______________________________________________________

______________________________________________________

D’après les renseignements disponibles sur cette utilisation, préciser :

  • a) la fonction ou l’application :

    ______________________________________________________

  • b) les applications industrielles, commerciales ou de consommation :

    ______________________________________________________

  • c) s’il s’agit d’une utilisation hautement dispersive, non dispersive, confinée, utilisée sur place (consommée) ou autre :

    ______________________________________________________

  • d) la quantité maximale annuelle de la substance déclarée (kg/an) :

    ______________________________________________________

  • e) le lieu d’utilisation[6] pour les substances confinées (substances intermédiaires limitées au site) :

    ______________________________________________________

B.2 - Concentration dans des produits

(voir la section 6.6.2.2 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Concentration prévue de la substance déclarée dans le produit du déclarant (spécifiez l’unité)7 :

______________________________________________________

Concentration (ou gamme de concentrations) de la substance déclarée comme étant importée, si elle est connue :

______________________________________________________

Concentration prévue de la substance déclarée dans les produits finaux, si elle est connue (spécifier l’unité)8 :

______________________________________________________

B.3 - Utilisation prévue dans des produits destinés aux enfants[5]

(voir la section 6.6.2.3 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Cocher une seule case : Oui ou Non

Si oui, décrire les types de produits dont il s’agit :

______________________________________________________

______________________________________________________

C - Renseignements sur l’exposition humaine

(voir la section 6.6.3 des Directives)

C.1 - Indication que le degré prévu d’exposition du public à la substance est élevé9

(voir la section 6.6.3.1 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Si oui, indiquer si la substance est présente dans des produits auxquels le public risque d’être fortement exposé à la substance, compte tenu notamment de l’utilisation, de la durée et de la fréquence d’utilisation, de la concentration de la substance dans le produit ainsi que des facteurs pouvant restreindre l'exposition directe du public :

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Si non, justifier le fait que le public ne risque pas d’être fortement exposé à la substance :

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

C.2 - Degré prévu d’exposition directe du public10

(voir la section 6.6.3.2 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Décrire le degré prévu d’exposition directe du public (en particulier le grand public) à la substance, notamment la concentration, la durée et la fréquence d’exposition, les circonstances menant à l’exposition ainsi que les facteurs pouvant restreindre celle-ci :

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Modes d’exposition à chacune des étapes, s’ils sont connus :

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Estimation du nombre de personnes qui risquent d’être exposées, s’il est connu :

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

D - Renseignements sur l’exposition environnementale

(voir la section 6.6.4 des Directives)

D.1 - Éléments de l’environnement où le rejet est prévu11

(voir la section 6.6.4.1 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Préciser les éléments de l’environnement où la substance risque d’être rejetée :

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Préciser les étapes du processus d’importation où les émissions ou rejets dans l’environnement risquent de survenir (s’il y a lieu) :

______________________________________________________

Quantité et concentration du rejet :

______________________________________________________

Préciser la forme physique de la substance pour chacun des sites où le rejet risque de survenir et fréquence, durée et débit prévus du rejet, s’il y a lieu :

______________________________________________________

______________________________________________________

Préciser les émissions fugitives prévues, si elles sont connues :

______________________________________________________

Décrire les pratiques de gestion des déchets élaborées pour prévenir ou minimiser le rejet de la substance dans les effluents ou les émissions, s’il y a lieu :

______________________________________________________

______________________________________________________

Préciser la quantité prévue du rejet de la substance dans l’environnement, dans les effluents ou les émissions, en incluant la concentration moyenne et maximale, s’il y a lieu :

______________________________________________________

______________________________________________________

Décrire les plans d'urgence pour le traitement des rejets non prévus provenant du procédé de fabrication, s’il y a lieu :

______________________________________________________

______________________________________________________

Décrire les rejets potentiels à partir de produits commerciaux ou de consommation ou les rejets potentiels au cours d’utilisations domestiques, s’ils sont connus :

______________________________________________________

______________________________________________________

D.2 - Rejets prévus de la substance dans des usines de traitement des eaux usées municipales12

(voir la section 6.6.4.2 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Cocher une seule case :
Directement dans les usines de traitement des eaux usées municipales; or
Directement dans les eaux de surface

Quantité totale du rejet prévu (kg/jour) :

______________________________________________________

Nom de l’usine de traitement des eaux usées municipales :

______________________________________________________

Adresse de cette usine :

______________________________________________________

Nom du plan d’eau récepteur ou nom du lieu de rejet, s’il y a lieu :

______________________________________________________

D.3 - Facteurs pouvant restreindre l’exposition environnementale[6]

(voir la section 6.6.4.3 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Au cours du cycle de vie de la substance, décrire les facteurs pouvant restreindre l’exposition environnementale :

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

D.4 - Rejets de la substance dans le milieu aquatique13

(voir la section 6.6.4.4 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Indiquer les données permettant d’établir la quantité rejetée qu’il soit prévu ou non que la substance sera rejetée dans le milieu aquatique en quantité égale ou inférieure à 3 kg par jour (kg/j) par site :

______________________________________________________

Quantité totale (kg/j) du rejet actuel ou prévu directement dans les eaux de surface :

______________________________________________________

Quantité totale (kg/an) des rejets provenant du traitement au site, s’il y en a, et données permettant d’établir la quantité rejetée :

______________________________________________________

Nom du plan d’eau récepteur ou nom du lieu de rejet :

______________________________________________________

Décrire les systèmes de traitement au site tout en précisant le pourcentage de la substance déclarée ayant été éliminé, s’ils sont connus :

______________________________________________________

E - Transportation, Storage and Disposal Information Requirements

(voir la section 6.6.5 des Directives)

E.1 - Contenants utilisés pour le transport et l’entreposage[12]

(voir la section 6.6.5.1 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Décrire les modes de transport et d’entreposage prévus de la substance déclarée :

______________________________________________________

Numéro ONU, s’il est connu :

______________________________________________________

Décrire la taille et le type de contenant utilisé pour le transport et l’entreposage de la substance déclarée et/ou du produit contenant cette substance :

______________________________________________________

______________________________________________________

Quantités (kg/an) de la substance transportée dans chacun des types de contenant, si elles sont connues :

______________________________________________________

E.2 - Élimination prévue de la substance déclarée

(voir la section 6.6.5.2 des Directives)

Confidentiel? Oui ou Non

Décrire les méthodes recommandées afin de détruire ou d’éliminer la substance utilisée pour des applications industrielles, commerciales ou de consommation :

______________________________________________________

______________________________________________________

Quantité totale (kg/an) de la substance détruite grâce à chacune des méthodes d’élimination, si elle est connue :

______________________________________________________

Décrire les types et les quantités prévues (kg/an) de déchets de la substance par type de déchets, s’ils sont connus :

______________________________________________________

______________________________________________________

Traitement et méthode d’élimination des contenants incluant ceux hors site, s’ils sont connus :

______________________________________________________

______________________________________________________

Classification provinciale des déchets, si elle est connue :

______________________________________________________

Sites d’élimination :

______________________________________________________

Appendice II - Formulaire de paiement de droits pour les substances nouvelles

Le présent formulaire sert à satisfaire les exigences en matière de renseignements que prescrit le Règlement sur les droits concernant les substances nouvelles de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999).

Prière d’envoyer le présent formulaire au:

Adresse postale :
Directeur exécutif, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmes
Ministère de l’Environnement
Ottawa (Ontario), K1A 0H3

Livraison par messager :
Directeur exécutif, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmes
Ministère de l’Environnement
Édifice Fontaine, 8ième étage
Gatineau (Québec), J8X 4C6

Réservé au Ministère

N° de registre courrier :
_________________________

N° de référence de la DSN :
_________________________

Date de réception :
_________________________

Montant payé :
_________________________

N° de référence :
_________________________

Prière de consulter l’appendice 3 des Directives où figurent des instructions sur la manière de remplir le présent formulaire. Produire un formulaire distinct pour chaque déclaration de substance nouvelle (DSN), à l’exception des déclarations consolidées.

Droits d’évaluation (annexe 1 des droits)

Encercler le droit approprié et l’inscrire dans la case A ci-dessous.

Ventes annuelles de la société au Canada (en millions de dollars canadiens)
Annexe du Règlement inférieur(e) ou égal(e) à 13 supérieur(e) à 13 - inférieur(e) ou égal(e) à 26 supérieur(e) à 26 - inférieur(e) ou égal(e) à 40 supérieur(e) à 40
Annexe 1 (sauf R et D) 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $
Annexe 3 (sauf R et D) 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $
Annexe 4 50 $ 100 $ 150 $ 200 $
Annexe 5 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $
Annexe 6 875 $ 1 750 $ 2 625 $ 3 500 $
Annexe 9 125 $ 250 $ 375 $ 500 $
Annexe 10 875 $ 1 750 $ 2 625 $ 3 500 $
Annexe 11 875 $ 1 750 $ 2 625 $ 3 500 $

Droits d’évaluation (annexe 2 des droits)

Encercler le droit approprié et l’inscrire dans la case A ci-dessous.

Ventes annuelles de la société au Canada (en millions de dollars canadiens)
Annexe du Règlement inférieur(e) ou égal(e) à 13 supérieur(e) à 13 - inférieur(e) ou égal(e) à 26 supérieur(e) à 26 - inférieur(e) ou égal(e) à 40 supérieur(e) à 40
Annexe 5 finaleNote de bas de page[a] 750 $ 1 500 $ 2 250 $ 3 000 $
Annexe 9 finaleNote de bas de page[b] 375 $ 750 $ 1 125 $ 1 500 $

Case A

Droit exigé pour toute annexe comme il est indiqué ci-dessus : _________________

Moins tout montant acquitté antérieurement pour l’évaluation de la substance, ainsi qu’il est indiqué ci-dessous (Case B et Case C) :

Case B

Annexe : _________________

N° de DSN : _________________

Droit d’évaluation payé : _________________

Case C

Annexe : _________________

N° de DSN : _________________

Droit d’évaluation payé : _________________

Case D

Total partiel D : _________________
(Case A - Case B - Case C, inscrire 0 si le résultat est négatif)

Droits d’évaluation pour les déclarations concordantes ou consolidées

Cocher la case appropriée et fournir l’information pertinente. Inscrire le résultat dans la case Total partiel E.

Droits d’évaluation pour les déclarations concordantes ou consolidées
Genre de déclaration Droit ($ CAN)
Déclaration concordantea avec le no de DSN : _________________  200 $
Consolidéeb (indiquer le nombre de déclarations, max. de 5)
Indiquer ci-dessous la déclaration principale de référence :
Annexe : _________________
Nom commercial : _________________
____ × 250 $

Case E

Total partiel E : _________________

Droits pour autres services (annexe 3 des droits)

Encercler le droit approprié et inscrire le résultat dans la case Total partiel F.

Ventes annuelles de la société au Canada (en millions de dollars canadiens)
Service inférieur(e) ou égal(e) à 13 supérieur(e) à13 - inférieur(e) ou égal(e) à 26 supérieur(e) à 26 - inférieur(e) ou égal(e) à 40 supérieur(e) à 40
Recherche confidentielle dans la LISa et la LES[a] $62.50 $125 $187.50 $250
Demande de dénomination maquilléeb $150 $300 $450 $600
Demande faite en vertu de l’entente « Four Corners» $500 $1,000 $1,500 $2,000
Subtotal F  

Case F

Total partiel F : _________________

Sommaire des coûts14

Total partiel D (Case D) : _________________

Total partiel E (Case E) : _________________

Total partiel F (Case F) : _________________

Total des droits à payer (Case D + Case E + Case F) :_________________

Formulaire d’autorisation de carte de crédit

Le présent formulaire est protégé une fois rempli

J’autorise le paiement des droits concernant les substances nouvelles au Receveur général du Canada au montant de :

_____________ CAN $

Veuillez indiquer votre mode de paiement :

Visa
MasterCard
American Express

N° de la carte : ____________________________________________

Date d’expiration : _________________
(MM/AAAA)

N° de sécurité : _________________
(Inscrire les 3 ou 4 chiffres de contrôle de la carte au verso)

Nom du titulaire : ____________________________________________
(en caractères d’imprimerie)

Nom de la société : ____________________________________________
(nom figurant à la section A.1 du formulaire de déclaration ou nom du demandeur du service)

N° de téléphine : (______) - ______________

Signature du titulaire : ____________________________________________

Réservé au Ministère

N° de registre courrier :
_________________________

N° de référence de la DSN :
_________________________

Date de réception :
_________________________

Montant débité :
_________________________

N° d'autorisation :
_________________________

N° du reçu de dépôt :
_________________________

Avis

Bien que l’on ait veillé à ce que l’information reflète fidèlement les exigences prévues, il est à noter qu’en cas de différence, les documents juridiques, publiés dans la Gazette du Canada, auront préséance.
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