Gestion des substances toxiques : renseignements sur l'utilisation des substances toxiques en laboratoire

Annexe 3: Renseignements relatifs à l’utilisation de certaines substances toxiques pour des analyses en laboratoire, pour la recherche scientifique ou en tant qu’étalon analytique de laboratoire

Instructions

Section 1 - Renseignements concernant le laboratoire

  1. Renseignements sur le laboratoire où la substance toxique ou le produit qui en contient est utilisé ou sera utilisé :
    1. Nom du laboratoire : __________________________
    2. Nom de la personne-contact et titre : __________________________
    3. Adresse municipale : __________________________
    4. Adresse postale : __________________________
    5. Téléphone : __________________________
    6. Télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    7. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________
  2. Préparé et soumis par (si différent du laboratoire ci-dessus) :
    1. Nom de la compagnie (facultatif) : __________________________
    2. Nom de la personne autorisée à agir au nom du laboratoire et titre : __________________________
    3. Adresse municipale : __________________________
    4. Adresse postale : __________________________
    5. Téléphone : __________________________
    6. Télécopieur (le cas échéant) : __________________________
    7. Adresse électronique (le cas échéant) : __________________________

Section 2 - Renseignements concernant une substance toxique mentionnée aux annexes 1 et 2 du Règlement et sur chaque produit qui en contient

Année civile : __________________________

Nom de la substance toxique (tel qu'identifiée dans le Règlement) : __________________________
Dans le cas d'une substance toxique, compléter les colonnes A, B et F.
Dans le cas d'un produit contenant une substance toxique, compléter toutes les colonnes (A à F).

  1. Période d'utilisation prévue au cours de l'année civile : __________________________
  2. Quantité de la substance toxique que l'on prévoit utiliser au cours de l'année civile (et l'unité de mesure) : __________________________
  3. Renseignements sur le produit, le cas échéant - nom du produit contenant la substance : __________________________
  4. Renseignements sur le produit, le cas échéant - quantité du produit que l'on prévoit utiliser au cours de l'année civile (et l'unité de mesure) : __________________________
  5. Renseignements sur le produit, le cas échéant - concentration prévue de la substance toxique dans ce produit (et l'unité de mesure) : __________________________
  6. Description de chaque utilisation réelle ou projetée, selon le cas : 

[  ] Pour des analyses en laboratoire ;

[  ] Pour la recherche scientifique, ou ;

[  ] En tant qu’étalon analytique de laboratoire.

Fournissez une brève description de votre utilisation (p. ex.: pour la synthèse, comme solvant, comme réactif, pour un dosage) : __________________________

Section 3 - Demande de confidentialité

Veuillez indiquer si vous demandez la confidentialité en vertu de l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) [LCPE].

[  ] En vertu de l'article 313 de la LCPE, je demande que les parties suivantes des renseignements fournis soient considérées confidentielles. 

Précisez les renseignements [p. ex.: les sections ou les tableaux] et la raison pour votre demande: __________________________

[  ] Je ne demande pas que les renseignements fournis soient considérés confidentiels et je consens à ce qu'ils soient communiqués sans restriction.

Section 4 - Attestation

J'atteste que les renseignements sont complets et exacts.

Date : _____________________________________________________________

Lieu de signature : _____________________________________________________________

Signature de la personne autorisée à fournir ces renseignements : _____________________________________________________________

Retournez votre rapport complété par courriel à ec.interdiction-prohibition.ec@ec.gc.ca ou par courrier à :

Division de la gestion des substances chimiques
Environnement and Changement climatique Canada
351 boulevard Saint-Joseph, 10e étage
Gatineau (Québec) K1A 0H3

 

Avertissement
Le présent formulaire n'est publié qu'à titre informatif et ne contient peut-être pas toutes les exigences juridiques. En cas d'incohérence ou de contradiction entre l'information contenue dans le présent document et la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) [LCPE] et/ou le Règlement sur certaines substances toxiques interdites (2012), ce sont les versions officielles de la Loi ou du Règlement qui ont préséance. La version officielle du Règlement se trouve à l'adresse suivante : https://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-2012-285/.

 

Avis de confidentialité

Les renseignements personnels figurant sur ce formulaire sont recueillis en vertu du paragraphe 93(1) de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), conformément au fichier de renseignements personnels Gestion des substances toxiques (EC PPU 331) d'Environnement et Changement climatique Canada (ECCC).

Toutes questions ou commentaires concernant le présent avis de confidentialité ou l’application de la Loi sur la protection des renseignements personnels à ECCC peuvent être adressés à la Division de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’ECCC.

Si vous estimez que nous n’avons pas respecté votre vie privée, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada en appelant son centre d’information au 1-800-282-1376 ou en consultant sa page des personnes-ressources.

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