ARCHIVÉE - Usage réservé pour les demande d'essais cliniques et les modifications à une demande d'essai clinique

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Ce document a pour but d'afficher le contenu du formulaire Aux fins de visionnement seulement - Les demandeurs de licences doivent utiliser la version WORD ou PDF de ce formulaire lors de la soumission d'une demande à la Direction des produits de santé naturels (DPSN).

(ARCHIVÉE - Version PDF - 90 ko)

(Version Word - 44 ko)

Gabarit d'autorisation pour l'importation par une tierce personne du produit santé naturel

Je, __________________ autorise __________________ (énumérer tous les importateurs concernés et prévoir de l'espace supplémentaire au besoin) à importer le produit santé naturel afin d'effectuer l'essai clinique décrit dans la présente demande.

Signé :
    
Nom en caractères d'imprimerie :
    
Titre :
    
Promoteur de l'essai clinique :
    
Date :
    

 

Soumettre avec la demande seulement si le promoteur de l'essai clinique est situé à l'extérieur du canada et qu'il autorise une ou plusieurs tierces parties à importer le produit santé naturel aux fins de l'essai clinique décrit dans la présente demande. Une autorisation distincte est requise pour chaque demande d'essai clinique. Lorsque d'autres importateurs sont identifiés, des copies additonelles de ce document doivent être soumises à santé canada. si l'importateur est resté le même au moment où une demande de modifiaction est soumise, il n'est pas nécessaire de soumettre de nouveau ce document.

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