Résumé de l'examen de la sûreté - Lits d'hôpitaux - Évaluation du risque potentiel de piégeage de patients

Le 10 avril 2017

Produit

Lits d'hôpitaux

Problème de sûreté potentiel

Piégeage de patients

Messages clés

  • Santé Canada surveille de près depuis plus de 20 ans, le problème de piégeage de patients dans des lits d'hôpitaux, et prend des mesures pour sensibiliser sur ce risque et assurer la sécurité des patients.
  • À la suite de son examen, Santé Canada a conclu qu'il est possible d'améliorer la sûreté des lits d'hôpitaux en sensibilisant sur le risque de piégeage de patients.
  • Santé Canada travaillera avec les fabricants pour s'assurer que les lits d'hôpitaux continuent de répondre aux normes de sécurité. Santé Canada continuera de surveiller le problème de piégeage de patients, et publiera une Communication des risques liés aux produits de santé, pour rappeler aux professionnels de la santé l'importance de ce problème et décrire les situations connues qui augmentent le risque de piégeage et les mesures spécifiques d'atténuation du risque.

Enjeu

  • Les lits d'hôpitaux sont utilisés dans plusieurs endroits, dont les hôpitaux, les établissements de soins de longue de durée, les foyers de soins infirmiers et les résidences privées.
  • Le piégeage se produit lorsqu'un patient ou un résident devient coincé, piégé ou immobilisé dans un espace entourant les barrières, le matelas ou le cadre du lit. Santé Canada surveille de près, depuis plus de 20 ans, le problème de piégeage de patients dans les lits d'hôpitaux, et prend des mesures pour sensibiliser sur ce risque. Il a notamment publié un article en 2015 et un avis à l'intention des hôpitaux, des établissements de soins de longue durée et des foyers de soins infirmiers en 2012. Plusieurs incidents ont été déclarés au Canada au cours des dernières années, et Santé Canada continue de surveiller le problème.

Utilisation au Canada

  • Les lits d'hôpitaux sont conçus pour les patients hospitalisés, les résidents des établissements de soins de longue durée ou des foyers de soins infirmiers et pour toute personne qui reçoit des soins.
  • Les barrières de lit peuvent aider les patients à changer de position et réduire le risque de chute du lit.

Constatations à l'issue de l'examen de la sûreté

  • Au moment de l'examen, Santé Canada avait reçu 44 déclarations de cas de piégeage de patients dans des lits d'hôpitaux, survenus au cours des trois dernières années (de juillet 2013 à juin 2016) :
    • 13 patients n'ont pas été blessés;
    • 16 patients ont subi des blessures, dont des coupures et des ecchymoses;
    • 1 patient a été retrouvé inconscient, mais a pu être réanimé;
    • 6 patients sont décédés; et,
    • dans le cas de 8 patients, l'issue est inconnue.
  • Ces rapports concernaient 21 marques de lits d'hôpitaux de 7 fabricants différents.
  • Plusieurs états de santé et caractéristiques de patients sont associés à un risque accru de piégeage dans un lit d'hôpital, dont les suivants : altération de l'état mental et incapacité de communiquer, petite taille et fragilité, degré d'agitation et de douleur, mouvements incontrôlables du corps, et dysfonctionnement de la vessie ou des intestins.
  • Certaines parties des lits d'hôpitaux se sont aussi révélées contribuer au risque de piégeage, en créant des espaces ou des ouvertures non sécuritaires :
    • les matelas en mauvais état et ceux dont la taille, la compatibilité ou la position sont incorrects par rapport au cadre du lit;
    • les barrières de lit qui sont incompatibles avec le cadre du lit.

Conclusions et mesures à prendre

  • À la suite de son examen, Santé Canada a conclu qu'il est possible d'améliorer la sûreté des lits d'hôpitaux en sensibilisant sur le risque de piégeage de patients.
  • Santé Canada travaillera avec les fabricants pour s'assurer que les lits d'hôpitaux répondent aux normes de sécurité. Santé Canada publiera une Communication des risques liés aux produits de santé pour rappeler aux professionnels de la santé l'importance d'évaluer chaque patient afin de déterminer les risques et les avantages de l'utilisation de barrières de lit selon l'état de santé et les caractéristiques du patient.
  • Les matelas devraient être de la bonne taille et bien ajustés, et tous les lits devraient être entretenus conformément au manuel d'instruction du fabricant.
  • Santé Canada encourage les consommateurs et les professionnels de la santé à déclarer tout cas de piégeage de patient dans un lit d'hôpital à l'aide du formulaire conçu à cette fin.
  • Santé Canada continuera de surveiller les données de sûreté concernant le piégeage de patients dans des lits d'hôpitaux, comme il le fait à l'égard de tous les produits de santé sur le marché canadien, afin de cerner et d'évaluer les dangers possibles. Santé Canada prendra les mesures qui s'imposent, en temps opportun, si de nouveaux renseignements en matière de risques pour la santé sont portés à son attention.

Renseignements supplémentaires

Les données analysées aux fins de cet examen de la sûreté proviennent de publications scientifiques et médicales, des renseignements sur la sûreté au Canada et à l'échelle internationale ainsi que des renseignements connus au sujet de l'utilisation de ces instruments médicaux tant au Canada qu'à l'étranger.

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