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Force de réserve – Indemnité pendant une période de blessure ou de maladie – Formulaire DND 2398

PROTÉGÉ B (Une fois rempli)

Partie I – Renseignements personnels

Numéro matricule
Grade
Nom
Prénom et initiales
Date de naissance (yyaa-mm-dj)
ID SGPM
Classe de service au moment de la blessure/maladie (A / B / C)
Unité du militaire et CIU
Numéro de telephone
Courriel
Date et heure de la blessure / maladie
Lieu de l'accident

Partie II – Exposé des faits

L’officier désigné doit donner une explication de la cause et des facteurs qui ont contribués à la blessure ou la maladie. Attacher une copie du CF 98 si applicable. Si vous avez plus d’information, veuillez ajouter une lettre.

Part III – Determination

Fournir les renseignements suivants. (Cocher la case appropriée)

  1. Est-ce que le membre était en service au moment de la blessure ou maladie? (Si Oui, expliquer.)
    Qui / Non
  2. Est-ce que la blessure ou la maladie est attribuable au service militaire? (Si Oui, expliquer.) Fournir les justifications, c’est-à-dire, autorisation d’activités sportives, le calendrier de formation, etc.
    Expliquer

Partie IV – Droit à une indemnité pendant une période de blessure ou de maladie

Si le militaire a subi une blessure ou est atteint d'une maladie considérée attribuable au service militaire, poursuivre en cochant la case appropriée.

  1. Le militaire a-t-il continué de toucher sa solde et des allocations de la Réserve jusqu’à la fin de la période de service au cours de laquelle la blessure ou la maladie est survenue?
    Qui / Non
    *Si Non, quand et pourquoi l'emploi a-t-il pris fin?
    Date de cessation de l'emploi (aaaa-mm-jj)
    Raison

    Nota : Inclure le formulaire CF 895 ou CF 898 pour le service de classe « A » , le formulaire CF 899 pour le service de classe « B » ou un message autorisant le service de classe « C ».

  2. Le militaire recevait-il un une paie, un salaire ou une commission pour un emploi civil au temps de la blessure ou maladie?
    Qui / Non
    Si Oui, remplir l'appendice 1 à l'annexe B

  3. (1) Le militaire était-il étudiant à temps plein au moment de la blessure?
    Qui / Non
    Si Oui, fournir la preuve d'inscription

    (2) Si le militaire était un étudiant à plein temps, était-il en mesure de participer à l'entraînement de classe « A » prévu?
    Qui / Non
    Si Non, remplir l'annexe D

  4. J'atteste que le militaire blessé ou malade a été informé des dispositions pertinentes de la Loi sur les mesures de réinsertion et d'indemnisation des militaires et vétérans des Forces canadiennes.

Part V – Certification de l’officier désigné

Je suis satisfait que cette demande d’indemnité de la réserve est complète et exacte.

Signature de l'officier désigné
Grade, nom et unité
N° de téléphone
Date (aaaa-mm-jj)

Partie VI – Recommandation du commandant

Je suis d’avis que l’information fourni dans cette demande d’indemnité de la réserve est complète et exacte.

Je recommande / Je ne recommande pas qu'on verse à
Grade, nom, initiales
l’indemnité, conformément à la DRAS 210.72, pour la période :
Du (aaaa-mm-jj) / Au (aaaa-mm-jj)

Grade, nom et unité
Signature du commandant
N° de téléphone
Date (aaaa-mm-jj)

Partie VII – Recommandation du commandant de brigade/groupe

Fournir la lettre d'accompagnement.

Part VIII – Recommandation du commandant du commandement/division

Fournir la lettre d'accompagnement.

Annexes

ANNEXE A

Déclaration du médecin

  1. Autorisation à divulguer les renseignements médicaux

    À être remplie par le militaire :
    Numéro matricule
    Grade
    Nom au complet
    demande au médecin de compléter les renseignements demandés ci-dessous relativement aux blessures / maladie que j'ai subies en date du :
    Date (aaaa-mm-jj)

    J’autorise la divulgation à mon commandant pour faire une demande d’indemnité pendant une période de blessure ou de maladie selon la DRAS 210.72. Je comprends que cette information sera gardée avec confidentialité.
    Signature du militaire
    Date (aaaa-mm-jj)

  2. Déclaration du médecin

    À être remplie par l'autorité médicale

    1. Quelles sont les contraintes à l'emploi pour raisons médicales?
    2. Est-ce que cette blessure ou maladie est imputable au service militaire?
      Qui / Non / Unconnu
    3. Congé de maladie
      Du (aaaa-mm-jj) au (aaaa-mm-jj)
    4. CF 2018/Note du SSFC inclus
      Qui / Non

    À l'usage exclusif du médecin militaire :
    Catégorie médicale
    V / VC / O / G / O / A

  3. Hospitalisation

    1. Le militaire a-t-il été hospitalisé?
      Qui / Non
    2. Durée de la période d'hospitalisation
      Du (aaaa-mm-jj) au (aaaa-mm-jj)

Traitement médical et période d'incapacité

  1. Période(s) d'incapacité

    J'atteste que (__) recoit/recevais un traitement médical durant les périodes suivantes et que cette blessure ou maladie est imputable au service militaire :
    Du (aaaa-mm-jj) au (aaaa-mm-jj et

    1. est médicalement apte ou peut retourner au travail militaire à plein temps en conformité avec les CEMs.
      Qui / Non
    2. est apte à reprendre ou chercher un travail civil rémunérateur.
      Qui / Non
    3. peut reprendre ses études à plein temps.
      Qui / Non / S/O

  2. Retour au Devoir (RAD)

    Est-ce que le militaire est recommandé pour participer à un programme de retour au devoir (RAD) des Forces canadiennes?
    Qui / Non

  3. Pronostic

    Définition d'invalidité
    les contraintes à l'emploi du membre sont au-delà des normes médicales minimales pour son ID SGPM ou ne rencontre pas les normes de l'U du S.

    1. Date de la prochaine évaluation : (aaaa-mm-jj)
    2. Date projetée de la fin de l'invalidité : (aaaa-mm-jj)
    3. Statut du EA/CERM :
      Commentaires
      En lettres moulées / Grade, nom, initiales
      Signature du médecin
      Nº de telephone 
      Date (aaaa-mm-jj)

ANNEXE B

Déclaration du militaire

Je soussigné, déclare avoir été invalide, tel qu'indiqué dans l'attestation médicale à l'annexe A.

  1. Aviez-vous un emploi civil rémunéré avant/pendant la période d'incapacité indiquée à l'annexe A?
    Qui / Non
    1. J’avais un emploi civil avant ma blessure ou maladie.
      Qui / Non
    2. J’ai travaillé dans mon emploi civil pendant la période d’incapacité indiquée à l’annexe A.
      Qui / Non
  2. Êtes-vous un étudiant à plein temps?
    Qui / Non
    Nom de l'établissement
  3. Participez-vous à un programme de retour au devoir des FAC prescrit par votre médecin?
    Qui / Non
    1. J'atteste avoir été informé de la disposition pertinente de la Loi sur l'indemnisation des agents de l'État et du fait que je ne peux recevoir seulement qu'une indemnité en vertu d'un des deux programmes auxquels je suis admissible.
    2. Avez vous choisi de faire une demande d’indemnisation auprès de la LIAÉ?
      Qui / Non
  5. Recevez-vous une pension de la Force régulière?
    Qui / Non

Renseignements généraux – Prestations d'invalidité

Si vous croyez souffrir ou êtes susceptible de souffrir d’une incapacité à long terme résultant de blessures ou de toute autre affection liée à votre service militaire, veuillez communiquer avec le bureau des Anciens combattants Canada (ACC) au 1-866-522-2022 pour procéder à une demande de prestations d’indemnité ou visiter le site web des Anciens Combattants Canada.

NM, grade, nom et unite
Signature du militaire
N° de telephone
Date (aaaa-mm-jj)

APPENDICE 1 À L'ANNEXE B

Déclaration de l’employeur (A être complété par l’officier désigné)

L’officier désigné est responsable de rencontrer l’employeur afin d’obtenir l’information nécessaire ainsi que la signature de l’employeur. Les détails des congés de maladie ou des paiements versés en vertu d’une assurance à cotisation obligatoire devraient figurer dans la présente application.

    1. Nom de l’employé
    2. Date de la blessure ou maladie (aaaa-mm-jj)
    3. Travailleur autonome
      Qui / Non
    4. Titre de fonction (au temps de la blessure ou maladie – pas d’abréviations)
    5. Temps dans cette position qu’il travail pour vous
  2. Arrêt de travail
    SVP indiquer un des indicateurs suivants. Le jour après la blessure ou la maladie, le travailleur :
    • A repris son emploi régulier et n’a subi aucune perte de temps et de salaire.
    • Perte de temps et de salaire.
      • Date du dernier jour travaillé : (aaaa-mm-jj)
      • Date du retour au travail : (aaaa-mm-jj)
  3. Renseignement sur le revenu et l’emploi
    • Employé à temps plei
    • Employé à temps partiel
    • Date de la blessure (aaaa-mm-jj)
    • Salaire $ :
      • par heure
      • par jour
      • par semain
      • autre

    Signature de l'employeur du militaire ou de son représentant
    Date (aaaa-mm-jj)
    En lettres moulées / Nom et initiales
    En lettres moulées / Titre
    Numéro de téléphone (avec code régional)

    4. Nota : Ce formulaire est seulement complété si le réserviste a un emploi civil.

ANNEXE C

Déclaration de l'officier comptable

 

La présente annexe doit être remplie par l'officier responsable des documents de la solde du militaire blessé/malade. Cette déclaration doit faire état de toute solde perçue par le militaire à partir de la date où il a subi sa blessure/maladie jusqu'à la fin de la période d'incapacité.

  1. Date de la blessure (aaaa-mm-jj)
    Grade / nom
    Échelon de solde
    Taux de solde

  2. J'atteste qu'à compter de la date de la blessure/maladie et pendant toute la période d'incapacité visée par la demande d'indemnité,
    Grade, nom et initiales
    reçu la solde de réserve suivante :

    • Classe du service
    • Niveau de la solde
    • Taux
    • Dates
    • (aaaa-mm-jj)
    • Raison (voir note)
    • Montant
    • Total

    Note : Indiquez la raison pour laquelle le militaire a reçu sa solde de réserve pendant la période d'incapacité (par exemple, RV médical, physio, RD, parade, entraînement, etc.)

    • Signature de l'officier comptable
    • Date (aaaa-mm-jj)
    • En lettres moulées / Grade, nom et initiales
    • En lettres moulées / Unité
    • Numéro de téléphone (avec code régional)

ANNEXE D

Déclaration du militaire concernant la perte de journées d'entraînement en service de classe « A »

La présente annexe doit être remplie si le militaire est étudiant à temps plein et est incapable de se presenter à son unité lors de l'entraînement prévu ou des soirées de rassemblement. Cette annexe doit être comparée à la déclaration de l'officier comptable, à l'annexe C.

Liste de verification

À remplir par l’officier désigné

Les documents indiqués ci-dessous on été joints à la présente demande :
Article

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