17-03 Annexe A Appendice 2 – Déclaration du médecin
Ordonnances sur l'Administration et l'Instruction des Cadets (OAIC)
Déclaration du médecin
Nom du médecin :
Adresse :
Nom du patient :
Adresse :
Description complète de la blessure subie :
Date de :
- des premiers soins
- De la perte actuelle
Prière de fournir le plan de traitement recommandé et prescrit :
Date du prochain rendez-vous :
Est-ce que le demandeur fut hospitalisé ? : (oui/non)
Si oui, veuillez fournir le nom de l’hôpital :
S’il y a d’autres médecin / chirurgien qui ont assisté le demandeur, prière de fournir leurs noms et adresses :
J’ATTESTE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SONT, A MA CONNAISSANCE, EXACTS
Date :
Signature :
Adresse :
AUTORITÉ OFFICIELLE DU PLAN
Nom du réclamant :
Date effective :
Numéro de member :
La blessure s’est-elle produit durant la participation d’un programme autorisé? : (oui/non)
Veuillez élaborer :
Description de la blessure :
Date :
Signature :
Tel :
Titre :
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