Rapport de pertes ou de vols

Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez utiliser le formulaire, vous devez utiliser le format de rechange ci-dessous.

Protégé une fois rempli

Rapport de pertes ou de vols des substances contrôlées et précurseurs

Bureau des substances contrôlées
No de dossier

  • Nom
  • Date aaaa|mm|jj
  • Rue
  • Ville
  • Province
  • Code postal
  • Téléphone (      )
  • Pharmacie
  • Hôpital
  • Practicien
  • Distributeur autorisé
  • Distributeur inscrit
    • Numéro d'inscription :
  • Autre (préciser)
  • Numéro de license:
  • Type de perte
    • Vol par effraction
    • Chapardage
    • Perte inexpliquée
    • Vol à main armée
    • Vol à la sauvette
    • Perte durant le transport
    • Autre (préciser)
  • Cette perte a-t-elle été signalée à la police?
    • Oui
    • Non
    • Date aaaa|mm|jj
    • Nom du corps policier
    • Numéro de l'incident
    • Numéro de téléphone (      )
    • Nom du policier responsable de l'enquête
  • Details de la découverte de la perte ou du vol :
    • voir pièce-jointe
  • Description des mesures de sécurité physique en place (Ne s'applique pas aux distributeurs autorisés des substances contrôlées)
    • voir pièce-jointe
  • Description des mesures de sécurité mis en place pour prevenir une perte ou un vol futur
    • voir pièce-jointe
  • Lors d'une perte durant le transport - Nom de la compagnie de transport
    • Le rapport de l'enquête reçu
    • Oui
    • Non
  • Liste des substances controlées - précurseurs perdus ou volés
    • La marque nominative de la substance et sa force par unité. En l'absence de cette marque, son nom génerique ou autre nom du produit
    • Forme posologique s'il y a lieu
    • Quantité
    • La marque nominative de la substance et sa force par unité. En l'absence de cette marque, son nom génerique ou autre nom du produit
    • Forme posologique s'il y a lieu
    • Quantité
  • Veuillez indiquez s'il y a une pièce-jointe
    • Pièce jointe
      • Oui
      • Non
  • Nom et titre du responsable qui rapporte la perte ou le vol (en caractère d'imprimerie)
  • Numéro de licence ou de permis pour un practicien ou un pharmacien
  • Signature
  • Date aaaa|mm|jj
  • Soumettre à
    Section de la conformité nationale
    Bureau des substances contrôlées
    Santé Canada
    I.A. 0300B
    Ottawa ON K1A 0K9
    Tél. : 613-954-1541
    Télécopieur : 613-957-0110
Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez cocher toutes les réponses pertinentes :

Déclaration de confidentialité

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :