Formulaire pour les tissus d'origine animale
La Direction des produits de santé naturels (DPSN) est maintenant connue sous le nom Direction des produits de santé naturels et sans ordonnance (DPSNSO) suite à l'élargissement de son mandat afin d'inclure la surveillance des médicaments sans ordonnance et des désinfectants en plus des produits de santé naturels (PSN). Veuillez noter que nous sommes en train de modifier nos documents afin de refléter ce changement.
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Ce document a pour but d'afficher le contenu du formulaire Aux fins de visionnement seulement - Les demandeurs de licences doivent utiliser la version WORD ou PDF de ce formulaire lors de la soumission d'une demande à la Direction des produits de santé naturels (DPSN).
Protégé une fois rempli
1. - Ingrédient contenant un (des) dérivé(s) de tissu animal :
- Nom :
2. - Utilisé
- comme ingrédient OU
- dans la fabrication du produit
3. - Espèce animal :
- vache
- cochon
- cerf ou wapiti
- volaille
- mouton
- crustacé
- chèvre
- Autre :
4. - Tissu animal utilisé :
- tissu adipeux/épiploon
- velours de bois
- appendice
- bile
- sang/produits sanguins
- os (autre que la colonne vertébrale)
- cerveau
- colostrum
- ganglion de la racine dorsale
- dure-mère
- enzymes
- yeux/cornée
- coeur/péricarde
- intestin
- petit
- grand
- rein
- poumon
- glande mammaire
- lait, produits laitiers
- muscle, muscle squelettique
- ovaire
- pancréas
- hypophyse
- salive, glande salivaire
- peau/cuir
- crâne
- moelle épinière
- rate
- tendons, ligaments
- testicule
- thymus
- glande thyroïde
- amygdales
- ganglion de Gasser
- colonne vertébrale
- Autre :
Si vous avez coché vache; cerf ou wapiti; mouton; ou chèvre, dans section 3 veuillez remplir les sections ci-dessous. (section 5, 6).
5. - Quel âge ont (ou auront) les animaux utilisés?
Moins de :
ou de :
à :
6. - De quel(s) pays proviennent (ou proviendont) ces animaux?
- Argentine
- Australie
- Brésil
- Nouvelle-Zélande
- États-Unis
- Uruguay
- Autre :
Signataire autorisé
Je suis conscient que l'information ci-dessus pourrait être utilisée pour procéder à une évaluation des risques avant qu'une décision ne soit prise concernant la demande de licence de mise en marché ci-jointe. Je sais que si l'entreprise change la source ou le type de matière animale utilisé dans le produit avant ou après avoir reçu l'approbation finale, elle devra présenter une demande de modification au formulaire de licence de mise en marché à la Direction des produits de santé naturels de Santé Canada.
- Signature :
- Date (aaaa-mm-jj) :
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- Date de modification :