17-03 Annexe A Appendice 1 – Déclaration du demandeur

Nom de famille du demandeur :

Prénom du demandeur :

Adresse (Numéro et rue) :

Numéro d’appartement/Unité:

Numéro de téléphone :

Ville : 

Province :

Code postal :

Date de naissance :

Sexe : 

1. Date de l’accident :
   Date des premiers soins médicaux : 
2. Tous les détails de l’accident :
3. Quelles étaient les blessures?
4. Nom et adresse du médecin de famille : 
5. Nom et adresse des témoins de l’accident :
6. Nom et adresses des chirurgiens ou des spécialistes qui ont prodigué des soins à la suite de cet accident :

AVIS RELATIF AUX RENSEIGNEMENTS PERSONNELS: Je comprends que les renseignements fournis par moi dans le présent formulaire et autrement dans le cadre de demande de règlement sont requis par American Home Assurance Company, ses réassureurs et administrateurs autorisés (« l’assureur ») afin d’évaluer mon admissibilité aux prestations y compris, mais de façon limitative, afin de déterminer si la couverture enst en vigueur, d’étudier si des exclusions s’appliquent et de coordonner la couverture avec autre assureur. A ces fins, l’assureur consultera également ses dossiers d’assurance actuels à mon sujet et de ma part lorsque requis, obtiendra et échangera des renseignements avec d’autres parties. ATTESTATION : Les renseignements fournis dans le présent formulaire et autrement relativement à mes demandes de règlement sont, au meilleur de ma connaissance, exacts et complets. En cas d’une fausse déclaration ou de renseignements de nature à induire en erreur en remplissant le présent formulaire, la couverture peut être résiliée, le versement des prestations peut être refusé et le versement des prestations passé peut être recouvré. Je conviens de rembourserà l’assureur le montant de tout versement qui n’aurait pas du avoir été effectué relativement à ma demande. AUTORISATION: J’autorise pour une période d’au moins douze mois et de plus de vingt-quatre mois à partir de la date de la signature du présent formulaire, tout médecin, praticien, fournisseur de soins de santé, hôpital, établissement de santé, organisme médical, toute clinique et tout autre établissement médical ou relié à la médecine, toute compagnie d’assurance ou de réassurance, toute commission des accidents du travail ou tout régime ou organisme semblable, l’administrateur de tout régime d’assurance, tout service du gouvernement fédéral, territorial ou provincial ou toute autre corporation, organisation, institution ou association à divulguer et échanger avec American Home Assurance Company ou ses représentants, toute information sur la santé personnelle, le versement des prestations ou les finances à mon sujet ou tout autre information ou dossier à mon sujet en leur possession qui pourrait être demandé en rapport avec l’administration de la présente demande de règlement. 

Je conviens qu’une copie de la présente autorisation a la même valeur que l’original. 

Date : 

Signature du demandeur :