Formulaire de demande de licence d'exploitation

 

La Direction des produits de santé naturels (DPSN) est maintenant connue sous le nom Direction des produits de santé naturels et sans ordonnance (DPSNSO) suite à l'élargissement de son mandat afin d'inclure la surveillance des médicaments sans ordonnance et des désinfectants en plus des produits de santé naturels (PSN). Veuillez noter que nous sommes en train de modifier nos documents afin de refléter ce changement.

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Protégé une fois rempli

Direction générale des produits de santé et des aliments
Direction des produits de santé naturels

À l'usage de santé canada

  • Nº de la présentation :
  • Nº de dossier :
  • Date/Heure de réception :

Partie 1 - Renseignements sur le demandeur et la personne-ressource

A. - Demandeur ou titulaire (Titulaire de la licence d'exploitation)

  • Nom du demandeur/De l'entreprise :
  • Code de l'entreprise (s'il est connu) :
  • No. et rue/Pièce/Case postale :
  • Ville :
  • Province :
  • Pays : Canada
  • Code postal :

B. - Agent principal (Nom de la personne-resource principale du demandeur ou de l'entreprise)

  • Nom
    • M.
    • Mme.
    • Dr.
  • Nom de famille :
  • Prénom :
  • Titre :
  • Langue de préférence
    • Anglais
    • Français
  • Nom de l'entreprise (s'il diffère de celui du demandeur/titulaire) :
  • Même adresse qu'en « A »
  • No. et rue/Pièce/Case postale :
  • Ville :
  • Province :
  • Pays : Canada
  • Code postal :
  • No de téléphone :
  • Poste :
  • No de télécopieur :
  • Courriel :

C. - Personne-resource pour cette demande (Personne-resource pour les questions particulières concernant la demande de licence d'exploitation)

  • Même personne-resource qu'en « B »
  • Nom
    • M.
    • Mme.
    • Dr.
  • Nom de famille :
  • Prénom :
  • Titre :
  • Langue de préférence
    • Anglais
    • Français
  • Nom de l'entreprise (s'il diffère de celui du demandeur/titulaire) :
  • Même adresse qu'en « A »
  • No. et rue/Pièce/Case postale :
  • Ville :
  • Province :
  • Pays : Canada
  • Code postal :
  • No de téléphone :
  • Poste :
  • No de télécopieur :
  • Courriel :

D. - Responsable de l'assurance qualité (Responsable des activités du demandeur relativement à l'assurance de la qualité)

  • Même personne-resource qu'en « C »
  • Nom
    • M.
    • Mme.
    • Dr.
  • Nom de famille :
  • Prénom :
  • Titre :
  • Langue de préférence
    • Anglais
    • Français
  • Nom de l'entreprise (s'il diffère de celui du demandeur/titulaire) :
  • Même adresse qu'en « C »
  • No. et rue/Pièce/Case postale :
  • Ville :
  • Province :
  • Pays : Canada
  • Code postal :
  • No de téléphone :
  • Poste :
  • No de télécopieur :
  • Courriel :

Partie 2 - Type de présentation

Demande de licence d'exploitation

  • Préciser le type de demande (*Ne choisir qu'un seul type)
    • Nouvelle demande de licence d'exploitation
    • Modification de licence d'exploitation
    • Renouvellement de licence d'exploitation
    • Notification de changement concernant la licence d'exploitation
  • Numéro de licence d'exploitation (s'il y a lieu) :

Partie 3 - Renseignements sur les emplacements canadiens

Renseignements sur les bâtiments

  • Bâtiment 1
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Importation
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Adresse - Numéro/rue/bureau/emplacement :
    • Ville :
    • Province :
    • Code postal :
    • Pays : Canada
    • Nom de la personne-ressource pour ce bâtiment :
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement

  • Bâtiment 2
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Importation
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Ville :
    • Province :
    • Code postal :
    • Pays : Canada
    • Nom de la personne-ressource pour ce bâtiment
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement

  • Bâtiment 3
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Importation
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Ville :
    • Province :
    • Code postal :
    • Pays : Canada
    • Nom de la personne-ressource pour ce bâtiment :
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement

  • Bâtiment 4
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Importation
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Ville :
    • Province :
    • Code postal :
    • Pays : Canada
    • Nom de la personne-ressource pour ce bâtiment :
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement

Partie 4 - Renseignements sur les emplacements étrangers

  • Nom de l'entreprise étrangère :

  • Bâtiment 1
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Ville :
    • Province/État :
    • Code postal/ZIP :
    • Pays :
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement

  • Bâtiment 2
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Ville :
    • Province/État :
    • Code postal/ZIP :
    • Pays :
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement
    • Nom de l'entreprise étrangère :

  • Bâtiment 3
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Ville :
    • Province/État :
    • Code postal/ZIP :
    • Pays :
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement

  • Bâtiment 4
    • Entrepôt seulement
      • Oui
      • Non
    • Maison d'habitation
      • Oui
      • Non
    • Nom du bâtiment :
    • Type d'activité

  • Fabrication
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Emballage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait

  • Étiquetage
    • Produit non stérile PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Produit stérile Forme posologique PSN
      • Ajout
      • Retrait
    • Médicaments Homéopathiques
      • Ajout
      • Retrait
    • No. et rue/Pièce/Case postale :
    • Ville :
    • Province/État :
    • Code postal/ZIP :
    • Pays :
    • Nom du responsable de l'assurance de la qualité pour ce bâtiment :
    • Rapport sur l'assurance de la qualité (RAQ) ou équivalant ci-joint
    • RAQ Supplémentaire
    • Licence d'établissement

Partie 5 - Attestation

- J'atteste que le/la ou les bâtiment(s), méthode(s) et procédé(s) utilisé(s) pour effectuer les activités dans notre installation respectent les bonnes
pratiques de fabrication prévues à la partie 3 du Règlement sur les produits de santé naturels.

  • Nom du responsable de l'assurance de la qualité
  • Signature
  • Date
    aaaa /mm /jj
  • Nom de l'agent principal autorisé
  • Signature
  • Date
    aaaa /mm/ jj

HC/SC 9270F (12-2003)

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