Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'habilitation de sécurité - Loi sur le cannabis

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Aux fins de votre demande d'habilitation de sécurité un Service de police canadien, la Gendarmerie royale du Canada (GRC) ou les organismes privés de dactyloscopie accrédités par la GRC peuvent soumettre par voie électronique et en votre nom vos empreintes digitales à la GRC aux fins de la vérification du casier judiciaire. Les frais pour la prise des empreintes digitales varient et doivent être payés par le demandeur au moment de la prestation du service.

  • Je, (veuillez indiquer en lettres moulées le nom de la personne faisant la demande d'habilitation de sécurité)
  • Né le (Jour), Mois, (Année) demande une vérification de mon dossier criminel pour obtenir
  • (Préciser le titre du poste et le nom du demandeur ou du titulaire de la licence en vertu de la Loi sur le cannabis)
Par la présente, j'autorise les responsables du fichier central des dossiers criminels de la GRC à diffuser à la partie suivante les résultats de vérification de mon dossier criminel au moyen de mes empreintes digitales :

Santé Canada
I.A. : 0300A
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

  • REMARQUE : Pour éviter tout retard, une impression à l'encre DOIT être placée dans la boîte ci-dessous afin que vos empreintes soient traitées en temps opportun. Veuillez encercler le doigt utilisé pour le consentement biométrique.
    • Pouce droit
    • Pouce gauche
    • Index droit
    • Index gauche
    • Majeur droit
    • Majeur gauche
    • Annulaire droit
    • Annulaire gauche
    • Auriculaire droit
    • Auriculaire gauche
    • Signature de candidat ( )En date du ( ) jour de ( ) ( )
Consignes et renseignements importants pour remplir le formulaire Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'attestation de sécurité.
Remarque : Dans le cadre du processus de demande en vue de devenir un titulaire de licence en vertu de la Loi sur le cannabis et ses règlements d’application, et dans le cas de changement de personnel, une demande d'habilitation de sécurité, y compris les empreintes digitales du demandeur d'habilitation de sécurité, doit  être envoyée pour toutes les personnes ayant besoin d’une habilitation de sécurité. Toutes les personnes qui présentent une demande d'habilitation de sécurité doivent remplir le formulaire Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'attestation de sécurité , conformément aux renseignements apparaissant ci-dessous.

Instructions générales

  1. Le demandeur doit apporter le formulaire au poste de police local ou à l'organisme privé de dactyloscopie accrédité par la GRC,  où les empreintes digitales seront prélevées.
  2. Le formulaire doit être rempli devant la personne chargée du prélèvement des empreintes digitales.
  3. Il est très important qu'une seule empreinte digitale à l'encre soit placée dans la boîte du formulaire et que le doigt utilisé soit identifié en encerclant le nom du doigt correspondant. Le non-respect de cette mesure entraînera un retard.
  4. Le demandeur doit apposer sa signature et inscrire la date sur le formulaire.
  5. Le formulaire doit être soumis à la GRC au même moment que la prise des empreintes digitales sur le Formulaire C-216C au poste de police local où à l'organisme de dactyloscopie accrédité par de la GRC, par voie électronique ou par courrier (pour les empreintes prélevées avec un rouleau encreur).

Formulaire C-216C est le formulaire habituel utilisé par la GRC pour la prise des empreintes digitales

  • Formulaire non disponible en ligne.
  • Vos empreintes digitales doivent être prélevées sur le Formulaire C-216C au poste de police local ou à l’organisme de dactyloscopie accrédité par la GRC. Voir ce lien pour consulter la liste des organismes de dactyloscopie accrédités.
  • Selon le territoire policier, des frais pourraient être exigés.

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