Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'habilitation de sécurité - Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (RACFM)

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Aux fins de votre demande d'habilitation de sécurité un Service de police canadien, la Gendarmerie royale du Canada (GRC) ou les organismes privés de dactyloscopie accrédités par la GRC peuvent soumettre par voie électronique et en votre nom vos empreintes digitales à la GRC aux fins de la vérification du casier judiciaire. Les frais pour la prise des empreintes digitales varient et doivent être payés par le demandeur au moment de la prestation du service.

  • Je, (veuillez indiquer en lettres moulées le nom de la personne faisant la demande d'habilitation de sécurité)
  • Né le (Jour), Mois, (Année) demande une vérification de mon dossier criminel pour obtenir
  • (Préciser le titre du poste et le nom du demandeur de la licence de producteur autorisé (personne physique ou morale) en vertu du RACFM)

Par la présente, j'autorise les responsables du fichier central des dossiers criminels de la GRC à diffuser à la partie suivante les résultats de vérification de mon dossier criminel au moyen de mes empreintes digitales :

Santé Canada
I.A. : 0300A
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Je comprends que j'ai le droit de recevoir les résultats directement de la GRC et que l'aide d'une tierce partie n'est pas nécessaire pour l'obtention de ces résultats.

J'ai lu et signé le document de consentement éclairé et je comprends mes droits concernant l'obtention de renseignements sur le dossier criminel.

  • REMARQUE : Pour éviter tout retard, une impression à l'encre DOIT être placée dans la boîte ci-dessous afin que vos empreintes soient traitées en temps opportun. Veuillez encercler le doigt utilisé pour le consentement biométrique.
    • Pouce droit
    • Pouce gauche
    • Index droit
    • Index gauche
    • Majeur droit
    • Majeur gauche
    • Annulaire droit
    • Annulaire gauche
    • Auriculaire droit
    • Auriculaire gauche
    • Signature de candidat ( )En date du ( ) jour de ( ) ( )

Consignes et renseignements importants pour remplir le formulaire Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'attestation de sécurité en vertu du Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (RACFM) suivent.

Remarque : Dans le cadre du processus de demande en vue de devenir un producteur autorisé en vertu du Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales, et dans le cas de changement de personnel, un formulaire de demande d'habilitation de sécurité, y compris les empreintes digitales du demandeur d'habilitation de sécurité, doivent être envoyées pour toutes les personnes présentant une demande à titre individuel, le responsable principal proposé, la personne responsable proposée et le responsable suppléant proposé. Dans le cas d'une société, chaque directeur et responsable de la société doit présenter une demande d'habilitation de sécurité et aussi soumettre des empreintes digitales dans le cadre de la demande d'habilitation de sécurité. Toutes les personnes qui présentent une demande d'habilitation de sécurité doivent également remplir un formulaire Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'attestation de sécurité, conformément aux renseignements apparaissant ci-dessous.

Instructions générales

  1. Le demandeur doit apporter le formulaire au poste de police local ou à l'organisme privé de dactyloscopie accrédité par la GRC,  où les empreintes digitales seront prélevées.
  2. Le formulaire doit être rempli devant la personne chargée du prélèvement des empreintes digitales.
  3. Il est très important qu'une seule empreinte digitale à l'encre soit placée dans la boîte du formulaire et que le doigt utilisé soit identifié en encerclant le nom du doigt correspondant. Le non-respect de cette mesure entraînera un retard.
  4. Le demandeur doit apposer sa signature et inscrire la date sur le formulaire.
  5. Le formulaire doit être soumis à la GRC au même moment que la prise des empreintes digitales sur le Formulaire C-216C au poste de police local où à l'organisme de dactyloscopie accrédité par de la GRC, par voie électronique ou par courrier (pour les empreintes prélevées avec un rouleau encreur).
  6. Le formulaire doit être soumis avec le Formulaire de demande d'habilitation de sécurité.

Formulaire C-216C est le formulaire habituel utilisé par la GRC pour la prise des empreintes digitales

Formulaire non disponible en ligne.

Vos empreintes digitales doivent être prélevées sur le Formulaire C-216C au poste de police local, la GRC ou à l'organisme de dactyloscopie accrédité par la GRC. Voir ce lien pour consulter une liste des organismes de dactyloscopie accrédités.

  1. Selon les municipalités, des frais pourraient être perçus.
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