Article 12 : Règlement interdisant l’amiante et les produits contenant de l’amiante

Veuillez utiliser le formulaire en format de PDF pour compléter votre rapport.  Les versions HTML sont fournies pour faciliter la lecture en ligne seulement.

Vous pouvez remplir votre rapport électroniquement, ou l’imprimer et remplir les champs à la main. Tous les rapports nécessitent une signature.

Les rapports devraient être envoyés par la poste ou par courriel à :

Division de la gestion des produits chimiques
Environnement et Changement climatique Canada
351, boulevard Saint-Joseph, 10e étage
Gatineau QC  K1A 0H3
Courriel : ec.amiante-asbestos.ec@canada.ca

Rapport : présentation de fibres d’amiante traitées dans un musée

Section 1 : renseignements concernant le musée

Nom :
Adresse municipale au Canada :
Adresse postale :

Section 2 : renseignements concernant l’individu autorisé à agir au nom du musée

Nom :
Titre :
Numéro de téléphone :
Adresse municipale au Canada :
Adresse électronique :
Adresse postale :

Section 3 : année civile à laquelle les renseignements se rapportent

Ces renseignements sont soumis pour l’année civile :

Section 4 : renseignements concernant des fibres d’amiante traitées

Forme et NE CAS :
Amiante (si la forme est inconnue) NE CAS 1332-21-4
Chrysotile NE CAS 12001-29-5
Amosite NE CAS 12172-73-5
Crocidolite NE CAS 12001-28-4
Anthophyllite NE CAS 77536-67-5
Tremolite NE CAS 77536-68-6
Actinolite NE CAS 77536-66-4
Quantité :
Unité de mesure :
Période pendant laquelle la présentation a eu lieu :

Section 5 : déclaration

Cochez la case le cas échéant :

[ ] Un plan de gestion de l’amiante satisfaisant aux exigences de l’annexe 1 du règlement a été mis en oeuvre.

Section 6 : demande de confidentialité

Veuillez indiquer si vous demandez la confidentialité en vertu de l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) [LCPE].

[ ] En vertu de l'article 313 de la LCPE, je demande que les parties suivantes des renseignements fournis soient considérées confidentielles.  Précisez les renseignements [p. ex. les sections ou les tableaux] et la raison pour votre demande.

[ ] Je ne demande pas que les renseignements fournis soient considérés confidentiels et je consens à ce qu'ils soient communiqués sans restriction.

Section 7 : attestation

J’atteste que les renseignements fournis dans cette demande sont complets et exacts.

Date :
Lieu :
Signature de la personne autorisée à soumettre cette demande

Avertissement

Le présent formulaire n'est publié qu'à titre informatif et ne contient peut-être pas toutes les exigences juridiques. En cas d'incohérence ou de contradiction entre l'information contenue dans le présent document et la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) [LCPE] ou Règlement interdisant l’amiante et les produits contenant de l‘amiante, ce sont les versions officielles de la Loi ou du Règlement qui ont préséance. La version officielle du Règlement se trouve à l'adresse suivante : Règlement interdisant l’amiante et les produits contenant de l‘amiante (DORS-2018-196).

Avis de confidentialité

Les renseignements personnels figurant sur ce formulaire sont recueillis en vertu du paragraphe 93(1) de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), conformément au fichier de renseignements personnels Gestion des substances toxiques (EC PPU 331) d'Environnement et Changement climatique Canada (ECCC).

Toute question ou tout commentaire concernant le présent avis de confidentialité ou l’application de la Loi sur la protection des renseignements personnels à ECCC peut être adressé à la Division de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’ECCC.

Si vous estimez que nous n’avons pas respecté votre vie privée, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada en appelant son centre d’information au 1-800-282-1376 ou en consultant sa page des personnes-ressources.

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