ARCHIVÉE - Rapport de vérification définitif - Vérification des services de santé non assurés Pharmacie

Juin 2011

Table des matières

Version traduite. La version anglaise de ce rapport doit prévaloir en cas d'incohérence.

Sommaire

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) fournit aux personnes admissibles des Premières nations et des Inuits une couverture pour une gamme limitée de produits et services de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas fournis par les régimes privés d'assurance, les programmes provinciaux/territoriaux de santé ou sociaux, ou d'autres programmes financés par le public. Il s'agit de produits pharmaceutiques, de soins dentaires, de soins de la vue, de fournitures et d'équipement médicaux, de transport pour raison médicale, de prestation provinciale de maladie et d'autres prestations pour soins de santé. En 2009-2010, 435,1 millions de dollars ont été dépensés en soins pharmaceutiques, en fournitures et en équipement médicaux. La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits administre le Programme et un mandataire du secteur privé traite les demandes de services pharmaceutiques au nom du Ministère. Les fournisseurs de service (comme les pharmaciens) livrent des prestations pharmaceutiques aux clients.

L'objectif de la vérification était d'évaluer le cadre de contrôle de la gestion pour l'administration des prestations pharmaceutiques du Programme des SSNA (médicaments en vente libre ou sur ordonnance). La vérification a été effectuée par le Bureau de la vérification et de la responsabilisation (BVR). Selon l'opinion professionnelle du dirigeant principal de la vérification, des procédures suffisantes et appropriées ont été suivies et des preuves réunies pour soutenir l'exactitude de la conclusion de la vérification. Les constatations et les conclusions de la vérification sont basées sur une comparaison des conditions qui existaient à la date de la vérification aux critères établis qui ont été approuvés avec la direction. De plus, les preuves ont été réunies conformément aux Normes de vérification interne pour le gouvernement du Canada et aux Normes internationales pour la pratique professionnelle de vérification interne.

Historiquement, l'équipe de gestion des SSNA a répondu de façon positive aux diverses évaluations internes et externes résultant en un cadre de contrôle de la gestion pour les prestations pharmaceutiques qui est sain malgré la transition au cours des derniers 18 mois à un nouveau prestataire pour le traitement des réclamations. De nombreux contrôles sont en place afin de confirmer l'admissibilité des clients et des fournisseurs de service. Il existe des contrôles de systèmes de sécurité appropriés ainsi que des processus de confidentialité afin de maintenir la confidentialité des renseignements personnels des clients. En outre, il existe un cadre de contrôle financier documenté pour le système de traitement des demandes de paiement et le rapprochement se produit avant l'approbation des demandes de financement du processeur des réclamations selon l'article 34 de la Loi sur la gestion des finances publiques.

Bien que le cadre soit sain, son efficacité fonctionnelle peut être améliorée davantage et la vérification met en valeur cinq domaines où des mesures supplémentaires serviraient à renforcer les pratiques de gestion. D'abord, même si la direction effectue des activités de gestion du risque et possède un profil de risque du programme mis à jour, ce profil de risque serait renforcé si ont considérait l'accès aux prestations pharmaceutiques pendant une urgence communautaire (ex. : évacuation en raison d'inondations). Il existe un plan de recouvrement suite à un désastre et de continuité des activités mis à jour pour le système de traitement des réclamations cependant, il pourrait être plus complet en incluant une description des biens, des listes de contacts et des stratégies de recouvrement. Les plans de continuité des activités des SSNA devraient aussi inclure une participation dans le recouvrement du système de traitement des réclamations.

En second lieu, le Programme de surveillance des ordonnances qui analyse les données disponibles dans le système de traitement des demandes de paiements pour détecter les irrégularités dans les factures du fournisseur et les questions reliées à la sécurité du client pourrait être élargi afin d'analyser les renouvellements pharmaceutiques précoces et les ordonnances pour des stimulants.

Troisièmement, dans la dernière année, lorsque le Ministère a effectué la transition vers le nouveau processeur de réclamations, il y a eu des défis. Même s'il existe un cadre bien conçu de vérification des fournisseurs, la mise en œuvre a présenté des problèmes. Le programme des SSNA a reconnu ces problèmes et a pris des mesures positives par un processus de résolution réglementaire du contrat avec le processeur de réclamations afin de mettre en œuvre le cadre de travail de vérification tel que prévu. Pour l'étape suivante, le programme des SSNA devrait effectuer des examens trimestriels des résultats des diverses composantes du cadre de contrôle de vérification et mettre à jour le Manuel des procédures administratives le cas échéant.

Quatrièmement, tel qu'indiqué, il existe un cadre de contrôle des finances documenté cependant, le Ministère doit continuer de s'assurer que les dettes transférées à Santé Canada soient établies comme créances dans le système financier du Ministère pour que le processus de recouvrement soit suivi.

Finalement, il existe un objectif organisationnel déterminé pour le Programme des SSNA ainsi qu'une stratégie de mesure de rendement conforme à la structure de l'architecture des activités du programme de Santé Canada mais la stratégie pourrait être améliorée en y incluant des indicateurs indiquant la contribution des prestations pharmaceutiques à l'état de santé des Premières nations et des Inuits.

La direction a souscrit aux cinq recommandations et a élaboré un plan d'action qui servira à renforcer davantage les prestations pharmaceutiques du programme des SSNA.

1. Introduction

1.1 Contexte

Dépenses du Programme des services de santé non assurés (2009-2010)

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits gère le programme des SSNA. En 2009-2010, le Programme des SSNA a fourni à 831 090 personnes admissibles des Premières nations et des Inuits une couverture pour une gamme limitée de produits et services de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas fournis par les régimes privés d'assurance, les programmes provinciaux/territoriaux de santé ou sociaux, ou d'autres programmes financés par le public; la prestation du programme des SSNA aux Premières nations et aux Inuits est enracinée dans la Politique fédérale sur la santé des Indiens de 1979; l'Autorité en matière de prestation de maladie sert de modalités; et l'approbation par le parlement s'obtient par les lois annuelles de crédits. Le programme des SSNA comprend les prestations pharmaceutiques (médicaments en vente libre et sur ordonnance) qui contribuent à des résultats optimums de la santé de manière juste, équitable et économique, reconnaissant les besoins uniques des clients des Premières nations et des Inuits en matière de santé.

Les prestations pharmaceutiques, de fournitures et d'équipement médicaux représentent quarante-deux pour cent des dépenses en prestations des SSNA et dix pour cent des dépenses totales de Santé Canada. Soixante-quatre pour cent de la population admissible ont reçu au moins une prestation pharmaceutique, en fournitures ou en équipement médicaux et ce taux d'utilisation est resté stable pendant les cinq dernières années. Le taux de croissance de la population des Premières nations et des Inuits représente presque le double de celui de la population canadienne principalement en raison du taux élevé de naissance; les amendements à la législation ont également entraîné un plus grand nombre de clients admissibles. Le programme des SSNA prévoit que les coûts de prestation pharmaceutique augmenteront considérablement au cours des prochaines années.

Le groupe des SSNA est responsable de l'administration globale du programme. En 2009-10, les coûts d'administration et du contrat de traitement des réclamations s'élevaient à 62,4 millions de dollars pour tous les avantages sociaux du programme des SSNA; les coûts administratifs représentaient six pour cent des dépenses. La responsabilité du traitement des réclamations pharmaceutiques est la celle d'un tiers. Le contrat actuel fonctionne depuis décembre 2009, après une phase de transition d'un an du contrat antérieur du processeur de réclamations. De décembre 2008 à novembre 2009, le nouveau processeur de réclamations élaborait ses processus, ses outils et évaluait sa préparation opérationnelle; durant ce temps, le processeur de réclamations antérieur était pleinement opérationnel. En décembre 2009, le nouveau processeur de réclamations a commencé des opérations pour le traitement des réclamations et l'administration du cadre de vérification de programme. Le processeur de réclamations utilise le Système d'information sur la santé et de traitement des demandes de paiements (SISTDP) pour traiter les réclamations des fournisseurs de service fournissant des prestations pharmaceutiques aux clients admissibles.

Une vérification interne du système par Santé Canada en 2008 n'a révélé aucun problème majeur pour l'exactitude et l'intégralité des données et l'environnement du contrôle. Cependant, il y avait des risques pour l'accès non autorisé à l'application ou à la base de données qui ont été réexaminés et jugés acceptables.

La Direction du contrôleur ministériel travaille avec les SSNA pour établir un cadre de contrôle financier du programme en soutien aux pratiques de gestion. Des pharmaciens dans la Direction générale des régions et des programmes - appelés plus loin « pharmaciens régionaux » qui sont responsables pour la liaison avec les fournisseurs de service et qui fournissent des conseils régionaux et techniques au Programme des SSNA. L'admissibilité des clients est basée sur les numéros de traité ou de statut publiés par Affaires indiennes et du Nord Canada ou un Inuit reconnu par l'une des organisations Inuit de revendications territoriales.

1.2 Objectif

La vérification visait à évaluer le cadre de contrôle de la gestion pour l'administration des prestations pharmaceutiques des SSNA (médicaments en vente libre ou sur ordonnance).

1.3 Portée et méthode

La vérification a examiné la gouvernance, les pratiques de gestion du risque, les contrôles, les résultats et le rendement. Les champs d'enquête et les critères de vérification ont été dérivés des Contrôles de gestion de base : Un guide à l'intention des vérificateurs internes du Secrétariat du Conseil du Trésor du Canada (voir Annexe A). L'examen comprenait des études de documents, des entrevues et un travail sur place avec le processeur de réclamations responsable de l'administration du SISTDP. Les données du SISTDP pour les réclamations réglées entre le 1er janvier 2010 et le 30 juin 2010 ont été examinées. Un sous-ensemble de données a été analysé avec toutes les réclamations « payées » (au moment de l'extraction) qui ont été présentées selon la méthode de réclamation par réseau au point de vente. Le logiciel d'analyse des données a été utilisé pour résumer et analyser les données afin de déterminer les zones d'intérêt.

La vérification a été effectuée principalement dans la région de la capitale nationale et à l'emplacement du processeur de réclamations. Les pharmaciens régionaux ont été contactés au cours de la vérification, ainsi que les agents financiers dans la Direction générale du contrôleur ministériel. La vérification a examiné la première année d'exploitation du processeur de réclamations, de décembre 2009 jusqu'à la fin de la période d'examen, soit le 4 mars 2011. De plus, la vérification a examiné la phase de mise en œuvre du nouveau contrat et les données du contrat précédent, lorsqu'il était nécessaire.

La vérification n'a pas examiné les fournitures et l'équipement médicaux, puisqu'ils ont un cadre de contrôle et un modèle de prestation de service séparés. La vérification n'a pas inclus l'intégrité des données dans le SISTDP car elle avait déjà été vérifiée en 2008.

1.4 Énoncé d'assurance

Selon l'opinion professionnelle du Dirigeant principal de la vérification, des procédures suffisantes et appropriées ont été suivies et des preuves réunies pour soutenir l'exactitude de la conclusion de la vérification. Les constatations et la conclusion de la vérification sont basées sur une comparaison des conditions qui existaient à la date de la vérification aux critères établis qui ont été approuvés avec la direction. De plus, les preuves ont été réunies conformément aux Normes de vérification interne pour le gouvernement du Canada et aux Normes internationales pour la pratique professionnelle de vérification interne.

2. Constatations, recommandations et réponses de la direction

2.1 Gouvernance

Critère de vérification : Des comités actifs sont en place pour fournir une surveillance stratégique.

De nombreux comités et processus forment la structure de la gouvernance pour fournir la surveillance des SSNA - programme pharmaceutique. L'environnement externe régissant comprend des comités, des processus et des organes consultatifs indépendants. Par exemple, les SSNA s'appuient sur le processus commun de l'évaluation des médicaments qui est utilisé par la plupart des plans de prestation pharmaceutiques publiques au Canada. Le processus fournit une orientation et des recommandations pour les listes des médicaments basés sur des preuves cliniques, sur la valeur thérapeutique du médicament et sur la rentabilité. Les SSNA utilisent et appuient les comités experts d'organes consultatifs indépendants tels que le Comité consultatif d'expertise sur les médicaments et le Comité fédéral de pharmacie et thérapeutique pour obtenir des conseils sur les critères d'utilisation limitée ou l'exception des médicaments, les mesures de contrôle de sécurité des clients et pour l'abus des médicaments sur ordonnance. Les SSNA participent aux comités externes tels que ceux de l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, ainsi qu'aux comités mixtes de l'Institut canadien d'information sur la santé et du Conseil d'examen du prix des médicaments brevetés.

Structure de gouvernance des services de santé non assurés et l'environnement externe

La gouvernance interne des SSNA est composée des comités de gestion et de coordination pour les prestations pharmaceutiques. Ceci comprend : Le Comité des directeurs des SSNA, le Comité de gestion des SSNA, le Forum des gestionnaires régionaux, le Comité de la gestion des risques, le Comité des demandes de paiement, le groupe et le forum pharmaceutique et les comités de consultation du Programme de surveillance des ordonnances.

Enfin, les SSNA ont un certain nombre de comités mixtes avec des processeurs de réclamation pour une coordination continue au niveau de la gestion, de la stratégie et des opérations. Il existe aussi des comités d'honoraire d'incitation au rendement pour le contrat du processeur de réclamations.

En résumé, l'environnement des SSNA est composé d'un certain nombre de comités externes et indépendants ainsi que d'une structure de gouvernance interne qui fonctionne comme prévu pour les prestations pharmaceutiques.

2.1.1 Rôles et responsabilités

Critère de vérification : Les rôles et les responsabilités sont clairement définis.

Des entrevues avec le personnel clé et un examen des documents essentiels ont révélé que les rôles et les responsabilités pour le programme des SSNA sont clairement définis et communiqués. (Voir Annexe B) Santé Canada fournit une gamme de prestations aux clients parmi les Premières nations et les Inuits, qui comprend des produits pharmaceutiques comme catégorie de prestations. Le traitement des réclamations est entrepris par un fournisseur, ainsi que l'enregistrement des fournisseurs de service qui dispensent les prestations pharmaceutiques aux clients.

Les rôles et les responsabilités au sein du programme des SSNA sont également bien définis et mis à jour et ils reflètent les responsabilités pour les prestations pharmaceutiques. La plus grande partie de l'administration des prestations pharmaceutiques est entreprise par des agents du programme des SSNA dans l'Administration centrale à Ottawa - comme le cadre de la politique de la pharmacie, les initiatives sur la sécurité du client, l'approbation préalable pour des médicaments particuliers par le Centre des exceptions pour médicaments, la passation de contrat et la facturation du processeur de réclamations, la surveillance des données et la gestion conjointe du cadre de vérification de programme dans le processeur de réclamations.

Le rôle et la responsabilité des pharmaciens régionaux est d'entretenir des liens avec les fournisseurs de service dans la région et de fournir des conseils régionaux et techniques pour le programme des SSNA. Chaque région possède un pharmacien dans ce rôle et ceci fonctionne bien pour soutenir le programme.

2.2 Gestion du risque

Critère de vérification : Les risques sont déterminés et évalués, et des stratégies d'atténuation sont en place.

2.2.1 Établissement de profil des risques

Il existe un profil de risque mis à jour pour le Programme des SSNA qui comprend toutes les prestations. Quelques activités de gestion des risques reliés aux médicaments sont présentées dans les rapports sur la sécurité du client; par exemple, le rapport comprend une description des messages d'avertissement et de rejet aux pharmaciens quant aux interactions des médicaments, aux ordonnances répétées et à l'historique de la pharmacothérapie du client; à l'analyse de tendance d'utilisation de médicaments prescrits; et aux mises en valeur des réalisations du comité expert consultatif indépendant. D'autres risques reliés aux finances (au niveau du processeur de réclamations et du programme), aux transactions, à la facturation et à la sécurité du client sont gérés par un certain nombre de comités.

Les prestations pharmaceutiques sont livrées aux clients par les fournisseurs de service tels que des opérations pharmaceutiques locales ou de plus grande échelle. Le profil de risque comprend le risque que les fournisseurs de service ne sont pas disponibles dans des conditions normales comme servir les régions isolées. Si la prestation des services était interrompue en raison d'événements touchant la continuité locale (ex. : incendie) ou d'urgences touchant à l'ensemble de la communauté (ex. : inondation), il devrait y avoir un plan de secours. Le profil de risque du programme devrait être élargi pour y inclure l'accès des clients en cas d'urgences. En incluant le risque d'indisponibilité du fournisseur de service en cas d'urgences dans le profil de risque des SSNA, ceci fournira une possibilité de mettre au point les stratégies d'atténuation existantes et de déterminer si des stratégies supplémentaires sont nécessaires.

2.2.2 Gestion des mesures d'urgence

En cas d'urgence, des plans de reprise après sinistre et de continuité des opérations sont des pratiques importantes de gestion du risque pour la santé et la sécurité des Premières nations et des Inuits. Le programme des SSNA a des plans de continuité des opérations pour vingt-six services essentiels qui ont été signés par les directeurs responsables depuis juin 2010 et il y a eu simulation en salle de conférence de la Direction générale.

Un examen des plans pour cinq services pharmaceutiques essentiels a relevé des renseignements incomplets sur les biens, les listes de contacts et les stratégies de recouvrement. Le plan de continuité des activités pour le Centre des exceptions pour médicaments - responsable de l'approbation préalable des prestations pharmaceutiques - présente une quantité raisonnable de détails : il comprend l'utilisation d'un générateur de courant et des outils de traitement manuel pour le cas d'indisponibilité du système. Cependant, le plan pour le Centre des exceptions pour médicaments pourrait être amélioré par la mise à jour des références au processeur de réclamations précédent et en complétant les renseignements existants comme « un générateur pouvant soutenir X % des opérations en cas de panne de courant pendant l'horaire normal de travail….on peut connecter ce qui suit au générateur en X minutes/heures et le maintenir pour X heures/jours environ […] ». Enfin, le plan de continuité des opérations pour la liaison avec les intervenants ne comprenait pas l'information nécessaire sur les contacts; le plan pour la fourniture de conseils en pharmacie au sein des SSNA maquait une description des biens requis afin d'assurer la continuité du travail avec accès à distance, comme une liste d'employés ayant des arrangements de télétravail.

Le processeur de réclamations a des plans de continuité des opérations actuels et des plans de reprise après sinistre pour le système de demandes de paiement et il compte sur les SSNA pour participer à l'activation et à la mise en œuvre de ces plans. En conséquence, le programme des SSNA est une dépendance externe et il devrait avoir des stratégies de reprise pour soutenir le processeur de réclamations au cas où les deux organisations devraient activer les plans en même temps. Les plans de continuité des activités des SSNA devraient comprendre des stratégies de reprise pour soutenir le processeur de réclamations.

Les plans de reprise après sinistre et de continuité des activités pour le processeur de réclamations et le Programme des SSNA présentent des interprétations variables de l'incidence sur le Centre des exceptions pour médicaments pour le cas où il serait indisponible. Le processeur de réclamations indique que les fournisseurs de service peuvent refuser de dispenser des prestations pharmaceutiques sans approbation préalable, alors que le Programme des SSNA s'attend à ce que les fournisseurs de service utilisent leur autorité pour « dispenser en cas d'urgence ». Il existe une possibilité d'une plus grande intégration des plans de reprise après sinistre et de continuité des activités du Programme des SSNA et du processeur de réclamations.

Recommandation 1

Il est recommandé que le sous-ministre adjoint, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits mette à jour le profil du risque, le plan de continuité des activités et les stratégies de reprise après sinistre des SSNA et intègre ceux-ci avec le Plan de reprise après sinistre du Système d'information sur la santé et le traitement des demandes de paiement.

Réponse de la direction

La direction souscrit à la recommandation.

Le Programme des SSNA possède des processus et des règlements qui soutiennent l'obtention d'une couverture pharmaceutique lorsqu'ils sont évacués. Ces risques et les stratégies d'atténuation seront inclus dans le profil du risque des SSNA.

Le plans de continuité des activités de la division des SSNA seront mis à jour afin d'assurer l'exhaustivité pour les biens, les listes de contacts et les stratégies de reprise après sinistre incluant un lien au plan de reprise après sinistre du Système d'information sur la santé et le traitement des demandes de paiement.

2.2.3 Programme de surveillance des ordonnances

Une bonne quantité de données de traitement des réclamations peut être utilisée pour l'établissement de profil des risques inhérents aux ordonnances et l'élaboration de stratégies d'atténuation. Par exemple, en 2009-10, il y avait plus de 15,9 millions de lignes de réclamations dans le système disponibles pour l'analyse par le Programme de surveillance des ordonnances des SSNA. Le Programme surveille les médicaments qui pourraient être utilisés par les toxicomanes et les clients qui utilisent de multiples fournisseurs de service et prescripteurs. Une note élevée de risque attire l'attention des pharmaciens de Santé Canada sur les clients qui méritent une plus grande évaluation clinique. Suivant l'évaluation, s'il reste une inquiétude sur la santé du client, celui-ci sera inclus dans le programme de surveillance. Actuellement, le programme de surveillance est disponible en Alberta et dans les régions atlantiques, et la direction indique qu'on s'attend à ce qu'il soit étendu à un programme national en 2011.

L'équipe de vérification a entrepris sa propre analyse semestrielle des réclamations établie entre le 1er janvier 2010 et le 30 juin 2010. L'analyse visait à chercher des profils dans la base de données pour toutes les médicaments, pas seulement ceux qui concernent les abus, et elle a inclus les données dans tout le Canada pour montrer qu'en « diffusant le réseau de données plus largement », le Programme des SSNA peut être capable de repérer les aberrations justifiant une autre évaluation. Plus particulièrement, l'analyse par l'équipe de vérification a révélé des cas de clients utilisant jusqu'à 22 fournisseurs de service et 34 prescripteurs en une période de six mois pour les médicaments. L'analyse a déterminé trois cas de préoccupation qui n'auraient pas été déterminés par le programme de surveillance SSNA; il s'agissait d'utilisation de stimulants, d'analgésiques non narcotiques et de médicaments cardiaques. Le Programme des SSNA indique que chaque cas sera placé dans le Programme de surveillance des ordonnances.

Le programme des SSNA a effectué une analyse préliminaire des renouvellements précoces prescrits en 2010 et remarqué qu'il y en avait 90 196 (moins d'un pour cent des réclamations totales), et dans 11 789 cas la raison indiquée pour le renouvellement précoce était « article perdu ». Techniquement, tant que les clients ont une ordonnance valide et qu'ils fournissent une raison pour le renouvellement précoce, les fournisseurs de service peuvent autoriser selon le jugement professionnel.

Une surveillance permanente des données est nécessaire pour évaluer les contrôles d'efficacité dans la prévention d'utilisation de fournisseurs de service multiples pour les renouvellements précoces. Actuellement, les contrôles doivent être renforcés afin de repérer les périodes de chevauchement dans la consommation. Il existe un contrôle des SSNA relié au renouvellement précoce pour une catégorie particulière d'opioïde qui exige une approbation préalable quant un rapport de police est requis. L'analyse des données par l'équipe de vérification fournit au Programme des SSNA la possibilité d'étendre ses activités de surveillance existantes, qui peuvent avoir une incidence sur les évaluations actuelles de la politique et des pratiques, et des fournisseurs.

Recommandation 2

Il est recommandé que le sous-ministre adjoint, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits améliore la surveillance des données et l'analyse des SSNA afin d'inclure des éléments tels que les stimulants et les renouvellements précoces.

Réponse de la direction

La direction souscrit à la recommandation.

Le Programme des SSNA ajoutera les stimulants aux calculs des notes de risques du Programme de surveillance des ordonnances. Ce travail analytique amélioré appuiera l'accroissement du Programme de surveillance des ordonnances et il y aura une augmentation des contrôles envers les clients qui ont été identifiés comme étant un risque. Ces améliorations seront aussi utilisées pour informer, le cas échéant, au sujet du travail continu de vérification des fournisseurs des SSNA.

Les SSNA effectueront des analyses de surveillance régulières des «renouvellements d'ordonnances précoces» des clients qui renouvellent leurs ordonnances de bonheur fréquemment.

Santé Canada envisage l'acquisition d'un programme de détection des anomalies amélioré pendant 2011/2012 pour appuyer la surveillance et l'analyse pour la sécurité des clients, la gestion des finances et la détection de la fraude.

2.3 Contrôle

Critère de vérification : Une série de contrôles efficaces est en place pour les médicaments en vente libre et sur ordonnance.

Au fil des ans, le Programme des SSNA a mis en place une série de contrôles destinés à prévenir, à minimiser et à détecter les erreurs, les irrégularités, la mauvaise utilisation ou l'abus des fonds du programme (voir le tableau ci-contre). Ces contrôles, leur gouvernance et leur intégration à d'autres fonctions de gestion du Programme, forment la base du cadre de contrôle de la gestion pour le programme pharmaceutique.

Le Cadre de contrôle financier du système de traitement des réclamations définit les rôles, les responsabilités, les procédures et les normes essentielles reliés au SISTDP et au processus de paiement. Ses deux objectifs principaux sont : d'assurer une diligence due et une gestion saine par toutes les parties intéressées par le système de traitement des réclamations et de soutenir la mise en œuvre, l'entretien et la surveillance d'une série de contrôles efficaces, transparents, cohérents et équilibrés.

Le cadre de contrôle des SSNA comprend des contrôles et des systèmes automatiques qui visent à confirmer l'admissibilité du client et du prestataire de service, la conformité des réclamations présentées aux politiques du Programme et aux règles applicables aux prestations. Il comprend également des contrôles de changement de système, de vérification des paiements anticipés et d'après-paiements. Certains de ces contrôles sont administrés par les services de traitement des réclamations engagés par contrat. En conséquence, quelques contrôles sont en place pour vérifier la conformité du processeur de réclamations aux modalités du contrat et aux procédures administratives pertinentes.

Le programme des SSNA et le processeur de réclamations utilisent le SISTDP comme mécanisme de livraison pour les prestations pharmaceutiques concernant les médicaments en vente libre et sur ordonnance. Le processeur de réclamations gère la banque d'enregistrement des fournisseurs de service qui, à leur tour, présentent des réclamations par le SISTDP pour statuer sur la demande du demandeur quant aux prestations pharmaceutiques. Pour faciliter le processus, les fournisseurs de service ont accès au matériel de référence comme la Liste des médicaments (mise à jour tous les trois mois) et à un Guide du fournisseur de services pharmaceutiques, avec une Trousse de soumission des demandes de paiements pour médicaments sur le site Internet de Santé Canada. Un guide de procédures pour présenter un appel est aussi rapidement utilisable sur le site.

Le processeur de réclamations a engagé un cabinet d'expertise comptable du secteur privé pour effectuer une évaluation indépendante des objectifs et des procédures de contrôle interne reliés à l'administration du système. L'évaluation a couvert la période du 1er décembre 2009 au 31 mars 2010 et a révélé que la description des contrôles du SISTDP a présenté relativement, à tous égards importants, les aspects pertinents des contrôles mis en œuvre. Elle a également conclu que les contrôles étaient judicieusement conçus pour fournir une assurance raisonnable que les objectifs indiqués du contrôle seraient réalisés si on respectait de manière satisfaisante les contrôles. De plus, un examen indépendant a révélé que « une abondance d'examens, de vérifications et de freins et de contrepoids sont en place dans le cadre de contrôle financier de l'article 34 de la [Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits]. » Ce travail n'a pas été validé par le Bureau de la vérification et de la responsabilisation.

Série de contrôles des SSNA

  • Gouvernance de contrat
  • Vie privée et sécurité
  • Contrôles de programme et de système
    • Vérification de l'admissibilité des clients
    • Vérification de l'admissibilité des prestataires
    • Vérification de l'admissibilité aux prestations et des prix
    • Examens des tests d'acceptation de système, des tests de changement et de l'intégrité du système
  • Structure de gouvernance pour le paiement des réclamations SISTDP
  • Processus de vérification du compte de remboursement anticipé
    • Vérification des réclamations jour suivant
    • Évaluation des paiements anticipés
    • Processus de vérification des paiements (rapprochement)
  • Réaffectation des dépenses en compte d'attente
  • Vérification et surveillance de compte après-paiement
    • Vérifications et examens
    • Confirmation de client
    • Établissement de profil des prestataires
    • Vérifications sur place
    • Vérifications des prestataires sur place
    • Vérification supplémentaire après-paiement
    • Dossiers sélectionnés et examens de vérification judiciaire
    • Examens de contrôle des abus

2.3.1 Cadre de vérification de programme

Critère de vérification : Un cadre de vérification de programme est mis en œuvre pour atteindre les objectifs opérationnels pharmaceutiques des SSNA.

Il y a un cadre de contrôle solide de vérification des programmes qui comprend l'établissement de profil de fournisseur, les lettres de confirmation auprès des bénéficiaires, la vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission et la vérification sur place des fournisseurs. Le cadre de vérification a été évalué comme étant « solide » par le Bureau du vérificateur général dans la Vérification des programmes fédéraux de prestations pharmaceutiques en 2004. L'objet du cadre de vérification de programme est de : prévenir et détecter les pratiques de facturation inappropriées; valider l'autorisation d'exercer pour les fournisseurs de service enregistrés; détecter les irrégularités de facturation; confirmer que les services payés ont été reçus par les clients du Programme des SSNA; et s'assurer que les fournisseurs de service ont conservé la documentation appropriée pour soutenir les réclamations présentées. Dans l'ensemble, le cadre de vérification de programme examine les présentations de réclamations et les transactions financières avec les fournisseurs de service pour conformité aux exigences des SSNA. Le cadre de vérification de programme est documenté dans un Manuel de procédures administratives.

La transition vers le nouveau processeur de réclamations a été gérée pour minimiser l'incidence sur les clients et les fournisseurs de service suivant un plan de transition et un profil de risque du projet. De décembre 2008 à novembre 2009, le nouveau processeur de réclamations élaborait ses processus, ses outils et évaluait sa préparation opérationnelle; durant ce temps, le processeur de réclamations antérieur était pleinement opérationnel. En décembre 2009, le nouveau processeur de réclamations a commencé des opérations pour le traitement des réclamations et l'administration du cadre de vérification de programme. Bien que la plus grande partie de la transition ait été réussie - y compris le traitement des réclamations - il y a eu des problèmes dans la mise en œuvre du cadre de vérification de programme de la vérification. Un processus de résolution de contrat est en cours et il a eu des résultats positifs pour la plupart des composantes du cadre de vérification des fournisseurs. Le contrat comprend également des honoraires d'incitation au rendement et des paiements partiels ont été accordés au processeur de réclamations sur des critères reliés au cadre de vérification du programme. Les articles suivants du rapport traitent de la manière dont le cadre de vérification du programme est mis en œuvre, des défis relevés au cours de la première année de fonctionnement et de tout autre problème en instance.

Planification et surveillance

Le plan du cadre de vérification de programme se compose des critères définis pour la vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission, des lettres de confirmation auprès des bénéficiaires et de l'établissement de profil de fournisseur, ainsi que de la sélection de fournisseurs de service pour les vérifications au bureau et sur place. Il est important que les composantes du cadre de vérification soient mises en œuvre puisqu'elles s'appuient les unes sur les autres pour un résultat optimisé. Par exemple, des constatations négatives dans une vérification au bureau sont considérées à la sélection des fournisseurs de service pour les vérifications sur place. Les critères devraient être examinés périodiquement pour s'assurer qu'ils génèrent les résultats escomptés et qu'ils restent valables dans les risques des SSNA.

Trois comités assurent une surveillance du cadre de vérification des fournisseurs. Le Comité d'examen de vérification - comité mixte des SSNA et du processeur de réclamations - évalue le cadre de vérification pour s'assurer que les critères des réclamations du jour suivant, de la confirmation de client et de l'établissement de profil de fournisseur sont basés sur le risque, et examine le résultat des vérifications hors site et sur place. Le Comité d'examen de vérification devrait se réunir une fois par trimestre, mais il ne l'a fait qu'une fois depuis décembre 2009. Le mandat du Comité de gestion de risque des SSNA doit élaborer un cadre de responsabilisation pour gérer le risque causé par une facturation inappropriée au Programme pour des prestations pharmaceutiques et autres. Le Comité de gestion du risque comprend des membres du Programme des SSNA, des services juridiques, du BVR et de la Direction générale des régions et des programmes - à l'exception des régions du Québec et du Nord - et il a été inactif pendant neuf mois; il a repris les réunions trimestrielles et s'est réuni deux fois depuis septembre 2010. Le Comité de demandes de paiements des SSNA comprend des membres du Programme des SSNA et de la Direction générale du contrôleur ministériel et il est responsable de la prestation de conseils sur les vérifications; il se réunit selon les besoins.

Vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission et lettres de confirmation auprès des bénéficiaires

La vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission utilise des critères basés sur le risque pour tirer un échantillon quotidien des réclamations présentées par les fournisseurs de service aux fins de vérification des documents justificatifs (comme les ordonnances). Les réclamations sans documents justificatifs sont rejetées. Les fournisseurs de service ayant des problèmes permanents pour les réclamations sont surveillés mensuellement pour une période de trois mois et ils peuvent faire l'objet de vérifications hors site ou sur place. Il eut un problème avec le nombre de fournisseurs de service à soumettre à une surveillance mensuelle de vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission, qui a depuis été résolu par le processus de résolution de contrat.

Les lettres de confirmation sont envoyées aux clients pour s'assurer que les réclamations des prestations pharmaceutiques ont été dispensées. L'échantillonnage est aléatoire et il pourrait être complété par des risques ciblés (par exemple, les réclamations de valeur élevée et les fournisseurs de service non soumis à d'autres vérifications) pour mieux détecter les irrégularités. Les lettres de confirmation de client ont aidé dans la détection de transactions douteuses qui ont conduit par le passé à la découverte de fournisseurs de service fraudeurs. Toutefois, il n'y a plus de résultats actuels de lettre de confirmation auprès des bénéficiaires après leur suspension entre mai 2010 et janvier 2011 suite à des erreurs de format et de contenu. Les opéarations ont repris depuis et le travail en retard a été résorbé.

Il y a eu une croissance dans les recouvrements pour la vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission et les lettres de confirmation auprès des clients: de 556 869 $ en 2008-09 à 846 074 $ en 2009-10. Le Programme des SSNA devrait surveiller étroitement les résultats du récent ajustement de vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission des lettres de confirmation auprès des bénéficiaires pour évaluer leur contribution à l'objectif global du cadre de vérification de programme.

Établissement de profil de fournisseur

L'établissement de profil de fournisseur est un outil d'analyse de données qui examine les renseignements du SISTDP pour des tendances anormales de facturation avec des critères basés sur le risque. Les résultats de l'établissement de profil sont présentés tous les trois mois au Programme des SSNA. Le Programme des SSNA et le processeur de réclamations travaillent ensemble pour améliorer les critères d'établissement de profil.

Le processeur de réclamations combine les résultats de l'établissement de profil avec les vérifications des demandes de paiement au lendemain de la soumission, les vérifications actuelles et anciennes, les lettres de confirmation auprès des bénéficiaires, les dossiers sélectionnés, les conseils et les plaintes pour préparer les recommandations semestrielles des fournisseurs de service concernant les vérifications hors site et sur place. Le Programme des SSNA a récemment fourni une formation au processeur de réclamations sur un outil d'établissement de rapport pouvant générer une analyse supplémentaire à considérer dans la sélection des fournisseurs de service pour la vérification. Les recommandations du processeur de réclamations sont examinées bilatéralement par les agents des SSNA et les pharmaciens régionaux. Le Manuel de procédures administratives demande la participation des comités d'examen de fournisseur et du Comité d'examen de vérification à l'établissement de profil de fournisseur et à la sélection des fournisseurs de service à vérifier. Toutefois, ce processus n'a pas été mis en œuvre.

Vérifications au bureau et sur place

Les vérifications au bureau inspectent un échantillon ciblé des réclamations payées pour sa conformité aux exigences du Programme des SSNA. Les vérifications sur place visent à valider l'autorisation d'exercer du fournisseur de service, à détecter les irrégularités de facturation, à confirmer que les services payés ont été reçus par les clients et à s'assurer que les documents appropriés des réclamations sont conservés. En cas d'anomalies importantes (comme le manque de documents justificatifs), une vérification sur place plus approfondie peut être effectuée. Les pharmaciens régionaux peuvent participer aux vérifications sur place, et le processeur de réclamations considère leur participation comme étant utile en raison de leur connaissance des exigences provinciales et de la communauté pharmaceutique locale.

Avec la transition vers le nouveau processeur de réclamations, il y a eu des retards dans l'exécution des vérifications au bureau et sur place et une diminution dans le nombre total de recouvrements. De décembre 2009 à mars 2010, 48,1 % des rapports de vérification étaient tardifs; d'avril 2010 à septembre 2010, 76,2 %. En 2008-09, 103 vérifications ont été effectuées par l'ancien processeur de réclamations avec des recouvrements de 1 066 922 $. En 2009-2010, 84 vérifications au bureau et sur place ont été effectuées par l'ancien et l'actuel processeur de réclamations avec des recouvrements de 1 375 135 $. Parmi ces résultats globaux, le processeur de réclamations actuel a effectué 46 vérifications au bureau et sur place avec des recouvrements de 286 192 $ depuis décembre 2009. Le Programme des SSNA et le processeur de réclamations sont en train de prendre des mesures pour résorber les retards de rapports et traiter les causes systémiques de ces retards.

Assurance de la qualité de vérification

Il existe des processus d'assurance de la qualité pour les vérifications au bureau et sur place avec des rôles et des responsabilités clairs pour le Programme des SSNA et le processeur de réclamations. Ils comportent une liste de vérification du processeur de réclamations avec une liste des éléments examinés, l'examinateur et l'approbateur d'assurance de la qualité. Une évaluation de la liste de vérification terminée a révélé une concentration sur les cases à cocher et une occasion manquée de déterminer les changements requis dans des domaines tels que les rapports de vérification, la formation du vérificateur, les politiques et les pratiques. Des comités d'examen de fournisseur pour chaque vérification sont sur place pour débattre des constatations de la vérification et examiner et approuver les rapports de la vérification et les lettres aux fournisseurs de service. Les réunions comprennent des représentants du processeur de réclamations, du Programme des SSNA et du personnel de la Direction générale des régions et des programmes. Il n'y a pas de mandat pour le Comité d'examen de fournisseur et c'est une exigence dans le Manuel de procédures administratives.

Le Programme des SSNA a déterminé le besoin d'amélioration d'assurance de la qualité avant que les vérifications ne soient déposées aux comités d'examen de fournisseur et il a consacré temporairement des ressources à l'assurance de la qualité. Un examen du compte rendu du comité d'examen de fournisseur a confirmé une concentration sur les constatations individuelles et les instructions inadéquates sur l'interprétation des constatations pour les vérifications ultérieures. Le processeur de réclamations a reconnu ces problèmes et pris des mesures correctives comprenant la formation, l'ajout d'un pharmacien à l'équipe d'assurance de la qualité et une ébauche de méthodes de bureau. Les comités d'examen de fournisseur génèrent une bonne quantité de renseignements reliés aux pratiques douteuses des fournisseurs de service, et on doit résumer ces leçons apprises pour considération par le processeur de réclamations et le Ministère.

Mise en œuvre du cadre de vérification de programme

Grâce au cadre de vérification de programme, 10 fournisseurs de service ont été retirés de la liste depuis 2007, 10 fournisseurs de service se sont vu refuser l'inscription au nouveau processeur de réclamations en 2009 et il n'y a eu aucun retrait de la liste en 2009-10. En plus des retraits de la liste, le Programme des SSNA a signalé des cas de suspicion d'usage abusif des fonds du programme pour enquête au cas par cas par le Bureau de la vérification et de la responsabilisation. Des vérifications judiciaires récentes révèlent de sérieux problèmes qui existent depuis des années et on n'arrive pas à comprendre pourquoi ils n'ont pas été détectés plus tôt par le cadre de contrôle de vérification de programme. Il existe une possibilité de dénonciation précoce accrue de fournisseurs de service suspects au Programme des SSNA et au Bureau de la vérification et de la responsabilisation.

Bien que le cadre de vérification de programme soit bien conçu, il est malheureux qu'il y ait eut des problèmes pour sa mise en œuvre pendant la transition vers le nouveau processeur de réclamations. Grâce au processus officiel de résolution de contrat, la majorité des problèmes a été résolue et il en reste peu en instance, comme l'élimination du retard des vérifications au bureau et sur place et l'amélioration de l'assurance de la qualité. Il est important que toutes les composantes travaillent ensemble pour tout le cadre de vérification de programme afin d'éviter et de détecter les pratiques de facturation inappropriées. Un examen ordinaire des résultats du cadre de vérification de programme aidera à prouver que les diverses composantes fonctionnent comme prévu. De plus, les tendances et le risque dans les pratiques des fournisseurs de service peuvent être déterminés par des ajustements aux critères et aux pratiques du cadre de vérification de programme selon les besoins.

Recommandation 3

Il est recommandé que le sous-ministre adjoint, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits dirige le Programme des SSNA vers l'examen des résultats du cadre de vérification de programme de façon trimestrielle afin d'assurer qu'une attention immédiate soit accordée aux questions soulevées.

Réponse de la direction

La direction souscrit à la recommandation.

Il est reconnu que les leçons apprises des vérifications ont informé des changements de politiques, de contrôles de systèmes et de la portée et des critères de vérification. Le Programme des SSNA assurera que suivant la fin de la période de transition de service, que les leçons apprises des vérifications seront fournies régulièrement et formellement par l'entremise du Comité d'examen de vérification, du Comité de la gestion des risques et du Comité des demandes de paiement.

2.3.2 Traitement des demandes de paiements

Plus de 12 millions de réclamations sont présentées par les fournisseurs de service pour des prestations pharmaceutiques, dont 99 % sont entrées électroniquement dans le SISTDP. Le processeur de réclamations résume alors les réclamations traitées et présente une demande au Programme des SSNA pour financement deux fois par mois. Le Programme des SSNA vérifie et rapproche la demande et la transmet à la Direction générale du contrôleur ministériel qui s'assure que le paiement est une imputation régulière contre un crédit et traite la facture pour paiement.

Le SISTDP est utilisé pour examiner les demandes de financement du processeur de réclamations selon l'admissibilité de ses clients et les politiques de prix. À l'exception de la sélection manuelle des dates du commencement et de la fin pour un cycle de facturation de 15 jours, il y a un processus automatique qui est géré avec efficacité et efficience. Les preuves examinées révèlent que toutes les demandes de financement du processeur de réclamations sont rapprochées avant l'approbation des paiements selon l'article 34 de la Loi sur la gestion des finances publiques. Vingt-huit factures ont été réconciliées depuis le début du nouveau contrat, du 16 décembre 2009 au 31 janvier 2011. Il a couvert les dépenses reliées aux prestations pharmaceutiques pour un montant total de 686 952 000 $; la facture moyenne était de 24 534 000 $.

Quand le Programme des SSNA est passé au nouveau processeur de réclamations, il y avait un transfert de dette de 487 919,07 $ du fournisseur précédent. Cette dette est reliée à deux programmes des SSNA - le Programme de vérification des demandes de paiement au lendemain de la soumission qui avait une créance de 148 247,72 $ et le Programme de vérification sur place qui a déclenché des créances de 331 454,06 $. Le Programme des SSNA signale que toutes les dettes en instance contractées par le fournisseur précédent ont été examinées et des mesures ont été prises pour déterminer quelles dettes recevraient la « cession de droit » au Ministère et quelles dettes seraient transférées au nouveau fournisseur pour recouvrement. À cet égard, le Programme des SSNA a radié par le passé une partie de la dette conjointement avec la Direction générale du contrôleur ministériel et le fournisseur a mis en place des procédés permettant de recueillir par l'utilisation d'une « rétention » des paiements ultérieurs jusqu'à l'épuisement des créances et de plans d'arrangement. Actuellement, 110 886,34 $ sont encore en recouvrement. Compte tenu du fait que, tant la vérification des demandes de soumission au lendemain de la soumission que les vérifications sur place déclenchent les créances; il est important que le Programme des SSNA continue à surveiller étroitement le processus de recouvrement de dette.

Recommandation 4

Il est recommandé que le sous-ministre adjoint, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits travaille avec le sous-ministre adjoint, Direction générale du contrôleur ministériel pour signaler que les dettes transférées à Santé Canada sont établies comme créances dans le système financier du Ministère pour qu'un processus déterminé puisse être suivi.

Réponse de la direction

La direction souscrit à la recommandation.

Au moment de la transition entre deux processeurs de réclamations, le Programme des SSNA a procédé à un examen détaillé de toutes les dettes en instance des fournisseurs. L'an dernier, le Programme des SSNA, avec le soutien de son processeur de réclamations, a résolu une grande partie des dettes en instance. Le Programme des SSNA continuera à travailler avec la Direction générale du contrôleur ministériel pour s'assurer que les dettes transférées à Santé Canada sont établies comme créances dans le système financier du Ministère et que le processus de recouvrement est suivi.

2.3.3 Sécurité

Critère de vérification : Il y a des contrôles de système et de processus pour la sécurité et la confidentialité des renseignements.

Le contrat du processeur de réclamations exige que les renseignements sensibles concernant les clients soient protégés. Les exigences en matière de sécurité contenues dans le contrat, la liste de vérification des exigences en matière de sécurité jointe au contrat et le Manuel de la sécurité industrielle de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada doivent être respectées par le processeur de réclamations et ses sous-traitants.

L'administration des droits d'accès pour les utilisateurs du SISTDP est bien définie et exécutée. Des contrôles convenables sont en place pour s'assurer que seuls les utilisateurs requis ont accès au système avec l'autorisation et l'authentification nécessaires conformément au temps et aux fonctions correspondants ou aux tâches affectées. Les rôles et les responsabilités des utilisateurs du SISTDP ont été convenablement examinés et révisés par l'agent de sécurité et la direction. Des contrôles sont en place via le processus d'examen périodique, la date automatique de résiliation pour le personnel contractuel utilisant le système et la suspension automatique des comptes inactifs. Une configuration/politique de « non-partage de compte » et une unicité de compte fournissent de bons mécanismes de protection du système et de ses données, et d'assurer l'application de la politique en matière de renseignements sur l'accès au SISTDP.

Le SISTDP a été conçu et administré avec des contrôles déterminés en place pour s'assurer que seul le personnel autorisé a des droits d'administrateur dans le système. Cela inclut des règles de mot de passe strict et/ou des processus d'authentification à deux facteurs. De plus, le système est doté de protection et de sécurité rehaussées des données quant à la protection des renseignements sur le client. Il y a des processus vigoureux d'enregistrement chronologique des données, de surveillance et d'alerte dans toutes les couches du système. Les systèmes de fonctionnement, les applications et la base de données ont été examinés, essayés et communiqués une fois par jour/mois selon le besoin.

2.3.4 Vie privée

Le Ministère et le processeur de réclamations respectent les procédures concernant la protection de la vie privée en assurant la confidentialité des renseignements personnels des clients pendant l'administration du programme pharmaceutique. Pour traiter les prestations pharmaceutiques, le Programme des SSNA collecte, utilise, dévoile et conserve les renseignements personnels des clients, et il doit le faire conformément aux lois et aux politiques fédérales en vigueur. Le Programme des SSNA a élaboré un code de confidentialité qui vise à « fixer » ses engagements qui assureront la manipulation responsable et sûre des renseignements personnels réunis, utilisés, dévoilés et conservés pour la prestation, l'administration et la gestion du programme; et à encourager la transparence, la responsabilisation et la sensibilisation accrue quant aux procédures et aux pratiques confidentielles du Programme des SSNA. Le processeur de réclamations a également préparé des procédures administratives reliées à la protection de la vie privée. En tant que programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA doit se conformer à la Loi sur la protection des renseignements personnels, à la Charte canadienne des droits et libertés, à la Loi sur l'accès à l'information, ainsi qu'aux politiques du Secrétariat du Conseil du Trésor du Canada sur la protection des renseignements personnels, y compris la Politique d'évaluation des facteurs relatifs à la vie privée.

En 2009/2010, le Programme des SSNA a mis à jour son Évaluation des facteurs relatifs à la vie privée dans le SISTDP. De plus, un Accord sur l'échange de l'information avec Affaires indiennes et du Nord Canada a été approuvé à compter d'août 2009 pour traiter du pouvoir et des rôles et responsabilités de chaque partie en manipulant des renseignements personnels.

L'information sur les clients passe par plusieurs étapes au cours de son cycle de vie, le placement des contrôles est donc segmenté afin de faciliter le traitement des réclamations quand l'accès est fonctionnellement limité. Les fournisseurs de service, cependant, n'ont pas accès à la base de données des renseignements personnels des clients, néanmoins, ils doivent confirmer les codes de confidentialité de leur propre organisme de réglementation ou de délivrance de licence. Les politiques sur la protection de la vie privée sont activement appliquées au premier plan plutôt qu'à chaque étape du cycle de vie de l'information conformément aux lois et aux politiques fédérales en vigueur. Par ailleurs, Santé Canada a mis en place des mécanismes de formation continue sur le respect de la vie privée afin de réduire le risque de non-conformité et il est sur le point de lancer sa vérification annuelle de protection de la vie privée.

2.4 Résultats et rendement

Critère de vérification : La direction détermine, surveille et signale les mesures de rendement liées aux objectifs organisationnels et aux résultats prévus.

L'objectif organisationnel du Programme des SSNA est de fournir des prestations aux clients qui : sont appropriées à leurs besoins médicaux; contribuent à la réalisation d'un état de santé global du peuple des Premières nations et des Inuits qui est comparable à celui de la population canadienne en tant qu'entité; sont durables du point de vue de la gestion du budget et des prestations; et facilitent la prise en charge par les Premières nations/Inuits au moment et au rythme de leur choix. Il existe une stratégie de mesure du rendement alignée sur l'architecture des activités du programme de Santé Canada pour toutes les prestations du Programme des SSNA. La stratégie comprend des indicateurs annuels pour les résultats immédiats et intermédiaires. Par exemple, le résultat immédiat du Programme des SSNA géré d'une manière économique et durable est mesuré annuellement par une comparaison à d'autres plans de dépenses en prestations, au pourcentage de croissance annuelle et au rapport entre les coûts d'administration et de prestations. Le résultat à long terme de l'amélioration de l'état de santé des Premières nations et des Inuits est mesuré par le nombre de clients et l'accès aux prestations; la stratégie de mesure de rendement du Programme des SSNA manque d'indicateurs de santé. Il s'agit d'indicateurs comme la comparaison de l'espérance de vie des Premières nations, des Inuits et des autres Canadiens. Il existe également des indicateurs des SSNA dans une ébauche de tableau de bord pour le Sous-ministre, qui combine les prestations pharmaceutiques avec les fournitures et l'équipement médicaux.

Le Programme des SSNA traite de sujets particuliers à la pharmacie dans les rapports de sécurité des clients et il existe plusieurs rapports opérationnels du processeur de réclamations. Le rapport annuel des SSNA fournit de grandes tendances actuelles reliées à la population des clients, aux dépenses du programme et des régions, à l'utilisation de prestations pharmaceutiques et à des initiatives comme le cadre de vérification de programme et le processus d'examen des médicaments. Le rapport combine les prestations pharmaceutiques (médicaments en vente libre et sur ordonnance), les fournitures et l'équipement médicaux, quand ils sont en fait gérés séparément. Il est donc difficile d'obtenir une image claire des prestations pharmaceutiques. En plus des indicateurs et des rapports de rendement, il est important d'avoir des mécanismes de rétroaction appuyant une prise de décision opérationnelle et stratégique. Le Programme des SSNA reçoit une rétroaction opérationnelle par le biais d'un processus d'appel à trois niveaux pour les médicaments et d'un système de gestion des sinistres du processeur de réclamations. Le Programme des SSNA manque d'indicateurs reliés aux fournisseurs de service et il compte actuellement sur sa structure de gouvernance pour amener la rétroaction opérationnelle au niveau stratégique.

En résumé, il existe une stratégie de gestion du rendement liée à l'objectif organisationnel et elle serait renforcée par l'inclusion d'indicateurs de santé pour montrer la contribution des prestations pharmaceutiques aux objectifs organisationnels à long terme.

Recommandation 5

Il est recommandé que le sous-ministre adjoint, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits élabore des indicateurs de santé pour montrer la contribution des prestations pharmaceutiques aux objectifs organisationnels à long terme.

Réponse de la direction

La direction souscrit à la recommandation.

Le rapport annuel du Programme des SSNA contient déjà de l'information au sujet de la sécurité du client et des vérifications des fournisseurs. Le Programme a aussi établi des repères en comparaison avec les autres plans publics de médicaments afin de mesurer son rendement relatif.

Le Programme des SSNA élaborera des objectifs de la gestion dans le contexte de l'exercice de planification stratégique de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) qui vise à atteindre le mandat de la Direction générale sur les résultats et les objectifs de la santé.

En ce qui concerne la contribution aux résultats de la santé, le Programme élabore des indicateurs afin d'illustrer davantage comment la couverture fournie par le Programme aide à nos clients à accéder les médicaments nécessaires pour répondre à leurs besoins et conditions particuliers de santé.

3. Conclusion

Le cadre de gouvernance actuel pour les prestations pharmaceutiques fournit une bonne surveillance et une bonne considération par la direction des recommandations intelligentes concernant les listes de drogue. Les rôles et les responsabilités sont également clairs.

Les risques reliés aux médicaments sont gérés par le biais de divers comités et il existe un profil de risque mis à jour du Programme des SSNA. Le profil de risque des SSNA sera renforcé par l'accès aux prestations pharmaceutiques dans les urgences communautaires. Il existe des plans à jour de recouvrement après sinistre et de continuité des activités pour le SISTDP et le Programme des SSNA; toutefois, les plans des SSNA pourraient être plus détaillés et inclure la participation au plan de recouvrement du SISTDP. L'analyse des données du SISTDP pour les irrégularités de facturation par les fournisseurs et la sécurité des clients devrait être étendue pour inclure les renouvellements précoces et les stimulants.

Des contrôles sont en place pour la livraison des prestations pharmaceutiques : confirmation de l'admissibilité du client et du fournisseur de service; contrôles financiers pour le SISTDP; et rapprochement de paiement pour le paiement du processeur de réclamations. Un cadre de vérification de programme bien conçu est en place; cependant, il y a eu des problèmes avec la mise en œuvre depuis la transition vers le nouveau processeur de réclamations en décembre 2009. Un travail est en cours pour résoudre les problèmes et le cadre de vérification des fournisseurs sera renforcé davantage par une évaluation régulière afin de répondre aux questions soulevées. Les dettes transférées à Santé Canada devraient continuer à être établies comme créances dans le système financier du Ministère. Des contrôles appropriés du SISTDP et des procédures concernant la vie privée existent pour la confidentialité des renseignements sur les clients.

Le Programme des SSNA a un objectif organisationnel déterminé et une stratégie de mesure du rendement, qui pourraient être améliorés par l'inclusion d'indicateurs indiquant la contribution des prestations pharmaceutiques à la santé des Premières nations et des Inuits. Il y a des rapports sur la sécurité des clients et des rapports annuels pour le Programme des SSNA.

Dans l'ensemble, le cadre de contrôle de la gestion pour les prestations pharmaceutiques est sain à la suite de la réponse positive de l'équipe de gestion des SSNA aux diverses évaluations internes et externes. Même si le cadre est sain, son efficacité fonctionnelle pourrait être améliorée davantage. Les mesures pour répondre aux cinq recommandations renforceront davantage le programme des prestations pharmaceutiques de Santé Canada.

Annexe A - Champs d'enquête de la vérification et critères de vérification

Les critères de vérification sont élaborés à l'aide des Contrôles de gestion de base : Un guide à l'intention des vérificateurs internes du Secrétariat du Conseil du Trésor du Canada.

Champs d'enquête
Critères de vérification
1. Gouvernance
  • 1.1. Des comités actifs sont en place pour fournir une surveillance stratégique.
  • 1.2. Les rôles et les responsabilités sont clairement définis.
2. Gestion du risque
  • 2.1. Les risques sont déterminés et évalués et des stratégies d'atténuation sont en place.
3. Contrôle
  • 3.1. Une série de contrôles efficaces est en place pour les médicaments en vente libre et sur ordonnance.
  • 3.2. Un cadre de vérification de programme est mis en œuvre pour atteindre les objectifs opérationnels pharmaceutiques des SSNA.
  • 3.3. Il existe des contrôles de système et de processus pour la sécurité et la protection des renseignements personnels.
4. Résultats et rendement
  • 4.1. La direction détermine et surveille les mesures du rendement liées aux objectifs organisationnels et aux résultats prévus et établit des rapports.

Annexe B

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