Numéro de référence de site étranger formulaire de demande

 

La Direction des produits de santé naturels (DPSN) est maintenant connue sous le nom Direction des produits de santé naturels et sans ordonnance (DPSNSO) suite à l'élargissement de son mandat afin d'inclure la surveillance des médicaments sans ordonnance et des désinfectants en plus des produits de santé naturels (PSN). Veuillez noter que nous sommes en train de modifier nos documents afin de refléter ce changement.

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À l'usage de Santé Canada

  • 1. Nº de présentation
  • 2. Nº de dossier
  • 3. Date et heure de la réception

A. Demandeur

  • 4. Nom du demandeur ou de l'entreprise
  • 5. Code de l'entreprise (si connu)
  • 6. Adresse : nº et rue/pièce/case postale
  • 7. Ville
  • 8. Province/état
  • 9. Pays
  • 10. Code postal

B. Agent Principal (personne-ressource principale du demandeur ou de l'entreprise)

  • 11. Nom
    • M.
    • Mme
    • Dr
  • Nom de famille
  • Prénom
  • 12. Titre
  • 13. Langue de préférence
    • Anglais
    • Français
  • 14. Nom de l'entreprise (s'il diffère de celui du demandeur ou du titulaire)
  • 15. Même adresse qu'en « A »
  • 16. Nº et rue/pièce/case postale
  • 17. Ville
  • 18. Province/état
  • 19. Pays
  • 20. Code postal
  • 21. Nº de téléphone
    • Poste
  • 22. Nº de télécopieur
  • 23. Courriel

C. Personne-Ressource (pour la présente demande)

  • 24. Même personne-ressource qu'en « B »
  • 25. Titre
  • 26. Langue de préférence
    • Anglais
    • Français
  • 27. Nom
    • M.
    • Mme
    • Dr
  • Nom de famille
  • Prénom
  • 28. Nº de téléphone
    • Poste
  • 29. Nº de télécopieur
  • 30. Courriel

D. Type de présentation

  • 31. Préciser le type de demande (ne choisir qu'un seul type)
    • Nouvelle demande
    • Preuve de BPF (mise à jour des renseignements)
    • Renouvellement de la preuve de BPF
  • Nº de référence

E. Renseignements sur le bâtiment

  • 32. Adresse
  • 34. Ville
  • 35. Pays
  • 36. Code postal
  • 37. Type d'activité
    • Fabrication
      • Ajout
      • Retrait
      • Forme posologique
      • Médicaments homéopathiques
    • Emballage
      • Ajout
      • Retrait
      • Forme posologique
      • Médicaments homéopathiques
    • Étiquetage
      • Ajout
      • Retrait
      • Forme posologique
      • Médicaments homéopathiques
  • 38. Type de preuve
    • Rapport sur l'assurance de la qualité
    • Rapport sur l'assurance de la qualité supplémentaire (médicaments homéopathiques)
    • Rapport de vérification d'un tiers
    • Autre (TGA, FDA, etc.)
  • 39. Responsable de l'assurance de la qualité :
    • Nom
    • Nº de téléphone

F. Attestation

« J'atteste que les bâtiments, les méthodes et les procédés utilisés pour exercer des activités dans tous les établissements énumérés dans la présente demande sont conformes aux exigences relatives aux bonnes pratiques de fabrication prévues à la partie 3 du Règlement sur les produits de santé naturels. »

  • 40. Nom de l'agent principal autorisé
  • 41. Signature
  • Date yyyy/mm/dd
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