Entente de Services de dosimétrie

Services nationaux de dosimétrie
Un fournisseur de services de dosimétrie du Canada au service de la population canadienne

Information protégée lorsque remplie

Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez utiliser le formulaire, vous devez utiliser le format de rechange ci-dessous.

Liens rapides

À l’usage exclusif des SND

  • AP#:
  • SRV. ID:
  • SRV. Frequency:
  • Class Queue:
  • Dos. Type:
  • Asgd by:
  • Date:
  • Asgd to:
  • FIN Rev (CSR) :
    • N/A:
  • Date :
  • Grp. # :
  • MGR Rev. :
    • N/A :
  • Date :

Information du client et adresse de livraison des dosimètres (svp écrire clairement)

  • Nom de l’organisation :
  • Ministère :
  • Adresse :
  • Ville et province :
  • Code postal :
  • Personne-ressource :
  • Tél. :
  • Téléc. :
  • Courriel corporatif :
  • No. d'identification de l'entreprise :

Remarque : Si vous désirez que votre rapport d’exposition et votre correspondance financière soient envoyés à une autre adresse ou à une autre personne-ressource, veuillez joindre les renseignements requis à la présente entente de services.

Renseignements Administratifs

  • Votre organisation a-t-elle déjà utilisé nos services?
    • Oui :
    • Non :
    • Si « Oui », indiquez le no de groupe :
  • Remplissez-vous la présente entente de services en vue d’offrir un service aux femmes enceintes?
    • Oui :
    • Non :
    • Si « Oui », indiquez  le no de groupe existant :
  • Votre organisation fait-elle partie du gouvernement fédéral?
    • Oui :
    • Non :
    • Si « Oui »
      • indiquez le code de l’organisation :
      • No de réf. :

Renseignements Techniques

Classification du groupe : Cochez le secteur qui correspond le mieux à votre domaine de travail.

  • Dentaire (code 1) :
  • Hospitalier (code 2) :
  • Industriel et commercial (code 3) :
  • Défense nationale  (code 4) :
  • Unités mobiles de rayons X (code 5) :
  • Pratique privée (code 6) :
  • Recherche (code 7) :
  • Mines d’uranium (code A) :
  • Autre (précisez) :

Source de radiation : Cochez la source de radiation qui s’applique à votre organisation

  • Rayons X
    • Indiquez la tension du tube radiogène (kV) et son usage principal 
      • Tension (kV) :
  • Radioisotopes
    • Donnez une liste représentative des radioisotopes et un aperçu des activités et de l’usage (usage max./mois)
      • Radioisotopes :
      • Becquerel (Bq) :
      • Curie (Ci) :
  • Qui réglemente l’utilisation de votre source de radiation?
    • Province/Territoire :
    • Commission canadienne de sûreté nucléaire :
    • MDN :
    • Autre (précisez) :

Renseignements sur les produits et services

Produit : Cochez le type de produit que vous désirez.

  • Dosimètre pour tout le corps :
  • Dosimètre pour la tête/cou :
  • Dosimètre de poignet :
  • Bague dosimétrique :
  • Dosimètre à neutrons :
  • DEP :

Exigences : Précisez le nombre de dosimètres requis.

  • Nombre de utilisateurs :
  • Nombre de dosimètres supplémentaires :
  • Nombre total de dosimètres requis :

Remarque : Pour ajouter des porteurs à votre groupe, remplissez le Formulaire d’inscription des nouveaux utilisateurs de l’annexe A.

Rapports d’activités (c.-à-d. vos relevés de facturation) :

Si vous souhaitez recevoir vos rapports d’activités par courriel plutôt que par la poste, remplissez le Formulaire d’inscription  à la Facturation électronique de l’annexe C. 

Attestation

J’ai compris les modalités stipulées à l’annexe B de la présente entente de services et je m’engage à les observer.

  • Nom et titre (en majuscules) :
  • Signature :
  • Date :

Remarque : Les signataires seront responsables du compte du point de vue financier.

Envoi

Veuillez faire parvenir la présente entente de services dûment remplie aux SND de l’une des façons suivantes :

1. Télécopieur : 1-800-252-6272

2. Poste : Services nationaux de dosimétrie, 775, chemin Brookfield, indice de l’adresse : 6301D, Ottawa (Ontario)   K1A 1C1

Prévoir de 5 à 10 jours ouvrables pour le traitement de la demande et l’envoi de vos dosimètres.

Annexe A : Formulaire d’inscription des nouveaux utilisateurs

  • Numéro d’assurance sociale
  • Nom de famille
  • Prénom et seconds prénoms
  • Date de naissance (AAAA-MM-JJ) :
  • Sexe (F/H) :
  • Province de naissance (indiquez le pays s’il ne s’agit pas du Canada) :
  • Titre du poste (voir le tableau 1) :
  • Type/Localisation (voir le tableau 2) :

*Si tous les renseignements requis ne sont pas fournis, l’utilisateur ne pourra être inscrit et les données ne pourront être consignées au Fichier dosimétrique national (FDN). Veuillez fournir le nom complet de l'utilisateur tel qu'inscrit sur la carte d'assurance sociale.

Tableau 1 – Titre du poste/codes d’emploi (vous trouverez une liste complète à la page suivante)
Professions Codes
Administration (0001)
Dentiste (0011)
Hygiéniste dentaire (0025)
Assistant(e) dentaire (0026)
Chiropraticien(ne) (0010)
Vétérinaire (0021)
Technicien(ne) vétérinaire (0211)
Personnel de bureau (0002)
Technicien(ne) en radiographie (secteur industriel) (0045)
Scientifique / ingénieur(e) (sur le terrain) (0046)
Technologiste en radiation médicale (laboratoire) (0017)
Infirmier(ère) (0015)
Médecin (0016)
Radiologue (secteur diagnostique) (0019)
Scientifique / ingénieur(e) (laboratoire) (0047)
Tableau 2 – Codes de localisation sur le corps
Localisation Codes
Tout le corps (0)
Tête/cou (1)
Main ou bras gauche (2)
Main ou bras droit (3)
Pied ou jambe gauche (4)
Pied ou jambe droite (5)
Titre du poste/ codes d’emploi
Titre Codes
Administration (0001)
Agent(e) de sécurité (0003)
Assistant(e) chiropraticien(ne) (0101)
Assistant(e) dentaire (0026)
Astronaute (0420)
Autre emploi (divers) (0074)
Autre emploi (secteur administratif) (0004)
Autre emploi (secteur industriel) (0048)
Autre emploi (secteur médical) (0023)
Chiropraticien(ne) (0010)
Conducteur (trice) de véhicule de surface (0310)
Dentiste (0011)
Dentothérapeute / Infirmier (ière) dentaire (0027)
Équipage d'aéronef (0410)
Étudiant(e) (0072)
Gynécologue (0012)
Homme (femme) de métier (0300)
Hygiéniste dentaire (0025)
Infirmier(ère) (0015)
Inspecteur (0075)
Instructeur (non-médical) (0041)
Médecin (0016)
Pathologiste de la parole (0028)
Peintre de cadran (0040)
Personnel de bureau (0002)
Personnel du service de nettoyage et d’entretien (0070)
Physicien(ne) médicale (0014)
Préposé(e) aux soins / Aide de salle (0022)
Technicien de carottage de puits pétrolifères (0044)
Radiologue (secteur diagnostique) (0019)
Radiologue (secteur thérapeutique) (0020)
Radiothérapeute (0018)
Scientifique / ingénieur(e) (laboratoire) (0047)
Scientifique / ingénieur(e) (sur le terrain) (0046)
Sécurité (0320)
Technicien(ne) de laboratoire (secteur industriel) (0043)
Technicien(ne) de laboratoire (secteur médical) (0013)
Technicien(ne) en instrumentation (secteur industriel) (0042)
Technicien(ne) en radiographie (secteur industriel) (0045)
Technicien(ne) vétérinaire (0211)
Technologiste en médecine nucléaire (0024)
Technologiste en radiation médicale (0017)
Vendeur(euse) (0071)
Vétérinaire (0021)
Visiteur (euse) (0073)
Électricien (mine d’uranium) (0640)
Personnel d'entretien de surface (mine d’uranium) (0670)
Personnel d'entretien souterrain (mine d’uranium) (0630)
Mineur de surface (mine d’uranium) (0650)
Mineur souterrain (mine d’uranium) (0610)
Nurse / Infirmier(ère) (mine d’uranium) (0615)
Personnel de bureau (mine d’uranium) (0604)
Personnel de surface (mine d’uranium) (0602)
Personnel d'entretien (mine d’uranium) (0680)
Personnel souterrain (mine d’uranium) (0601)
Travailleur de l'usine (mine d’uranium) (0690)
Travailleur de soutien (mine d’uranium) (0620)
Travailleur de soutien de surface (mine d’uranium) (0660)
Visiteur (euse) (mine d’uranium) (0603)

Annexe B : Modalités

1.0. Objectif

L’objectif de l’accord est de consigner les dispositions entre les parties, dispositions selon lesquelles les Services nationaux de dosimétrie (SND) fourniront des dosimètres au client afin de surveiller les expositions aux rayonnements au travail de ses employés ou agents. 

2.0. Durée

Le présent accord entrera en vigueur à la réception de l’accord de services de dosimétrie dûment rempli. Le service doit demeurer en vigueur jusqu’à ce qu’une annulation écrite soit reçue par les SND. Toute demande d’annulation formulée par le client doit parvenir au plus tard 30 jours avant la prochaine période de port s’il s’agit d’un service trimestriel et au plus tard 20 jours avant la prochaine période du port s’il s’agit d’un service mensuel ou semi mensuel. Autrement, les frais de traitement et de livraison seront facturés au client.

3.0. Rôles et responsabilités des SND

3.1 Les SND fourniront au client le nombre et le type nécessaires de dosimètres, conformément à ce qui est mentionné dans la section de l’information sur les produits et services de l’accord de services de dosimétrie.

3.2 Les SND évalueront chaque dosimètre avant de l’acheminer au client pour s’assurer de son bon fonctionnement.

3.3 Les SND recueillent, divulguent, utilisent et traitent des renseignements personnels pour soumettre et mettre à jour les dossiers personnels se trouvant dans le Fichier dosimétrique national, conformément à la Norme d’application S-106, révision 1. Cette activité réglementaire permet aux données d’être transmises au Fichier dosimétrique national (FDN) dans un format acceptable.

3.4 La liste des documents réglementaires permettant aux SND de demander le numéro d’assurance sociale (NAS) d’une personne se trouve ci-dessous, conformément aux normes réglementaires de la Commission canadienne de sûreté nucléaire et du Comité provincial d’examen en dosimétrie des rayonnements.

  • Le 7 juin 1988, le Cabinet a décidé d’autoriser le FDN à recueillir le NAS des personnes qui ont été exposées aux rayonnements au travail.
  • Révision 1 selon la norme d’application de la réglementation S-106 – Normes techniques et d’assurance de la qualité des services de dosimétrie au Canada, annexe D.
  • Commission canadienne de sûreté nucléaire, Règlement sur la radioprotection, articles 9 et 10.

De plus amples détails sont présentés sur le site Web du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada, à www.priv.gc.ca/index_f.cfm.

3.5 Les SND et le gouvernement du Canada sont déterminés à respecter la vie privée des personnes qui ont besoin de services personnels continus de surveillance de l’exposition aux rayonnements ionisants.

Toute information recueillie est divulguée aux employés des SND et à d’autres responsables qui en ont besoin pour traiter les dossiers afin de mettre à jour le FDN, en vertu de n’importe laquelle des lois régissant les SND. Les SND ne créent pas de profils individuels à partir de l’information fournie par les utilisateurs. De plus, nous ne révélerons pas l’information à quelque partie que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur du gouvernement fédéral à moins que ce soit autorisé par la loi.

4.0 Rôles et responsabilités du client

4.1 Le client veillera à ce que le présent Accord soit signé par les représentants autorisés à accepter la responsabilité du paiement des SND pour les services de dosimétrie offerts.

4.2 Le client accepte de retourner tous les dosimètres au SND après la fin de la période de port prévue, même s’ils n’ont pas été utilisés. Si le client ne retourne pas le dosimètre à la fin de la période, des frais de retard seront applicables, conformément à ce qui est décrit dans la section des frais gérés du document sur les produits, les services et les frais des SND.

5.0 Cession

Le présent accord ne pourra être, ni intégralement ni en partie, cédé par aucune partie sans l’autorisation écrite préalable de l’autre partie, et toute cession effectuée en l’absence d’un tel consentement sera nulle et sans effet.

6.0. Loi applicable

Le présent accord est assujetti aux lois de la province de l’Ontario et est interprété conformément à celles-ci.

7.0. Intégralité de l’accord

Le présent accord constitue l’intégralité des engagements convenus entre les parties relativement à la prestation des services de dosimétrie et remplace les précédentes négociations et communications et les autres accords s’y rapportant, à moins que ceux-ci n’aient été incorporés au présent accord par renvoi.

8.0. Modifications

Les parties conviennent que le présent accord ne doit pas être modifié sans le consentement mutuel écrit des SND et du client.

Annexe C : Formulaire d’inscription à la facturation électronique

  • Numéro du groups :
  • Adresse courriel utilisée la facturation électronique (Limite d’une adresse par groupe) :
  • Nom et signature du représentant autorisé :
    • Nom (en lettres moulées) :
    • Signature :
    • Titre :
    • Date :

* En signant le présent document, vous acceptez les conditions de facturation électronique ci-dessous.

Notez: Votre facture électronique vous sera envoyé par un système automatisé que vous verrez sous le nom de « Statement-HC/Etat de compte-SC ».  Le sujet du courriel: « EB État de compte attaché (votre # de groupe) 802 »

CONDITIONS

Le client reconnaît qu’après avoir envoyé le présent formulaire, les SND transmettront le Rapport d’activités (RA) par courriel uniquement. Aucune copie papier ne sera envoyée par la poste. Le RA électronique est considéré comme l’original.

Il revient au client d’informer les SND de tout changement à l’adresse courriel pour la facturation électronique.

Le client reconnaît avoir reçu tous les RA, sauf si les SND reçoivent un avis indiquant que le courriel n’a pas été livré au destinataire prévu.

Les SND n’assument aucune responsabilité à l’égard des erreurs ou des omissions dans l’adresse courriel fournie par le client. Les SND n’assument aucune responsabilité à l’égard des renseignements non livrés ou livrés à un tiers ou interceptés par un tiers.

Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez sélectionner toutes les cases qui s'appliquent :

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :