Formulaire de demande d'habilitation de sécurité - Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (RACFM)

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Énoncé de confidentialité

Les renseignements que vous fournissez à Santé Canada sur le présent formulaire sont régis par la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le présent avis explique la raison pour laquelle les renseignements sont recueillis et l'emploi qui en sera fait. Nous recueillions uniquement les renseignements requis pour l'habilitation de sécurité dans le cadre de la demande, conformément au Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (RACFM). L'habilitation de sécurité est une exigence du RACFM aux fins de la délivrance d'une licence de production de marihuana à des fins médicales. Le refus de fournir les renseignements demandés dans le présent formulaire entraînera le refus de traiter la demande. Les renseignements personnels recueillis par Santé Canada serviront au traitement de la demande. Les renseignements personnels recueillis par Santé Canada seront également divulgués à la Gendarmerie royale du Canada (GRC), qui effectuera une vérification du casier judiciaire et une vérification des dossiers d'autres organismes d'application de la loi, y compris les renseignements recueillis à des fins d'application de la loi. Dans certains cas, les renseignements personnels peuvent être communiqués sans votre consentement pour des fins autres que celles énoncées dans le présent document, conformément au paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Un fichier de renseignements personnels (FRP) est en cours d'élaboration et sera inclus à inforsource.gc.ca. Vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels, de demander l'accès à vos renseignements personnels et de les corriger. Pour obtenir de plus amples renseignements sur ces droits ou sur nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec la Division de la gestion de la protection des renseignements personnels au 613-948-1219 ou à privacy-vie.privee@hc-sc.gc.ca. Vous avez également le droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée si vous estimez que vos renseignements personnels ont été traités de façon inappropriée.

Renseignements administratifs (réservé au Ministère)

Nom de famille :

  • Nouveau
  • Mise à jour

No de demande

Nom du demandeur ou personne morale :

Poste occupé par la personne pour le demandeur / personne morale

Partie A - Liste de contrôle des exigences (éléments devant être présentés par le demandeur)

  • Formulaire de demande de cinq pages, dûment rempli et signé
  • Copie d'une pièce d'identité avec photo valide délivrée par le gouvernement du Canada ou par un gouvernement provincial ou copie du passeport du demandeur comprenant le numéro de passeport, le pays de délivrance, la date d'expiration et la photographie du demandeur
  • Empreintes digitales du demandeur - Veuillez confirmer que vous soumit le formulaire de Consentement à la divulgation de renseignements personnels à une tierce partie concernant la prise d'empreintes digitales aux fins de l'habilitation de sécurité à un corps policier canadien ou un organisme privé de dactyloscopie accrédités par la GRC.

Partie B - Renseignements biographiques (à remplir par le demandeur)

Nom de famille : Prénoms au complet (aucune initiale) - souligner ou encercler le prénom usuel :
Nom à la naissance :
Tout autre nom usuel (sobriquet, ancien nom de famille) :

Date de naissance : (AAAA/MM/JJ)
Lieu de naissance (ville) :
Province/État :
Pays :
Numéro de l'acte de naissance :
Province de délivrance :

Sexe :

  • Féminin
  • Masculin

État matrimonial :
Couleur des yeux :
Couleur des cheveux :
Taille (cm/po) :
Poids (kg/lb) :

Ville et pays de naissance :
Point d'entrée :
Date d'entrée :
Numéro du certificat, si vous êtes citoyen naturalisé canadien :
Date de délivrance :
Numéro du certificat, si vous êtes résident permanent :
Date de délivrance :

Avez-vous déjà été reconnu coupable au Canada d'une infraction pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon?

  • Oui
  • Non

Si oui, veuillez fournir de plus amples renseignements.

Avez-vous déjà été reconnu coupable à l'extérieur du Canada d'une infraction pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon?

  • Oui
  • Non

Si oui, veuillez fournir de plus amples renseignements.

Partie C - Adresse de tous les endroits où vous avez demeuré au cours des cinq (5) dernières années, à commencer par votre adresse actuelle.

Une adresse doit être fournie pour toutes les périodes. (Pour les adresses en zone rurale, fournir le numéro de lot et le numéro municipal)

Appartement :
Numéro :
Nom de la rue :
Numéro municipal (s'il y a lieu) :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Ville :
Province ou État :
Code postal :
Pays :
No de téléphone :

Appartement :
Numéro :
Nom de la rue :
Numéro municipal (s'il y a lieu) :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Ville :
Province ou État :
Code postal :
Pays :
No de téléphone :

Appartement :
Numéro :
Nom de la rue :
Numéro municipal (s'il y a lieu) :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Ville :
Province ou État :
Code postal :
Pays :
No de téléphone :

Appartement :
Numéro :
Nom de la rue :
Numéro municipal (s'il y a lieu) :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Ville :
Province ou État :
Code postal :
Pays :
No de téléphone :

Appartement :
Numéro :
Nom de la rue :
Numéro municipal (s'il y a lieu) :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Ville :
Province ou État :
Code postal :
Pays :
No de téléphone :

Partie D - Antécédents professionnels

Nom et adresse des employeurs où vous avez travaillé et des établissements scolaires que vous avez fréquentés au cours des cinq (5) dernières années, en commençant par le dernier. Inscrire les périodes de chômage, s'il y a lieu (des renseignements doivent être fournis pour toutes les périodes). Si vous étiez au chômage au cours des cinq (5) années précédentes, vous devez également écrire votre adresse résidentielle pour cette période.

Nom de l'employeur/de l'établissement scolaire - aucune initiale :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Adresse de l'employeur/de l'établissement scolaire (numéro municipal, nom de la rue, ville, province ou État et pays) :

Nom de l'employeur/de l'établissement scolaire - aucune initiale :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Adresse de l'employeur/de l'établissement scolaire (numéro municipal, nom de la rue, ville, province ou État et pays) :

Nom de l'employeur/de l'établissement scolaire - aucune initiale :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Adresse de l'employeur/de l'établissement scolaire (numéro municipal, nom de la rue, ville, province ou État et pays) :

Nom de l'employeur/de l'établissement scolaire - aucune initiale :
De : (AA/MM)
À : (AA/MM)
Adresse de l'employeur/de l'établissement scolaire (numéro municipal, nom de la rue, ville, province ou État et pays) :

Partie E - État matrimonial/union de fait

Situation actuelle

  • Marié
  • Conjoint de fait
  • Séparé
  • Veuf
  • Divorcé
  • Célibataire

Nom du conjoint/du conjoint de fait :

Nom de famille, prénom :

Sexe :

  • Féminin
  • Masculin

Nom de jeune fille (s'il y a lieu) :
Nationalité actuelle du conjoint ou du conjoint de fait :

Date du mariage ou de l'union de fait : (AAAA/MM/JJ)
Ville, province ou État et pays de mariage ou de l'union de fait :

Ville, province/États, pays de naissance du conjoint ou du conjoint de fait :
Date de naissance : (AAAA/MM/JJ)
Numéro de l'acte de naissance, si le conjoint ou le conjoint de fait est né au Canada :
Province de délivrance :
En cas de séparation, de veuvage ou de divorce, préciser la date : (AAAA/MM/JJ)
Point d'entrée et date d'arrivée au Canada, si le conjoint ou le conjoint de fait est né à l'étranger :
Numéro du certificat, si le conjoint ou le conjoint de fait est citoyen naturalisé canadien :
Date de délivrance :
Adresse actuelle (Appartement, numéro municipal, nom de la rue, ville, province/État et pays) :
Nom et adresse de l'employeur - aucune initiale :

Ancien conjoint/ancien conjoint de fait :

Nom et prénoms (si au cours des 5 dernières années) :
Nom de jeune fille (s'il y a lieu) :

Sexe :

  • Féminin
  • Masculin

Nationalité actuelle de l'ancien conjoint ou de l'ancien conjoint de fait :

Date du mariage ou de l'union de fait : (AAAA/MM/JJ)
Ville, province ou État et pays de mariage ou de l'union de fait :
Date du divorce, de la séparation ou du décès : (AAAA/MM/JJ)
Ville, province ou État et pays de divorce, de séparation ou de décès :
Ville, province/État, pays de naissance (si connu) :
Date de naissance : (AAAA/MM/JJ)
Adresse actuelle (Appartement, numéro municipal, nom de la rue, ville, province/État et pays - si connu) :

Partie F - Voyages de 90 jours ou plus à l'étranger au cours des cinq (5) dernières années

Date du voyage : (AAAA/MM/JJ)
Destination :
Motif :

Date du voyage : (AAAA/MM/JJ)
Destination :
Motif :

Date du voyage : (AAAA/MM/JJ)
Destination :
Motif :

Date du voyage : (AAAA/MM/JJ)
Destination :
Motif :

Date du voyage : (AAAA/MM/JJ)
Destination :
Motif :

Partie G - Consentement et attestation

Fournir des renseignements trompeurs ou faux sur cette demande peut entraîner le refus ou l'annulation de l'habilitation de sécurité.

Aux fins de l'habilitation de sécurité, je consens à ce que tous les renseignements que j'aurai fournis à l'appui de cette demande soient divulgués par la Gendarmerie royale du Canada (GRC) à d'autres organismes d'application de la loi. Sans que soit limitée la généralité de ce qui précède, cela comprend les renseignements sur ma date de naissance, ma scolarité, mes anciens lieux de résidence, mes antécédents professionnels et mon statut d'immigrant et de citoyen au Canada. Je consens également à ce que mes empreintes digitales ainsi que mes images faciales soient divulguées et utilisées aux fins d'identification.

Je consens à ce que tous les renseignements pertinents à la présente demande d'habilitation de sécurité soient divulgués par les organismes d'application de la loi à Santé Canada ou à la GRC, y compris les renseignements sur mon casier judiciaire et tout autre renseignement contenu dans les dossiers d'organismes d'application de la loi, y compris les renseignements recueillis à des fins d'application de la loi ainsi que tous les renseignements  qui faciliteront la tenue d'une évaluation de sécurité. Cela comprend des données de non-condamnation, des accusations devant le tribunal, les verdicts de culpabilité ou les condamnations, et les ordonnances d'un tribunal inscrites en mon nom dans le Répertoire national des casiers judiciaires et les dossiers locaux à la disposition des services de police.

Aux fins de l'habilitation de sécurité, j'autorise par la présente Santé Canada à obtenir, à vérifier, à évaluer, à recueillir, ainsi qu'à conserver pour une période de deux (2) ans après la date d'expiration de la licence du producteur, toute information relative à cette demande, y compris les casiers judiciaires et n'importe quels renseignements que comportent les dossiers d'exécution de la loi, notamment les renseignements recueillis dans le cadre d'application de la loi, des renseignements relatifs à mon statut d'immigrant et de citoyen ainsi que tout renseignement qui facilitera une évaluation de sécurité. Ces renseignements comprennent les données de non-condamnation, les accusations en instance devant les tribunaux, les déclarations de culpabilité et les ordonnances de la cour inscrites en mon nom dans le Répertoire national de renseignements sur les dossiers judiciaires et les registres locaux accessibles aux services de police.

Aux seules fins de l'habilitation de sécurité, je consens à la diffusion de la part d'autres institutions ou organismes canadiens à Santé Canada, de renseignements relatifs à cette demande d'habilitation de sécurité afin de permettre à Santé Canada de réaliser des évaluations de sécurité afin de déterminer si une habilitation de sécurité doit m'être accordée.

J'accorde ce consentement uniquement aux fins de l'habilitation de sécurité. À moins que je l'annule par écrit et que Santé Canada en soit informé par écrit, mon consentement restera valide le temps que soient réalisées les vérifications, les évaluations ou les enquêtes nécessaires précisées, y compris les vérifications subséquentes pouvant s'imposer au besoin, ainsi que toute exigence de mise à jour.

Je confirme qu'à ma connaissance et à mon sens, tous les renseignements que j'ai donnés dans cette demande d'habilitation de sécurité, y compris tous les documents fournis à l'appui, sont véridiques et exacts.

Nom du demandeur inscrit en lettres moulées :

Signature du demandeur :

Date (Année/Mois/Jour) :

No de téléphone à la maison :
No de téléphone au travail :

Renseignements importants et instructions pour remplir le formulaire de demande d'habilitation de sécurité exigé du Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (RACFM)

NOTE : Les personnes clés indiquées dans une demande pour devenir producteur autorisé doivent détenir une habilitation de sécurité en vertu du Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales. Pour présenter une demande en vue d'obtenir une habilitation de sécurité, le demandeur doit remplir un Formulaire de demande d'habilitation de sécurité. Les personnes suivantes doivent avoir une habilitation de sécurité : le responsable principal proposé, la personne responsable proposée et toute autre personne responsable suppléante proposée, si la licence est délivrée à un particulier, ce particulier; si la licence est délivrée à une société, chaque dirigeant et administrateur.

1. Généralités

  • 1.1 Si des précisions sont nécessaires, un représentant du gouvernement du Canada pourrait communiquer avec le demandeur pour les obtenir, afin de compléter le processus de sécurité, et lui demander de passer une entrevue.
  • 1.2 Le formulaire doit être rempli en utilisant un système informatisé ou, si cela n'est pas possible, être rempli en lettres moulées à l'encre noire.
  • 1.3 Veuillez lire et suivre attentivement ces instructions.
  • 1.4 Soumettre la copie originale signée.
  • 1.5 Il est important que le demandeur conserve une copie du questionnaire rempli, en vue d'une utilisation ultérieure.
  • 1.6 Les formulaires incomplets ou illisibles ne seront PAS examinés.
  • 1.7 Tous les noms doivent être inscrits au long (aucune initiale).
  • 1.8 Toutes les adresses doivent comprendre, le cas échéant, le nom de la municipalité ou du canton ainsi que les numéros de lot et de concession.
  • 1.9 Si l'information est inconnue ou non disponible, veuillez l'indiquer sur le formulaire et expliquer la raison sur une feuille de papier distincte.
  • 1.10 Toutes les dates doivent être inscrites, selon le cas, dans l'ordre suivant : ANNÉE, MOIS et JOUR.
  • 1.11   Si l'espace alloué dans une partie est insuffisant, veuillez utiliser une feuille distincte en conservant la même présentation.

2. Partie A : Liste de vérification des exigences

  • 2.1 Veuillez vous assurer que toutes les pages du formulaire de demande ont été remplies, que la demande est signée et datée et que tous les documents additionnels exigés sont envoyés avec la demande.
  • 2.2 Santé Canada vérifiera s'il a bien reçu tous les documents exigés.

3. Partie B - Renseignements biographiques

  • 3.1 À remplir par le demandeur.
  • 3.2 Si vous êtes citoyen naturalisé canadien, il est important de fournir le numéro et la date de délivrance du certificat de naturalisation. Veuillez joindre une copie du certificat au formulaire de demande.
  • 3.3 Si vous êtes un résident permanent, il est important d'indiquer le numéro et la date de délivrance du certificat. Veuillez joindre une copie du certificat au formulaire de demande.

4. Partie C : Adresses actuelle et précédentes

  • 4.1 À remplir par le demandeur.
  • 4.2 Inscrire l'adresse actuelle en premier.
  • 4.3 Il faut fournir toutes les adresses des cinq (5) années précédant la date de la demande (il ne doit manquer aucune donnée).
  • 4.4 Il faut indiquer le code postal de l'adresse actuelle, ainsi que celui de chacune des adresses antérieures, si vous le connaissez.
  • 4.5 Si vous habitez dans un secteur rural, indiquez les numéros municipaux ou de lot, de concession et de canton.

5. Partie D : Antécédents professionnels

  • 5.1 À remplir par le demandeur.
  • 5.2 Inscrire l'emploi actuel en premier.
  • 5.3 Les antécédents professionnels doivent comprendre les emplois occupés au cours des cinq (5) années précédant la date de la demande. Veuillez inscrire les périodes de scolarité et de chômage afin qu'il ne manque aucune donnée pour la période de cinq ans. Si vous étiez au chômage au cours des cinq (5) années précédentes, vous devez également écrire votre adresse résidentielle pour cette période.
  • 5.4   Vous devez également fournir le titre de votre emploi si vous avez indiqué que vous étiez travailleur autonome. 
  • 5.5   Le nom et l'adresse au long de l'employeur ou de l'établissement scolaire doivent être inscrits (aucune initiale).

6. Partie E : Situation matrimoniale/union de fait

  • 6.1 À remplir par le demandeur.
  • 6.2 « Conjoint de fait » entend toute personne, y compris une personne du même sexe, qui vit avec le demandeur dans une relation de nature conjugale et qui l'a fait depuis au moins un an.
  • 6.3Fournir les renseignements demandés sur le conjoint ou le conjoint de fait, le cas échéant.
  • 6.4Si un conjoint ou un conjoint de fait est décédé, inscrire la date de son décès et sa dernière adresse de résidence.
  • 6.5 Inscrire, le cas échéant, les noms de vos anciens conjoints ou anciens conjoints de fait des cinq dernières années. Si un conjoint ou un conjoint de fait est décédé, inscrire la date du décès.
  • 6.6 Répondre aux autres questions de la manière indiquée à la Partie E.

7. Partie F : Voyages à l'étranger

  • 7.1 À remplir par le demandeur.
  • 7.2 Inscrire les dates, la destination et le motif de tout voyage de 90 jours ou plus effectué à l'étranger au cours des cinq (5) années précédant la demande, à l'exception des voyages pour affaires officielles.

8. Partie G : Signature et date

  • 8.1 Le formulaire doit être signé et daté par le demandeur.
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