Formulaire d'autorisation de la partie désignée

 

La Direction des produits de santé naturels (DPSN) est maintenant connue sous le nom Direction des produits de santé naturels et sans ordonnance (DPSNSO) suite à l'élargissement de son mandat afin d'inclure la surveillance des médicaments sans ordonnance et des désinfectants en plus des produits de santé naturels (PSN). Veuillez noter que nous sommes en train de modifier nos documents afin de refléter ce changement.

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Protégé une fois rempli

Note : Ne présenter ce document avec la demande que lorsque la partie désignée signe la demande au nom du demandeur ou du titulaire conformément à l'alinéa 5 (b) du Règlement sur les produits de santé naturels. Une autorisation distincte est obligatoire pour chaque demande.

Je (Agent principal) donne l'autorisation à (Third party person) de (Tierce partie) de remplir une présentation à la Direction des produits de santé naturels au nom de (Nom du demandeur/de l'entreprise)

  • Signature :
  • Nom en lettres moulées :
  • Titre :
  • Nom du demandeur/de l'entreprise :
  • Date (aaaa-mm-jj) :

Renseignements sur le titulaire

  • Nom de famille :
  • M.
  • Mme
  • Dr.
  • Prénom :
  • Titre :
  • Langue de préférence :
    • Anglais
    • Français

  • Rue/bureau/emplacement :
  • Ville :
  • Province/état :
  • Pays :
  • Code postal/ZIP :
  • N° de téléphone :
    • Poste :

  • N° de télécopieur :
  • Adresse électronique :
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