Rapport de fausses ordonnances des substances contrôlées

No de catalogue : HC/SC 4004 (10-2004)

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  • Bureau des substances contrôlées No de dossier
  • Nom de la pharmacie ou de l'établissement
  • Rue
  • Ville
  • Province
  • Code postal
  • Numéro de téléphone (   )
  • Date (AAAA-MM-JJ)
  • Numéro d'ordonnance si exécutée
  • Écrite
  • Verbale
  • Nom du produit
  • Quantité & forme posologique
  • Nom & adresse de l'individu nommé sur l'ordonnance.
  • Practicien (nom & adresse)
  • Si l'ordonnance n'a pas été exécutée, décrire brièvement ce qui est survenu et fournir tout autre renseignement pertinent
  • Pièce jointe
    • Oui
    • Non
  • Pour chaque ordonnance executée, s.v.p. fournir le nom du pharmacien l'ayant executée ainsi que son numéro de permis d'exercice
  • Nom et titre du pharmacien ou practicien qui rapporte l'incident (en caractère d'imprimerie)
  • Numéro de licence ou de permis
  • Date (AAAA-MM-JJ)
  • Signature
  • Soumettre à :
    Section de la conformité nationale
    Bureau des substances contrôlées
    Santé Canada
    I.A. 0300B
    Ottawa ON K1A 0K9
    Tél: 613-954-1541
    Télécopieur: 613-957-0110
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