ARCHIVÉE - Demande de licence en vue de devenir un producteur autorisé en vertu du Règlement sur la marihuana à des fins médicales (RMFM)

Pour des consignes sur la façon de remplir la présente demande, veuillez consulter le Document d'orientation : Demande de licence en vue de devenir un producteur autorisé en vertu du Règlement sur la marihuana à des fins médicales (RMFM). Remarque : Une demande incomplète pourrait vous être retournée.

1. Langue de communication préférée

  • Anglais
  • Français

2. Demandeur

Remarque : La section 2.a. doit être remplie, peu importe si la demande est présentée au nom d'un particulier ou d'une entreprise.

2.a. Nom du demandeur

Nom de famille du demandeur particulier ou du représentant commercial autorisé :
Prénom du demandeur particulier ou du représentant commercial autorisé :
Autres noms enregistrésNote de bas de page 1 :
Titre (s'il y a lieu) :

Sexe :

  • M
  • F

Date de naissance(AAAA MM JJ) :

Adresse municipale (Adresse pour la correspondance liée à la demande) :
Ville :
Province :
Code postal :
No de téléphone :
No de télécopieur (s'il y a lieu) :

Courriel :

La demande de licence viseNote de bas de page 2 :

  • une personne physique ; ou
  • une personne morale

2.b. Personne morale

S'il s'agit d'une personne morale, veuillez préciser sa dénomination sociale et tout autre nom enregistré auprès de la province sous lequel il entend s'identifier.

Dénomination sociale :
Autres noms enregistrésNote de bas de page 3 :

Veuillez joindre les documents suivants au formulaire de demande :

  1. Une liste indiquant le nom complet, la date de naissance et le sexe de chacun des dirigeants et des administrateurs de la personne morale, ainsi que si le dirigeant et l'administrateur détient une habilitation de sécurité valide.
    • Liste des administrateurs et des dirigeants jointe
  2. Une copie de son certificat de constitution ou de tout autre acte constitutif.
    • Certificat joint
  3. Le cas échéant, une copie de tout document déposé auprès de la province où se trouve l'installation proposée, qui indique le nom du demandeur. Cela comprend tout autre document qui indique tout autre nom enregistré auprès de la province sous lequel il entend s'identifier ou effectuer les opérations proposées.
    • Document(s) joint(s)

3. Personnel proposé

3.a. Responsable principal (RP) proposé

Le responsable principal (RP) assumera la responsabilité globale de la gestion des opérations menées par le producteur autorisé en vertu de sa licence à son installation - qui pourrait, le cas échéant, être le producteur autorisé. Veuillez indiquer le responsable principal. Le responsable principal aura le pouvoir d'obliger le demandeur.

Nom de famille :
Prénom(s) :
Autre titre :

Sexe :

  • M
  • F

Date de naissance(AAAA MM JJ) :

No de téléphone :
No de télécopieur(s'il y a lieu) :

Courriel :

3.b. Personne responsable (PR) proposée

La personne responsable travaillera à l'installation du producteur autorisé et elle sera chargée de superviser les opérations relativement au chanvre indien à cette installation effectuées par le producteur autorisé en vertu de sa licence et d'assurer leur conformité avec aux lois et à leurs règlements pertinents. Il pourrait s'agir du responsable principal.

Nom de famille :
Prénom(s) :

Sexe :

  • M
  • F

Date de naissance(AAAA MM JJ) :

Horaire proposé - Heures de travail et jours (p. ex., de 8 h à 16 h, du lundi au vendredi) :
Autre titre :

3.c. Personne responsable suppléante (PRS) proposée

Le demandeur peut désigner une ou plusieurs personnes responsables suppléantes pour travailler à l'installation proposée et pour remplacer la personne responsable en cas d'absence de celle ci. La personne responsable suppléante travaillera à l'installation du producteur autorisé et, en cas d'absence de la PR, elle sera chargée de superviser les opérations relativement au chanvre indien à cette installation effectuées par le producteur autorisé en vertu de sa licence et d'assurer leur conformité avec aux lois et à leurs règlements pertinents.

Si plus d'une PRS est proposée, des pages supplémentaires doivent être jointes pour chacune.

  • Cochez ici si des pages supplémentaires sont jointes

Nombre de PRS que vous soumettez :

PRS proposée :

Nom de famille :
Prénom(s) :

Sexe :

  • M
  • F

Date de naissance(AAAA MM JJ) :

Horaire proposé - Heures de travail et jours (p. ex., de 8 h à 16 h, du lundi au vendredi) :
Ordre (p. ex., 1ère PRS, 2e PRS, etc.) :
Autre titre :

3.d. Personnes autorisées proposées à commander du chanvre indien pour le compte du demandeur

Seules les personnes dont le nom figure à cette liste seront autorisées à commander du chanvre indien pour le compte du demandeur. Joindre des pages supplémentaires, le cas échéant.

  • Cochez ici si des pages supplémentaires sont jointes
Personnes autorisées proposées à commander du chanvre indien pour le compte du demandeur
Nom de famille Prénoms Sexe
1)
  • M
  • F
2)
  • M
  • F
3)
  • M
  • F
4)
  • M
  • F
5)
  • M
  • F

4. Habilitation de sécurité

Les personnes suivantes ont l'obligation de détenir une habilitation de sécurité valide :

  • un demandeur particulier;
  • tous les dirigeants et les administrateurs dans le cas d'une personne morale (conformément à ce qui est indiqué à la section 2.b.);
  • le responsable principal proposé (conformément à ce qui est indiqué à la section 3.a.);
  • la personne responsable proposée (conformément à ce qui est indiqué à la section 3.b.);
  • la ou les personnes responsables suppléantes proposées (conformément à ce qui est indiqué à la section 3.c.).

Les personnes indiquées ci-dessus doivent détenir une habilitation de sécurité valide. La licence de producteur ne sera pas émise si les habilitations de sécurité requises en vertu du RMFM n'ont pas été accordées.

Les personnes susmentionnées doivent présenter une pièce d'identité valide avec photo.

Si l'une de ces personnes détient déjà une habilitation de sécurité valide, veuillez joindre la confirmation de l'habilitation de sécurité à la demande.

Si l'une des personnes indiquées ci-dessus ne détient pas déjà une habilitation de sécurité valide, elles devront remplir le Formulaire de demande d'habilitation de sécurité. Le formulaire peut être joint à la demande remplie ou il peut être envoyé séparément. S'il est envoyé séparément, veuillez joindre une note qui indique clairement le nom et l'installation (s'il y a lieu) visés par la demande. Le Formulaire de demande d'habilitation de sécurité figure dans le site Web.

Remarque : Les demandes ne seront pas traitées tant que tous les formulaires de Demande d'habilitation de sécurité connexes à la demande ne sont reçus.

Dans le cadre du processus lié à la demande de habilitation de sécurité, chacune des personnes indiquées ci-dessus devra également remplir le formulaire Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'habilitation de sécurité qui permettra à un corps policier canadien ou à une compagnie de dactyloscopie accréditée par la GRC de lui soumettre les empreintes digitales aux fins d'une vérification de casier judiciaire.  Une liste des organismes accrédités par la GRC est affichée dans son site Web. Le formulaire Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'habilitation de sécurité est affiché dans le site Web. Vous devez founir ce formulaire avec votre application.

Habilitation de sécurité
Détient déjà une habilitation de sécurité : Formulaire de Demande d'habilitation de sécurité rempli : Formulaire Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'habilitation de sécurité rempli :
Demandeur particulier
  • ci joint
  • ci joint
  • à acheminer à une date ultérieure
  • soumis à un corps policier canadien ou à une société de dactyloscopie accréditée par la GRC
  • consentement à la divulgation à une tierce partie
  • copie d'une pièce d'identité
Personne morale demanderesse (dirigeants et administrateurs)
  • ci joint
  • ci joint
  • à acheminer à une date ultérieure
  • soumis à un corps policier canadien ou à une société de dactyloscopie accréditée par la GRC
  • consentement à la divulgation à une tierce partie
  • copie d'une pièce d'identité
Responsable principal
  • ci joint
  • ci joint
  • à acheminer à une date ultérieure
  • soumis à un corps policier canadien ou à une société de dactyloscopie accréditée par la GRC
  • consentement à la divulgation à une tierce partie
  • copie d'une pièce d'identité
Personne responsable
  • ci joint
  • ci joint
  • à acheminer à une date ultérieure
  • soumis à un corps policier canadien ou à une société de dactyloscopie accréditée par la GRC
  • consentement à la divulgation à une tierce partie
  • copie d'une pièce d'identité
Personne(s) responsable(s) suppléante(s) proposée(s)
  • ci joint
  • ci joint
  • à acheminer à une date ultérieure
  • soumis à un corps policier canadien ou à une société de dactyloscopie accréditée par la GRC
  • consentement à la divulgation à une tierce partie
  • copie d'une pièce d'identité

5. Opérations et substances qui doivent être précisées dans la licence

5.a. Activités menées avec la marihuana

Veuillez cocher les boîtes des opérations proposées que vous avez l'intention d'effectuer à l'aide de la marihuana.

Veuillez également indiquer les éléments suivants:

  • une description de la substance;
  • le bâtiment où les opérations seront effectuées;
  • et le but de chaque opération.
Activités menées avec la marihuana
Opération Cocher cetter column Description de la substanceTableau 3 note de bas de page 1 Nom et adresse du bâtimentTableau 3 note de bas de page 2 But

Notes de bas de page du Tableau 3

Tableau 3 note de bas de page 1

Description de la substance : Précisez si les opérations concernent la marihuana séchée, les plants de marihuana ou les graines de marihuana.

Retour à la référence 1 de la note de bas de page du tableau 3

Tableau 3 note de bas de page 2

Bâtiment : Veuillez-vous assurer que les renseignements correspondent aux renseignements sur le bâtiment prévus à la section 6 du présent formulaire.

Retour à la référence 2 de la note de bas de page du tableau 3

a) Possession        
b) Vente ou fourniture (Veuillez consulter le RMFM pour obtenir des renseignements sur les personnes à qui vous pouvez vendre ou fournir de la marihuana. )        
c) Expédition, transport ou livraison        
d) Destruction        
e) Production        

5.a.i. Quantité de la marihuana séchée à produire (s'il y a lieu)

Veuillez indiquer la quantité maximale (exprimée selon le poids net en kilogrammes) de marihuana séchée à produire et la période de production.

Quantité de la marihuana séchée à produire
Quantité de marihuana séchée à produire (kg) Périodes de production concernées

5.a.ii. Quantité de marihuana séchée à vendre ou à fournir aux personnes admissibles en vertu du RMFM (s'il y a lieu)

Veuillez indiquer la quantité maximale (exprimée selon le poids net en kilogrammes) de marihuana séchée à vendre ou à fournir aux personnes admissibles et la période au cours de laquelle cette quantité doit être vendue ou fournie.

Quantité de marihuana séchée à vendre ou à fournir aux personnes admissibles
Quantité de marihuana séchée à vendre ou à fournir (kg) Périodes concernées

5.b. Activités menées avec le chanvre indien, autre que la marihuana

Remplissez cette section si vous avez l'intention de mener des activités avec les dérivés du chanvre indien, les préparations et les préparations synthétiques semblables, autre que la marihuana (p. ex., afin d'effectuer les essais in vitro en vue de déterminer le pourcentage de cannabinoïdes dans la marihuana séchée).

Veuillez cocher les boîtes des opérations proposées que vous avez l'intention d'effectuer à l'aide du chanvre indien, autre que la marihuana. Veuillez également indiquer les éléments suivants: une description de la substance; le bâtiment où les opérations seront effectuées; et le but de chaque opération.

  • Je n'ai pas l'intention de mener des activités avec le chanvre indien autre que la marihuana

Veuillez indiquer dans le formulaire de demande le nom et les coordonnées du laboratoire indépendant chargé d'analyser votre produit ainsi que le numéro de licence des distributeurs autorisés de drogues contrôlées associés à ce laboratoire. Pour être admissible, le laboratoire d'analyse doit détenir une licence de producteur autorisé délivrée par Santé Canada permettant la possession ou la manipulation de chanvre indien. Si vous n'avez pas indiqué un laboratoire valide et que vous souhaitez obtenir une liste des distributeurs qui sont autorisés à procéder à l'analyse du chanvre indien, veuillez communiquer avec la Division des licences et des permis à MMPR-RMFM@hc-sc.gc.ca.

Activités menées avec le chanvre indien, autre que la marihuana
Opération Cocher cette column Description de la substanceTableau 6 note de bas de page 1 Nom et adresse du bâtimentTableau 6 note de bas de page 2 But

Notes de bas de page du Tableau 6

Tableau 6 note de bas de page 1

Description de la substance : Précisez les dérivés du chanvre indien, les préparations ou les préparations synthétiques semblables qui seront utilisés (p. ex., le delta 9 tétrahydrocannabinol ou le cannabidiol).

Retour à la référence 1 de la note de bas de page du tableau 6

Tableau 6 note de bas de page 2

Bâtiment : Veuillez-vous assurer que les renseignements correspondent aux renseignements sur le bâtiment prévus à la section 6 du présent formulaire.

Retour à la référence 2 de la note de bas de page du tableau 6

a) Possession        
b) Vente ou fourniture (Veuillez consulter le RMFM pour obtenir des renseignements sur les personnes à qui vous pouvez vendre ou fournir de la marihuana.)        
c) Expédition, transport ou livraison        
d) Destruction        
e) Production        

6. Renseignements sur l'installation proposée

Si vous avez l'intention de mener des activités autorisées à plus d'une installation, une demande distincte doit être remplie pour chaque installation.

Renseignements sur l'installation

Adresse municipale :
Ville :
Province :
Code postal :
No de téléphone :
No de télécopieur(s'il y a lieu) :
Adresse électronique(s'il y a lieu) :

Adresse postale :

  • Même que celle indiquée ci dessus

Adresse municipale :
Ville :
Province :
Code postal :

Renseignements sur le bâtiment (s'il y a lieu) :

Si l'installation proposée est composée de plus d'un bâtiment dans lequel les opérations proposées seront effectuées, veuillez fournir les renseignements sur chaque bâtiment. En ce qui concerne les bâtiments multiples, veuillez joindre des pages supplémentaires, au besoin.

  • Cochez ici si des pages supplémentaires sont jointes

Nombre de bâtiments inclus :

Nom du bâtiment (s'il y a lieu) :
Adresse municipale :
Ville :
Province :
Code postal :
No de téléphone :
No de télécopieur(s'il y a lieu) :
Courriel(s'il y a lieu) :

Adresse postale :

  • Même que celle indiquée ci dessus

Adresse municipale :
Ville :
Province :
Code postal :

Conformément au paragraphe 26(2) du Règlement, une évaluation est menée pour déterminer si l'installation de production en question risque de porter atteinte à la sécurité ou à la santé publique, notamment en raison du risque de voir le chanvre indien détourné vers un marché ou un usage illicite. Les documents qui suivent sont requis pour aider à déterminer le risque pour la santé ou la sécurité publique.

  • Un certificat de localisation du bâtiment à jour préparé et certifié par un géomètre qualifié. Le document doit indiquer les dimensions du terrain ainsi que l'emplacement relatif et les dimensions de tous les bâtiments, de même que les améliorations apportées à la propriété ainsi que les servitudes, les droits de passage et tout autre droit de propriété, tels qu'ils sont actuellement.
  • Le zonage de l'emplacement de l'installation et des lots adjacents.
  • Une vue aérienne récente (p. ex. photographie ou autre type d'image) de l'installation proposée montrant les lots avoisinants dans un rayon de 500 mètres.

Ces documents permettent d'évaluer de façon plus détaillée si le choix du site est approprié.

7. Propriété de l'installation

Si le demandeur est le propriétaire de toute l'installation proposée, la déclaration prévue à la section 7.a. doit être signée par le responsable principal (RP) proposé.

Si l'installation proposée ou une partie de celle-ci n'appartient pas au demandeur, une déclaration signée et datée par les propriétaires de l'installation ou de chaque partie de l'installation doit être jointe à la présente demande afin de consentir à son utilisation par le demandeur aux fins des opérations proposées. (Voir l'annexe A)

  • Annexe A jointe au présent formulaire 

7.a. Déclaration du demandeur et du propriétaire de l'installation

Je déclare, par la présente, que toute l'installation, mentionnée aux présentes, dans laquelle les opérations proposées seront effectuées, appartient entièrement au demandeur de la licence en vertu du Règlement sur la marihuana à des fins médicales.

Nom de famille du RP de l'installation :
Prénom(s) :
Autre titre (p. ex., président) :
Signature du RP de l'installation :
Date: (AAAA/MM/JJ)

8. Installation proposée et sécurité physique

Veuillez joindre une description détaillée des mesures de sécurité et des plans d'étage de l'installation, y compris chacun des bâtiments au sein de l'installation proposée dans lesquels des activités autorisées seront menées :

  • Description des mesures de sécurité ci-jointe
  • Plan d'étage de l'installation ci-jointe
  • Plans d'étage des bâtiments ci-jointe

Remarque : Toute activité autorisée proposée à être menée dans toute installation proposée doit respecter les exigences du  Règlement sur la marihuana à des fins médicaleset de la Directive sur les exigences en matière de sécurité physique pour les substances désignées de Santé Canada. Un niveau de sécurité doit être établi pour chaque bâtiment où le chanvre indien, autre que les plants de marihuana, sera entreposé.

Veuillez consulter le Document d'orientation - Exigences en matière de sécurité des bâtiments et de la production de marihuana à des fins médicales pour obtenir de l'aide pour déterminer les mesures de sécurité nécessaires en fonction des activités autorisées proposées qui seront menées à l'installation proposée.

9. Avis à l'administration locale, aux services de police et d'incendie locaux

Avant de soumettre cette demande, un avis qui comporte les opérations proposées qui seront effectuées avec du chanvre indien et l'adresse de l'installation et de chaque bâtiment de celle-ci doit être fourni à un dirigeant du service de police local, au responsable du service d'incendie local et à l'administration locale.

Vous pouvez également envoyer un avis à votre député fédéral. Pour obtenir le nom de votre député local, consultez le lien ci-dessous :
 Trouver votre député à l'aide de votre code postal

Veuillez indiquer ci-dessous le nom des dirigeants de votre service de police local, du responsable du service d'incendie local et de l'administration locale à qui vous avez fourni les avis. Veuillez également joindre une copie de chaque avis à la présente demande.

  • Copies de tous les avis sont jointes

Service de police

Autorité locale :
Nom du dirigeant :
Titre :
Adresse :
Date fournie :

Responsable du service d'incendie

Autorité locale :
Nom du dirigeant :
Titre :
Adresse :
Date fournie :

Administration locale (p. ex., municipalité)

Autorité locale :
Nom du dirigeant :
Titre :
Adresse :
Date fournie :

Déclaration à être remplie par le responsable principal

Je déclare, par la présente, que les avis écrits comportant les renseignements indiqués dans la présente demande relativement aux opérations proposées régies en vertu du RMFM ont été fournis au dirigeant des autorités locales énumérées ci-dessus.

Nom de famille du RP :
Prénom(s) :
Autre titre (p.ex., président) :
Signature du RP :
Date: (AAAA/MM/JJ)

10. Rapport d'assurance de la qualité avant la délivrance de licence

Le demandeur doit soumettre un document signé et daté par le préposé à l'assurance de la qualité qui comporte les éléments suivants :

  1. une description des qualifications du préposé à l'assurance de la qualité relativement aux activités autorisées proposées et aux exigences du RMFM;
  2. un rapport établissant que les bâtiments, l'équipement et le programme d'hygiène proposé qui serviront lors des activités autorisées visées dans le RMFM répondent aux exigences réglementaires.
Remarque : Le caractère exact des renseignements figurant au rapport sera vérifié par les inspecteurs de Santé Canada dans le cadre des inspections préalables à la délivrance de licences de l'installation proposée.
  • Description détaillée des qualifications du préposé à l'assurance de la qualité ci-jointe
  • Rapport concernant les bâtiments, l'équipement et le programme d'hygiène ci-joint
  • Document signé et daté par le préposé à l'assurance de la qualité proposé ci joint

Nom de famille :
Prénom(s) :
Autre titre :

Sexe :

  • M
  • F

Date de naissance(AAAA MM JJ) :

Horaire proposé - Heures et jours de travail (p. ex. de 8 h à 16 h, du lundi au vendredi)

11. Tenue de dossiers

Veuillez fournir, sous format de pièce jointe, une description détaillée de vos méthodes proposées pour la tenue de dossiers. Vos méthodes proposées pour la tenue de dossiers doivent être conformes à la partie 6 du RMFM et elles seront évaluées en fonction de cette dernière.

Vous pouvez, le cas échéant, choisir de soumettre également des exemplaires de documents que vous prévoyez utiliser pour assurer la tenue de dossiers convenable.

  • Une description détaillée des méthodes proposées pour la tenue de dossiers est ci jointe
  • Facultatif : Des exemplaires des documents selon la tenue de dossiers proposée sont ci joints

12. Déclarations et attestations

Les déclarations et attestations suivantes doivent être signées et datées par le responsable principal.

Je déclare, par la présente, que le responsable principal (RP) proposé, que la personne responsable (PR) proposée et, le cas échéant, les personnes responsables suppléantes (PRS) proposées, connaissent les dispositions de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et ses règlements, ainsi que celles de la Loi sur les aliments et drogues qui s'appliqueront à la licence.

Je déclare, par la présente, que toute l'installation, mentionnée aux présentes, dans laquelle les opérations proposées seront effectuées n'est pas un local d'habitation.

J'atteste, par la présente, que tous les renseignements et documents soumis à l'appui de la demande sont, à ma connaissance, exacts et complets.

J'atteste, par la présente, que j'ai le pouvoir d'obliger le demandeur.

Nom de famille du RP :
Prénom(s) :
Autre titre (p.ex., président) :
Signature du RP :
Date : (AAAA/MM/JJ)

13. Submission

Veuillez noter que tous les renseignements et documents obligatoires demandés doivent être fournis afin d'éviter des retards relativement au traitement de la présente demande. Si elle est incomplète, votre demande pourrait vous être retournée. Veuillez envoyer le formulaire de demande rempli et toutes les pièces jointes au Bureau des substances contrôlées à l'adresse suivante : 

Santé Canada
I.A. : 0300B
Ottawa (Ontario)  K1A 0K9

Un représentant de Santé Canada peut vous aider si vous avez des questions ayant trait à ces exigences et au processus de demande. Vous pouvez nous faire parvenir vos questions par courrier électronique au MMPR-RMFM@hc-sc.gc.ca ou vous pouvez nous appeler au 1-866-337-7705.

Annexe A

Consentement du propriétaire pour utiliser l'installation

Si l'installation ou une partie de l'installation proposée, indiquée ci-dessous, n'appartient pas au demandeur, la présente déclaration doit être signée et datée par le propriétaire de l'installation (ou de chaque partie de l'installation).Le propriétaire doit consentir à l'utilisation de l'installation par le demandeur aux fins des opérations proposées avec le chanvre indien.

S'il y a des propriétaires multiples, chaque propriétaire doit consentir à l'utilisation de l'installation par le demandeur aux fins des opérations proposées avec le chanvre indien au moyen de la partie (2) b) de la présente annexe. Veuillez joindre des pages supplémentaires, au besoin.

  • Cochez ici si des pages supplémentaires sont jointes 

(1) À remplir par le demandeur :

Veuillez fournir une brève description des opérations qui seront effectuées à l'installation proposée ou dans toute partie de l'installation pour laquelle ce consentement est demandé.

Description des opérations à effectuer avec le chanvre indien à l'installation proposée :

L'emplacement de l'installation proposée pour laquelle le consentement est demandé :

  • Adresse municipale
  • Ville
  • Province
  • Code postal

(2) À remplir par le ou les propriétaires de l'installation :

(2) a) Propriétaire unique

Je déclare, par le présente, que je suis le propriétaire unique de l'installation indiquée à la section (1) de la présente annexe et que je suis parfaitement conscient des activités menées avec le chanvre indien décrites à la section (1) de la présente annexe effectuées à cette installation et que j'y consente.

Signature :
Date : (AAAA/MM/JJ)
Nom complet (en caractère d'imprimerie) :

Remarque : Si le propriétaire est une entreprise, veuillez fournir un document de signataire autorisé.

(2) b) Propriétaires conjoints

Remarque : Si l'installation appartient à des propriétaires conjoints, veuillez fournir le nom et l'adresse de chacun des propriétaires du bien.

Propriétaire conjoint (1)

Nom complet :
Adresse :

Propriétaire conjoint (2)

Nom complet :
Adresse :

Propriétaire conjoint (3)

Nom complet :
Adresse :

Propriétaire conjoint (4)

Nom complet :
Adresse :

Je déclare, par le présente, que je suis un propriétaire conjoint de l'installation indiquée à la section (1) de la présente annexe et que je suis parfaitement conscient des activités menées avec le chanvre indien décrites à la section (1) de la présente annexe effectuées à cette installation et que j'y consente.

Signature du propriétaire conjoint (1) :
Nom complet (en caractère d'imprimerie) :
Date : (AAAA/MM/JJ)

Signature du propriétaire conjoint (2) :
Nom complet (en caractère d'imprimerie) :
Date : (AAAA/MM/JJ)

Signature du propriétaire conjoint (3) :
Nom complet (en caractère d'imprimerie) :
Date : (AAAA/MM/JJ)

Signature du propriétaire conjoint (4) :
Nom complet (en caractère d'imprimerie) :
Date : (AAAA/MM/JJ)

  • Cochez ici si des pages supplémentaires sont jointes
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