Formulaire de notification / Conditions entourant les services contractuels d'emballage / étiquetage pour les drogues demeurant la propriété étrangère(GUIDE-0067)

(Le 1er mai 2004)

Contact : Unité de l'inspection BPF drogues
Tél : (613) 957-1492
Fax : (613) 952-9805
Courriel : GMP_questions_BPF@hc-sc.gc.ca

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Notification Form / Formulaire de notification

Partie 1 - Notification à Santé Canada avant l'envoi au Canada

Emballeur/étiqueteur contractuel

Nom :
Adresse :
Ville, Province :
Code postal :
Téléphone :
Fax :

Drogue à être emballée/étiquetée

Nom (ingrédient actif) :
Nom de marque :
Quantité :
Date de fabrication

Manufacturier étranger

Nom :
Adresse :
Ville :
Pays :

Date prévue d'entrée au Canada

Port d'entrée au Canada

Date prévue de retour au manufacturier étranger

Partie 2 - Notification à Santé Canada après l'expédition de la drogue au propriétaire étranger

Quantité emballée

Type et format du matériel d'emballage

Quantité de drogue / unité d'emballage

Nombre d'unités emballées

Nombre d'unités emballées retournées au manufacturier

Date de retour

Moyen de transport

Si différence, svp expliquez

Signature :

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