Rapport de pertes ou de vols

Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez utiliser le formulaire, vous devez utiliser le format de rechange ci-dessous.

Protégé une fois rempli

Formulaire de déclaration de la perte ou du vol de substances contrôlées et de précurseurs (annexe a)

Bureau des substances contrôlées/Bureau du cannabis médical
No de dossier

  • Nom de l’établissement
  • Type de rapport
    • Nouveau
    • Modification
    • Récupération
  • Date de la découverte
  • Adresse
  • Ville
  • Province
  • Code postal
  • Téléphone
  • Type de partie réglementée
    • Cliquer pour voir les choix
    • Chercheur autorisé
    • Distributeur autorisé
    • Distributeur inscrit
    • Hôpital
    • Personne exemptée en vertu de l’article 56
    • Personne inscrite
    • Pharmacie
    • Praticien
    • Producteur autorisé
    • Titulaire d’une licence
    • Autre (préciser)
  • Cliquer pour voir les choix
    • Numéro d’autorisation
    • Numéro de licence
    • Numéro de licence du pharmacien
    • Numéro de licence du praticien
    • Numéro d’inscription
    • Autre
  • No d’autorisation/d’inscription ou autre
  • Type de perte ou de vol
    • Cliquer pour voir les choix
    • Chapardage
    • Gaspillage inusité
    • Introduction par effraction
    • Perte durant le transport
    • Perte inexpliquée (a)
    • Perte inexpliquée (b)
    • Perte inexpliquée (c)
    • Vol à la sauvette
    • Vol à main armée
    • Autre
  • Si vous avez sélectionné Autre, veuillez préciser
  • L’incident a-t-il été signalé à la police?
    • Oui
    • Non
  • Date
  • Nom du poste de police
  • Numéro d’incident
  • Numéro de téléphone
  • Nom de l’enquêteur
  • Courriel de l’enquêteur
  • Dans le cas d’une perte durant le transport /Nom de la compagnie de transport
  • Rapport d’enquête reçu?
    • Oui
    • Non
  • Numéro de rapport
  • Liste des substances contrôlées et des précurseurs perdus ou volés
    • Nom commercial et concentration. S’il n’y a pas de nom commercial indiquer le nom générique ou autre appellation du produit et le nom fabricant
    • Forme posologique s’il y a lieu
      • Cliquer pour voir les choix
      • Ampoule
      • Capsule
      • Comprimé
      • Crème topique
      • Échantillon
      • Gélule
      • Goutte
      • Graine
      • Liquide
      • Matière séchée
      • Plante
      • Pompe
      • Poudre
      • Prép. Injectable
      • Sachet
      • Suppositoire
      • Timbre
      • Vaporisateur
      • Vial
    • Unité de mesure
      • Cliquer pour voir les choix
      • Fl oz (once liquide)
      • g (grammes)
      • gal (gallons)
      • kg (kilogrammes)
      • L (litres)
      • lb (livres)
      • mcg (microgrammes)
      • ml (millilitres)
      • oz (onces)
      • tonnes
    • Quantité
    • DIN/NPN ou no. de lot
    • Avez-vous joint une page supplémentaire?
      • Oui
      • Non
    • Veuillez annexer les documents suivants au présent formulaire :
    • Détails de la découverte de la perte ou du vol (y compris la date de la perte ou du vol si elle est connue)
    • Description des mesures de sécurité physique en place (les distributeurs autorisés n’ont pas à fournir de description, à moins que ces mesures diffèrent de celles figurant dans les dossiers de la Division des autorisations du Bureau des substances contrôlées)
    • Description des mesures de sécurité en place pour prévenir une perte ou un vol futur
    • Copie ou résumé du rapport présenté à la police
  • Nom et titre du responsable qui déclare la perte ou le vol ( en caractères d’imprimerie)
  • Numéro de licence
  • Signature
  • Date
  • Adresse électronique
  • Soumettre à
    Santé Canada Bureau des substances contrôlées
    161, promenade Goldenrod I.A. 0300B
    Ottawa (Ontario) K1A 0K9
    Téléphone : 613-952-2177
    Fax: 613-957-0110
    Numéro sans frais : 1-866-569-2560
    Courriel : OCS_Reporting_Rapporter_BSC@hc-sc.gc.ca

    Santé Canada Bureau du cannabis médical
    161, promenade Goldenrod I.A. 0300B
    Ottawa (Ontario) K1A 0K9
    Numéro sans frais : 1-866-337-7705
    Télécopieur : 613-941-6840
    Courriel : CMC@hc-sc.gc.ca
Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez sélectionner toutes les cases qui s'appliquent :

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :