Guide concernant les prestations dentaires : Programme des services de santé non assuré

Juillet 2017

Le présent guide contient de l'information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada et ses politiques s'appliquant aux fournisseurs de soins dentaires et aux clients du programme. Il expose la portée et les limites de la couverture offerte par les SSNA pour des soins dentaires en décrivant les principaux éléments de chacune des politiques connexes. Le guide fournit aussi une liste de sites Web sur lesquels les fournisseurs et les clients peuvent accéder rapidement aux formulaires correspondants et obtenir plus de renseignements sur le Programme.

Reportez-vous à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour connaître le processus que doivent respecter les fournisseurs pour présenter les demandes de paiement pour les services fournis aux clients admissibles.

Table des matières

1.0 Introduction

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) offre aux membres des Premières Nations admissibles et aux Inuits reconnus une couverture de prestations qui sont nécessaires sur le plan médical, mais qui ne sont pas couverts par des régimes d'assurance privés, des régimes d'assurance-maladie ou des programmes sociaux provinciaux ou territoriaux, ou d'autres programmes financés par l'État.

Les types de services couverts par le Programme des SSNA incluent les médicaments d'ordonnance, les soins dentaires et de la vue, l'équipement médical et les fournitures médicales, counseling en santé mentale et le transport pour raison médicale qui permet au client d'obtenir des services de santé qui ne sont pas offerts dans leur réserve ou leur communauté.

1.1 Soins dentaires couverts par le Programme des SSNA

Le volet des soins dentaires du Programme des SSNA couvre les services de diagnostic, les traitements préventifs, les restaurations, les traitements endodontiques et parodontaux, les prothèses dentaires, la chirurgie buccale, les soins orthodontiques et les services complémentaires.

Les services couverts sont répertoriés dans la Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA et sont basés sur le système de codage normalisé et la liste des services de l'Association dentaire canadienne (ADC), sur le guide des tarifs de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec, sur le guide des tarifs de la Fédération des dentistes spécialistes du Québec (FDSQ) et sur le guide des codes d'actes de l'Association des denturologistes du Canada.

Les modalités relatives à la couverture des services sont précisées à la section 3.0.

1.2 Objet du Guide

Le Guide concernant les prestations dentaires explique les modalités, les critères, les lignes directrices et les politiques qui régissent la couverture des services dentaires dans le cadre du Programme des SSNA pour les clients membres des Premières Nations et les Inuits.

Le guide sera mis à jour au fil de l'évolution des politiques et des procédures, et les modifications apportées seront signalées aux fournisseurs par l'intermédiaire des bulletins et d'autres outils de communication du Programme (par exemple des envois par télécopieur).

Les fournisseurs de soins dentaires sont invités à lire et à conserver la version la plus récente du présent guide de façon à ce qu'ils puissent respecter en permanence les conditions de leur inscription comme fournisseur des SSNA. En cas de contradiction entre deux versions de ce document, la version publiée sur le site Web de Santé Canada, ainsi que la version la plus récente des publications dentaires des SSNA et des grilles régionales des soins dentaires primeront.

2.0 Principes généraux

2.1 Le Guide concernant les prestations dentaires des SSNA s'applique à la couverture de soins dentaires le Centre de prédétermination dentaire de Santé Canada, ou par les autorités sanitaires ou les organisations des Premières Nations et des Inuits (incluant les gouvernements territoriaux) qui, en vertu d'un accord de contribution, assument la responsabilité de l'administration et du paiement des soins dentaires fournis aux clients admissibles.

2.2 Les soins dentaires sont couverts conformément au mandat du Programme des SSNA, dont les clients ne paient ni franchise/déductibles ni co-paiement. Le Programme des SSNA encourage les fournisseurs de soins dentaires à facturer directement le programme et à ne pas facturer les clients pour le solde de sorte que les clients n'aient rien à payer au point de service.

2.3 Le Programme des SSNA couvre des services en se fondant sur les politiques établies pour permettre aux clients admissibles d'obtenir des services qui ne sont pas fournis par les régimes d'assurance-maladie provinciaux, territoriaux, fédéraux ou privés.

2.4 Le Programme des SSNA couvre la plupart des actes dentaires qui visent à traiter des affections dentaires ou leurs conséquences.

2.5 La couverture des soins dentaires est déterminée sur une base individuelle en fonction de critères tels que l'état de santé buccodentaire du client.

2.6 Le programme des SSNA prendra en considération la couverture de prestations au-delà de ses limites de fréquences si la demande est due à un traumatisme, à la condition que celle-ci soit conforme aux politiques, aux lignes directrices et aux critères établis.

2.7 Certains soins dentaires ne sont pas couverts par le Programme des SSNA (les réhabilitations majeures et les traitements cosmétiques, par exemple). Ces services sont définis comme des exclusions et ne peuvent faire l'objet d'un appel.

2.8 Conformément aux politiques du Programme des SSNA pour toutes les prestations, le programme ne couvre pas les procédures dentaires reliées aux services dentaires non admissibles et les procédures dentaires reliées à un service dentaire révisé par le programme lorsque ce service ne répondait pas aux politiques, aux lignes directrices et aux critères établis.

2.9 Les prestations dentaires doivent être offertes par un fournisseur de soins dentaires reconnu par les SSNA, c'est-à-dire un dentiste généraliste, un dentiste spécialiste, un hygiéniste dentaire indépendant, ou un denturologiste, qui détient une licence, qui est autorisé et qui est en règle avec l'organisme de réglementation de la province ou du territoire où il exerce. Les fournisseurs peuvent fournir aux clients admissibles des soins dentaires admissibles nécessaires pour des raisons médicales, à condition que ces soins soient prodigués conformément aux politiques, aux lignes directrices, aux critères du Programme des SSNA, tout en respectant les limites de fréquence et les exigences relatives à la prédétermination des services dentaires.

2.10 Lorsqu'il présente une demande de paiement, le fournisseur de soins dentaires doit :

  1. vérifier l'admissibilité du client;
  2. s'assurer que les limites ne sont pas dépassées; et
  3. veiller au respect des critères, des lignes directrices et des politiques des SSNA en matière de couverture.

3.0 Termes et conditions

Pour être admissibles au règlement des services rendus, les fournisseurs de soins dentaires doivent se conformer aux termes et conditions établis par le Programme des SSNA. Ces termes et conditions sont exposés en détail dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires, qui précise en outre les procédures à suivre pour vérifier l'admissibilité des clients et présenter des demandes de paiement aux SSNA.

Les fournisseurs de soins dentaires doivent aider les clients des SSNA à remplir et à soumettre le formulaire de demande de remboursement du client. Il faut inscrire sur le formulaire toutes les données obligatoires (le numéro de la dent, le code de l'acte, la date du service, le numéro d'identification du client, l'adresse du client, le numéro de la bande et/ou le numéro de la famille et la date de naissance), et y joindre les documents complémentaires. Les signatures du fournisseur et du client (ou de son parent ou tuteur légal) sont obligatoires.

4.0 Paiement et remboursement

Les fournisseurs de soins dentaires sont encouragés à s'inscrire au programme des SSNA et d'envoyer leurs demandes de paiement directement à Express Scripts Canada de sorte que les clients n'aient pas de frais à payer au point de service. Pour certains clients la surfacturation et le paiement à l'avance sont des obstacles à l'accès aux services médicaux dentaires nécessaires.

Pour qu'elles soient prises en considération aux fins de paiement ou de remboursement, les demandes doivent être présentées aux SSNA dans l'année qui suit la date à laquelle les services ont été fournis. De plus, le service doit être une prestation admissible en vertu du Programme des SSNA ainsi toutes les politiques et les exigences en matière de couverture s'appliquent. Cette politique s'applique à la fois au paiement des fournisseurs de soins dentaires inscrits aux SSNA pour les services rendus et au remboursement des clients qui ont versé les frais associés aux services directement aux fournisseurs de soins dentaires reconnus par les SSNA.

Toutes les demandes de remboursement présentées par les clients doivent inclure ce qui suit :

  • L'original du ou des reçus constituant une preuve de paiement;
  • Le Formulaire de demande de remboursement du client des SSNA dûment rempli et signé; et
  • l'UN des formulaires suivants :
    • Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ);
    • Formulaire normalisé de demande de paiement de soins dentaires; ou
    • Formulaire d'informations de l'Association canadienne des orthodontistes.

      OU
  • L'original du ou des reçus constituant une preuve de paiement; et
  • Le formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du Programme des SSNA (Dent-29) dûment rempli et signé.

Un relevé détaillé ou une explication des services (EDS) de tout autre régime de soins de santé doit être fourni, le cas échéant.

Veuillez noter : Les reçus de carte de crédit ou de débit ne sont pas acceptés comme preuve de paiement. Il n'est pas nécessaire d'envoyer l'original des reçus lorsque le relevé détaillé ou l'EDS sont soumis, puisque l'autre régime l'exige déjà. Dans un tel cas, une copie du reçu original est acceptée.

Afin d'éviter les retards de paiement ou remboursement, les clients ou les fournisseurs doivent communiquer avec le programme des SSNA lorsqu' ils ne sont pas couverts par une tierce partie.

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4.1 Coordination des prestations

Les clients doivent s'adresser aux programmes de soins de santé publics ou privés ou aux programmes provinciaux/territoriaux auxquels ils sont admissibles avant d'effectuer une demande au Programme des SSNA. Lorsqu'un client admissible aux SSNA est également couvert par un autre régime de soins de santé public ou privé, les demandes doivent être soumises à cet autre régime de soins de santé en premier lieu. L'autre régime fournira un formulaire de l'EDS qui doit être envoyé au SSNA. Le Programme des SSNA veillera ultérieurement à coordonner le paiement des prestations admissibles avec cet autre régime.

4.2 Présentation des demandes de paiement relatives à des frais de laboratoire

Certains soins dentaires exigent du travail en laboratoire. Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour les demandes de paiement concernant des frais de laboratoire uniquement en combinaison avec un code d'acte dentaire approuvé. Cependant, Santé Canada se réserve le droit de demander une copie du rapport de laboratoire et d'ajuster les frais de laboratoire demandés par les fournisseurs de soins dentaires.

5.0 Protection des renseignements personnels

En tant que programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA de Santé Canada a la responsabilité de protéger les renseignements personnels sous leur contrôle conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels ainsi qu'aux les lignes directrices et politiques sur la confidentialité du Conseil du Trésor. Ce Programme est aussi responsable de veiller à ce que les renseignements personnels recueillis soient limités à ce qui est nécessaire pour administrer le programme.

Pour plus d'informations sur les pratiques de confidentialité de Santé Canada, veuillez contacter la Division de la gestion de la vie privée de l'Agence de la santé publique du Canada / Santé Canada au 613-948-1219 ou par courriel à privacy-vie.privee@hc-sc.gc.ca.

6.0 Définitions

Exceptions : Actes dentaires qui ne relèvent pas du Programme des SSNA ou qui exigent un examen spécial. Les demandes doivent être appuyées par une justification et la prédétermination est obligatoire.

Exclusions : Actes dentaires qui ne relèvent pas du mandat attribué au Programme des SSNA et qui ne peuvent être couverts ou faire l'objet d'un appel, par exemple les prothèses fixes, les couronnes en porcelaine/céramique, les implants et toutes les procédures reliées aux implants, les facettes, les services cosmétiques, l'augmentation de crête, et les appareils pour traiter le bruxisme, les troubles d'apnée obstructive ou de ronflement.

Limite de fréquence : Limite dont sont assortis les codes d'actes dentaires afin d'éviter que soient dépassés les maximums prévus par la Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA et le Guide concernant les prestations dentaires en vigueur.

Prédétermination (PD) : La prédétermination est une méthode d'administration et de règlement des soins dentaires. Elle comprend une revue réalisée avant l'exécution du traitement et permet au fournisseur de soins dentaires et au client de comprendre les engagements en matière de couverture de bénéfice.

Postdétermination : Méthode d'administration et de règlement des soins dentaires s'appliquant aux services qui ont déjà été rendus. Une justification doit accompagner les demandes présentées et le Programme des SSNA envisagera de couvrir les services dans des circonstances particulières.

Processus d'appel : Processus entamé par le client en vue du réexamen d'une demande rejetée par le Programme des SSNA. Il convient de noter que les exclusions ne peuvent pas faire l'objet d'un appel.

Fournisseur de soins dentaires des SSNA : Professionnel de soins dentaires qui détient une licence, qui est autorisé et est en règle avec l'organisme de réglementation de la province ou du territoire où il exerce, et qui est inscrit auprès du Programme des SSNA.

Radiographie courante : Radiographie prise moins d'un an (i.e. datée dans les derniers douze mois) avant sa soumission.

7.0 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement

Le Programme des SSNA exige les documents normalisés et les renseignements suivants pour la révision d'une demande de prédétermination et de postdétermination :

  • Demande de prédétermination/postdétermination en utilisant un des formulaires suivants: le formulaire normalisé de demande de paiement, le formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), le formulaire informatisé ou le formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du programme des SSNA (Dent-29)
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste/spécialiste traitant et/ou référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie, d'orthodontie et de chirurgie buccale
  • Radiographies conventionnelles ou numériques courantes (datées dans les derniers douze mois) :
    1. Radiographies périapicales et interproximales :
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date de service, nom du client et nom du fournisseur.
    2. Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales

      Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.

      Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur les radiographies pour faciliter la révision.

  • Indication de toutes les dents manquantes
  • Charte parodontale, et/ou Periodontal Screening and Recording(PSR)et/ou une évaluation parodontale
  • Mesures parodontales des dents spécifiques (6 sites/dent), le cas échéant (Référez-vous aux politiques appropriées trouvées dans ce guide)
  • Toutes les données/notes cliniques pertinentes appuyant la demande de prédétermination
  • Autres documents peuvent être exigés à la demande de Santé Canada

Veuillez noter : Les fournisseurs de soins dentaires sont tenus de conserver la fiche ou le dossier du client documentant et justifiant les services rendus, réclamés, et remboursés par les SSNA. La consignation du code et/ou du nom de l'acte dentaire conservé dans la fiche ou le dossier du client n'est pas suffisant pour valider un paiement. Cette condition s'applique à l'ensemble des demandes de paiement soumises au Programme des SSNA.

8.0 Services dentaires du Programme des SSNA

8.1 Services de diagnostic

8.1.1 Examens

Les clients de moins de dix-sept (17) ans sont admissibles à un maximum de quatre (4) examens et les clients de plus de dix-sept (17) ans et plus sont admissibles à un maximum de trois (3) examens au cours d'une période de douze (12) mois, à condition que ces examens respectent les limites de fréquence et soient effectués par un professionnel des soins dentaires légalement autorisé.

Cela inclut les examens suivants :

  • Examen et diagnostic complet
  • Examen et diagnostic limité, nouveau patient
  • Examen et diagnostic – rappel
  • Examen spécifique et diagnostic
  • Examen d'urgence et diagnostic

Les limites de fréquence tiennent compte de l'ensemble des examens effectués par un même fournisseur, par d'autres fournisseurs travaillant dans le même cabinet ou dans différents cabinets, ainsi que de la période d'admissibilité de chaque service.

Les examens effectués par les dentistes spécialistes et par les denturologistes ne comptent pas dans le nombre maximal d'examens annuels admissibles.

Lignes directrices sur la fréquence des examens
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Examen buccal complet et diagnostic 1 par période de 60 mois

Lorsqu’un Examen complet est réglé, celui-ci remplace l'Examen de rappel et l'Examen sommaire pour un nouveau patient pendant la période d'admissibilité respective.
Examen buccal sommaire et diagnostic pour un nouveau patient Maximum viager de 1 pour un même fournisseur ou pour un autre fournisseur dans le même cabinet

1 par période de 12 mois pour un autre fournisseur dans un cabinet différent.
Examen de rappel 17 ans et plus : 1 par période de 12 mois

Moins de 17 ans : 1 par période de 6 mois
Examen spécifique 1 par période de 12 mois
Examen d'urgence 1 par période de 12 mois.

Examen complet et diagnostic par un dentiste spécialiste (exige une prédétermination)

1 par période de 60 mois par spécialité (sur la recommandation d'un dentiste généraliste; une justification est requise)

Lorsqu'un Examen complet par un dentiste spécialiste est réglé au cours d'une période de 12 mois, cela élimine l'examen sommaire pour la même spécialité au cours d'une période de douze (12) mois.
Examen et diagnostic d'un spécialiste – Limité 1 par période de 12 mois par spécialité (sur la recommandation d'un dentiste généraliste; une justification est requise)

8.1.2 Radiographies

Toutes les radiographies soumises avec un plan de traitement doivent être courantes, montées, datées avec la date de service et de bonne qualité diagnostique, en plus de porter le nom du fournisseur de soins dentaires et du client. Chaque fois que des duplicatas de radiographies sont soumis, le fournisseur doit indiquer sur la radiographie si elle montre le côté gauche ou le côté droit de la bouche du client.

Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur la radiographie pour faciliter la révision.

Les radiographies sont considérées comme courantes pour les besoins de la prédétermination si elles ont été prises moins d'un an avant la soumission de la demande de prédétermination.

Lignes directrices sur la fréquence des radiographies
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Radiographies intraorales, série complète 1 série par période de 60 mois

Ne doit pas être couvert conjointement avec une radiographie panoramique pendant la période prévue de 60 mois
Radiographies intraorales (1 à 10 pellicules) 10 par période de 12 mois
Radiographies panoramiques 1 par période de 60 mois; maximum viager de 3

Ne doit pas être couvert conjointement avec une série complète de radiographies pendant la période prévue de 60 mois.

8.1.3 Tests et analyses de laboratoire

Lors de la soumission des demandes de couverture pour des tests/analyses de laboratoire, une copie du rapport de laboratoire est nécessaire.

8.2 Services de prévention

Pour les services de prévention, y compris les services de prophylaxie, de détartrage, les traitements au fluorure, les scellants des puits et fissures, les restaurations préventives en résine, veuillez-vous référer à la Politique concernant les services de prévention et les services parodontaux à la section 8.5 Services parodontaux.

Lignes directrices sur la fréquence du meulage interproximal des dents
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Meulage interproximal des dents (exige une prédétermination) 1 unité de temps par période de 12 mois

8.3 Services de restauration

Sauf dans le cas des piles et des couronnes, le remplacement ou l'extension d'une restauration sur la même dent par le même fournisseur ou par un autre fournisseur travaillant dans le même cabinet à l'intérieur d'une période de deux (2) ans sont sujets à une vérification et exigent la présentation d'une justification écrite, inscrite sur la fiche de traitement dentaire du client à la date de service.

8.3.1 Restaurations sur les dents primaires

Exigences relatives aux restaurations sur les dents incisives primaires 51, 52, 61, 62, 71, 72, 81, 82 :

  • le client doit avoir moins de cinq ans
  • la dent ne sera admissible qu'une fois (1) au cours d'une période de douze (12) mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur ou par un autre fournisseur travaillant dans le même cabinet
  • le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces restaurées, jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en polycarbonate (le système paiera le montant le moins élevé)
  • lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en polycarbonate (le système paiera le montant le moins élevé)
  • les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel

Exigences relatives aux restaurations sur les dents primaires 53, 54, 55, 63, 64, 65, 73, 74, 75, 83, 84, 85 :

  • la dent ne sera admissible qu'une fois (1) au cours d'une période de douze (12) mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur ou par un autre fournisseur travaillant dans le même cabinet
  • le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces restaurées, jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en acier inoxydable (le système paiera le montant le moins élevé)
  • lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en acier inoxydable (le système paiera le montant le moins élevé)
  • les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel

8.3.2 Restaurations sur les dents permanentes

Exigences relatives aux restaurations sur les dents permanentes antérieures et postérieures :

  • la dent ne sera admissible qu'une fois (1) au cours d'une période de douze (12) mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur ou par un autre fournisseur travaillant dans le même cabinet
  • le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de surfaces distinctes restaurées jusqu'à concurrence du coût associé à la restauration de cinq surfaces/la reconstruction complète d'une dent (le système paiera le montant le moins élevé)
  • Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse, jusqu'à concurrence du coût associé à la restauration de cinq surfaces/la reconstruction complète d'une dent en amalgame (le système paiera le montant le moins élevé)
  • Les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel

8.3.3 Traitement des caries et des traumas et maîtrise de la douleur

Les actes liés au traitement des caries et des traumas et au contrôle de la douleur ne sont pas couverts s'ils font l'objet de la même demande avec une des procédures suivantes : la restauration, l'ouverture et le drainage, la pulpectomie, la pulpotomie ou le traitement de canal, si la demande porte sur la même date de service et la même dent.

Lignes directrices sur la fréquence du traitement des caries, traumatisme et contrôle de la douleur
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Caries, traumatisme et contrôle de la douleur Maximum viager de 2 dents, en cas d'urgence

8.3.4 Reconstitution corono-radiculaire (piles et pivots)

La reconstitution coronaire (pile) est admissible uniquement si la restauration existante date de plus de douze (12) mois, et ce, uniquement en combinaison avec une demande approuvée de prédétermination portant sur une couronne.

Les reconstitutions coronaires (piles) en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

Les pivots préfabriqués et les tenons dentinaires sont admissibles uniquement lorsque la structure coronaire restante de la dent est insuffisante pour servir de base à la restauration.

Les pivots préfabriqués en combinaison avec une reconstitution coronaire (pile), y compris les tenons le cas échéant, peuvent être considérés pour la couverture uniquement conjointement avec une demande approuvée de prédétermination portant sur une couronne. Lorsque des codes de procédure pour un pivot préfabriqué, un tenon, et une reconstitution coronaire (pile), sont soumis individuellement pour la même dent en vue d'une couronne, le programme ajustera les honoraires au taux du code de procédure combinée.

Les reconstitutions coronaires (piles) seules et en combinaison avec les pivots préfabriqués sont admissibles seulement pour les clients de 18 ans et plus.

Lignes directrices sur la fréquence des reconstitutions corono-radiculaires
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Reconstitutions coronaires (pile) et les pivots préfabriqués (exigent une prédétermination) 4 par période de 10 ans par client (sur les dents permanentes seulement)
Enlèvement d'un pivot Maximum viager de 1 par dent permanente

8.3.5 Couronnes

Politique concernant les couronnes

8.3.5.1. Principes généraux

Les principes généraux sur la politique concernant les couronnes sont les suivants :

  • le Programme des Services de santé non assurés (SSNA) prendra en considération la couverture d'une couronne lorsque tous les critères d'admissibilité et de restaurabilité de la dent sont rencontrés
  • toutes les demandes pour des couronnes exigent une prédétermination
  • il y a une limite de fréquence de quatre (4) couronnes sur une période de 10 ans par client
  • le programme des SSNA ne couvre que les couronnes individuelles complètes en métal coulé et les couronnes individuelles en porcelaine sur base métallique
  • les couronnes en porcelaine/céramique, y compris les couronnes en porcelaine/céramique fortifiée/renforcée, ne sont pas couvertes par le programme des SSNA (exclusions)
  • tous les traitements de base pour traiter une pathologie biologique active (des caries et parodontopathies), doivent être complétés avant de soumettre une demande de couverture pour une couronne individuelle
  • le programme des SSNA ne prendra pas en considération la couverture d'une couronne dans les cas échéants:
    • pour améliorer l'esthétique
    • pour traiter la sensibilité due au syndrome de la dent fissurée, l'érosion, l'abrasion ou l'attrition
    • pour traiter les fractures de stress ou l'écaillage des dents qui ont une restauration mineure ou pas de restauration
    • pour les personnes à risque élevé de carie ou ceux qui ont une maladie parodontale généralisée modérée à sévère, lorsqu'il y a évidence de maladies biologiques rampantes de longue durée, non contrôlées et/ou non traitées (soit des caries ou une maladie parodontale)
8.3.5.2. Documents requis pour la prédétermination de couronnes

Le programme des SSNA exige les documents standards suivants pour la révision d'une demande de prédétermination de couronnes :

  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du programme des SSNA (Dent-29)
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste/spécialiste traitant et/ou référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie, d'orthodontie et de chirurgie buccale
  • Radiographies conventionnelles ou numériques courantes (datées dans les derniers douze mois) :
    1. Radiographies périapicales et interproximales :
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date de service, nom du client et nom du fournisseur.
    2. Une radiographie périapicale post opératoire doit être soumise pour une dent qui a été endodontiquement traitée dans les derniers 12 mois
    3. Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales

      Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.

      Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur la radiographie pour faciliter la révision.
  • Photographies de la/des dent(s), le cas échéant
  • Indication de toutes les dents manquantes
  • Charte parodontale, et/ou Periodontal Screening and Recording (PSR) et/ou une évaluation parodontale
  • Mesures parodontales (6 sites/dent) de la/des dent(s) qui sont sujet de la révision
  • Toutes les données/notes cliniques pertinentes appuyant la demande de prédétermination
8.3.5.3. Admissibilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour des couronnes individuelles pour :

  • les incisives, les canines, les prémolaires et les premières molaires;
  • les deuxièmes molaires pourraient être considérées pour la couverture à condition que la première molaire est absente et la deuxième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle;
  • les troisièmes molaires pourraient être considérées pour la couverture à condition que la première molaire et la deuxième molaire soient absentes et la troisième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle;
  • les clients âgés de 18 ans et plus; et
  • les dents admissibles, une (1) par dent sur une période de huit (8) ans (96 mois).
8.3.5.4. Restaurabilité de la dent

Le programme des SSNA prendra en considération la couverture pour des couronnes individuelles pour des dents traitées et non traitées endodontiquement lorsque tous les critères suivants sont rencontrés :

  • La dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (le rapport couronne:racine d'au moins 1:1) visibles sur les radiographies soumises et avec la furcation intacte;
  • Absence de maladie parodontale active;
  • La dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d'assurer le maintien de l'espace biologique (3 mm) et d'assurer que l'effet de sertissage (1,5 mm) soit obtenu lors de la préparation de la couronne;
  • La dent est extensivement restaurée et la structure dentaire existante ne peut plus supporter une restauration directe. Le Programme des SSNA définit comme suit une dent extensivement restaurée :
    • Pour les dents antérieures (traitées et non traitées endodontiquement) : restauration ou perte de structure sur la totalité du bord incisif, de la crête marginale mésiale à la crête marginale distale et qui s'étend cervicalement aux deux contacts interproximaux
    • Pour les prémolaires et molaires traitées endodontiquement : restauration ou perte de structure sur trois surfaces continues ou plus, incluant les deux crêtes marginales mésiale et distale ou la destruction complète d'une cuspide, tel que les radiographies le démontrent. De plus, les fournisseurs peuvent soumettre des photographies, si celles-ci sont disponibles.
    • Pour les prémolaires et molaires non traitées endodontiquement : restauration ou perte de structure sur cinq surfaces continues
  • L'espace mésio-distal (verticalement et horizontalement) est équivalent à celui de la dent naturelle, sans perte d'espace due à la carie ou au chevauchement des dents;
  • La dent n'a besoin d'aucun autre traitement dentaire additionnel, comme l'allongement de la couronne clinique, l'amputation d'une ou deux racine(s) ou un traitement orthodontique; et
  • Pour une dent endodontiquement traitée, le succès du traitement de canal doit être établi par une radiographie périapicale post opératoire.
8.3.5.5. Politique concernant les couronnes non mises en bouche

Le Programme des SSNA pourrait considérer de rembourser jusqu'à 20 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire pour les couronnes non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées :

  • la couronne a été fabriquée, mais elle n'a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins dentaires;
  • le fournisseur a fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de planifier un rendez-vous pour mettre la couronne en bouche; et
  • le fournisseur a communiqué par écrit, au Centre de prédétermination dentaire des SSNA toutes les circonstances ne lui permettant pas de mettre la couronne en bouche.

    Veuillez noter: une demande de couronne non mise en bouche qui a été réclamée et payée au complet sans respecter les conditions ci-dessus sera sujet à un renversement de paiement des honoraires.
Lignes directrices sur la fréquence des couronnes
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Couronnes (exige une prédétermination)

4 par période de 10 ans par client

1 par dent admissible par période de huit (8) ans (96 mois)
Réparation de couronnes 1 par dent par période de 36 mois
Recimentation de couronnes 1 par dent par période de 36 mois.

8.4 Services endodontiques

Politique endodontique

8.4.1. Principes généraux

Les principes généraux sur la politique endodontique sont les suivants :

  • La prédétermination n'est pas obligatoire pour les traitements de canal pour les dents antérieures), les prémolaires les premières et deuxièmes molaires; cependant, le Programme des SSNA se réserve le droit de demander les dossiers du client avant le traitement pour assurer la conformité avec la politique endodontique
  • La prédétermination est obligatoire pour les traitements de canal pour les troisièmes molaires
  • Il y a une limite de trois (3) traitements de canal pendant une période de 36 mois (fréquence) pour toutes les dents. Une fois la fréquence atteinte, la prédétermination est requise pour les traitements de canal subséquents.
  • Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal lorsque tous les critères d'admissibilité et de restaurabilité de la dent sont rencontrés, et la nécessité du traitement requis pour la santé du client est évidente et soutenue dans la documentation fournie
  • Le Programme des SSNA ne prendra pas en considération la couverture pour un traitement de canal pour les personnes à risque élevé de carie ou ceux qui ont une maladie parodontale généralisée modérée à sévère, lorsqu'il y a évidence de maladies biologiques rampantes de longue durée, non contrôlées et/ou non traitées (soit des caries ou une maladie parodontale)
  • Lors des révisions des demandes de prédétermination concernant d'autres services dentaires (p. ex. des couronnes), si selon les pièces justificatives fournies on constate qu'un traitement de canal payé a fait l'objet d'une demande de paiement sans prédétermination et est non conforme, il y aura renversement de paiement des honoraires.
  • Pour les fournisseurs n'ayant pas respecté la politique à plusieurs reprises, le programme des SSNA exigera de nouveau la prédétermination
  • Le Centre de prédétermination dentaire des SSNA se réserve le droit de demander les pièces justificatives des cas d'endodontie payés qui n'ont pas fait l'objet d'une prédétermination afin de déterminer si la politique endodontique des SSNA a été respectée. Un renversement de paiement des honoraires pourra être effectué dans les cas de non-respect de la politique.

8.4.2. Documents requis pour la prédétermination de traitements de canal

Le Programme des SSNA exige les documents standards suivants pour la révision d'une demande de prédétermination de traitements de canal :

  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du programme des SSNA (Dent-29)
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste/spécialiste traitant et/ou référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie, d'orthodontie et de chirurgie buccale
  • Radiographies conventionnelles ou numériques courantes(datées dans les derniers douze mois) :
    1. Radiographies périapicales et interproximales :
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste), et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date de service, nom du client et nom du fournisseur
    2. Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales

    Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.

    Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur la radiographie pour faciliter la révision.
  • Indication de toutes les dents manquantes
  • Charte parodontale, et/ou Periodontal Screening and Recording (PSR) et/ou une évaluation parodontale
  • Mesures parodontales (6 sites/dent) de la/des dent(s) qui sont sujet de la révision
  • Toutes les données/notes cliniques pertinentes appuyant la demande de prédétermination

8.4.3. Admissibilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal pour :

  • les incisives, les canines, les prémolaires, les premières et deuxièmes molaires; et
  • les troisièmes molaires pourraient être considérées pour la couverture à condition que la première molaire et la deuxième molaire soient absentes et la troisième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle.

8.4.4. Restaurabilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal lorsque tous les critères suivants sont rencontrés :

  • la dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (le rapport couronne : racine d'au moins 1:1) visibles sur les radiographies soumises et avec la furcation intacte;
  • absence de maladie parodontale active;
  • la dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d'assurer le maintien de l'espace biologique (3 mm) lors de la restauration;
  • l'espace mésio-distal (verticalement et horizontalement) est équivalent à celui de la dent naturelle, sans perte d'espace due à la carie ou au chevauchement des dents; et
  • la dent n'a besoin d'aucun autre traitement dentaire additionnel, comme l'allongement de la couronne clinique, l'amputation d'une ou deux racines ou un traitement orthodontique.

8.4.5. Pulpectomie et pulpotomie

  • Une pulpectomie ou pulpotomie est admissible à une (1) fois par dent à vie
  • Les pulpotomies et les pulpectomies ne sont pas admissibles pour les incisives primaires (51, 52, 61, 62, 71, 72, 81 et 82)
  • Un traitement de canal incomplet sera remboursé au tarif équivalent à celui d'une pulpectomie
  • Les frais finaux pour le traitement de canal comprennent les frais liés à la pulpectomie ou pulpotomie et l'ouverture et le drainage effectué par le même fournisseur de soins ou le même cabinet dentaire à l'intérieur d'une période de trois (3) mois précédant l'achèvement du traitement de canal
  • Les frais finaux pour le traitement de canal ou pour la pulpectomie/pulpotomie comprennent les frais pour la restauration temporaire et le remplacement de toute restauration temporaire, si nécessaire
Lignes directrices sur la fréquence des traitements de canal
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Traitement de canal 3 par période de 36 mois pour toutes les dents

8.5 Services parodontaux

Politique concernant les services de prévention et les services parodontaux

8.5.1. Principes généraux

Les principes généraux de la politique sur les services de prévention et les services parodontaux sont les suivants :

  • La prédétermination (PD) n'est pas requise pour les services de détartrage et de surfaçage radiculaire jusqu'à concurrence du maximum d'unités annuelles admissibles; pour toutes unités additionnelles, une prédétermination est requise (consulter le tableau 8.5.2.1.)
  • Les demandes de prédétermination doivent être appuyées par tous les éléments énumérés dans la section 8.5.4. Documents requis pour la prédétermination des services de prévention et des services parodontaux
  • Tous les actes liés aux soins préventifs et parodontaux faisant l'objet d'une demande de paiement doivent être appuyés par des documents pertinents, clairs et détaillés aux fins de la vérification en vertu des modalités du programme des Services de santé non assurés (SSNA). Le code ou le nom de l'acte dentaire figurant dans le fichier du client n'est pas suffisant pour justifier une demande de paiement.

8.5.2. Services de prévention

8.5.2.1. Lignes directrices sur la fréquence de la prophylaxie, du traitement au fluorure, du détartrage et du surfaçage radiculaire
Services de prévention
Âge 0-11 ans 12-16 ans 17 ans et +

Notes de bas de page du Tableau 1

Tableau 8.5.2.1 note de bas de page *

Consulter la section 8.1. Services de diagnostic pour connaître les lignes directrices sur la fréquence.

Retour à la référence * de la note de bas de page du tableau 8.5.2.1

Examen de rappel
Maximum annuel Tableau 1 note de bas de page *
1 par période de 6 mois 1 par période de 6 mois 1 par période de 12 mois
Prophylaxie
Maximum annuel
Une fois par période de 6 mois Une fois par période de 6 mois Une fois par période de 12 mois

Fluorure
Maximum annuel

(incluant le vernis fluoré et tout autre traitement topique au fluor admissible)

1 traitement par période de 6 mois 1 traitement par période de 6 mois Non couvert
Détartrage et surfaçage radiculaire Maximum annuel (sans PD) 1 unité par période de 12 mois 2 unités par période de 12 mois 4 unités par période de 12 mois
8.5.2.2. Scellants et restaurations préventives en résine
  • Les clients âgés de dix-sept (17) ans et moins sont admissibles pour la couverture de scellants et de restaurations préventives en résine sur les surfaces occlusales des molaires permanentes (16, 26, 36, 46, 17, 27, 37, 47) et prémolaires (14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45) et sur les surfaces linguales des incisives permanentes du maxillaire supérieur (11, 12, 21, 22) dont les surfaces n'ont pas été restaurées
  • Il y a une limite à vie de deux (2) scellants/restaurations préventives en résine par dent admissible

8.5.3 Services parodontaux

8.5.3.1. Détartrage et surfaçage radiculaire (unités additionnelles)
  • Une prédétermination est nécessaire pour que le programme des SSNA prenne en considération la couverture d'unités additionnelles de détartrage et de surfaçage radiculaire excédant le nombre maximal admissible d'unités couvertes sans prédétermination par période de 12 mois (consulter le tableau 8.5.2.1.)
  • L'admissibilité à des unités additionnelles de détartrage et de surfaçage radiculaire repose sur plusieurs facteurs incluant :
    • la gravité de la maladie parodontale fondée sur les éléments suivants : notes cliniques (12 derniers mois), diagnostic et pronostic, charte parodontale complète et radiographies;
    • le plan de traitement complet répondant à tous les besoins en matière de santé buccodentaire du client;
    • la date de la dernière consultation pour des services parodontaux ou des services de prévention;
    • la régularité et la conformité aux soins de maintenance parodontale proposée; et
    • la présence d'un problème de santé associé à des maladies parodontales, y compris la prise de tout médicament d'ordonnance.
8.5.3.2. Services de chirurgie
  • La chirurgie parodontale n'est pas un service admissible en vertu du Programme des SSNA. Cependant, la couverture de certaines interventions chirurgicales peut exceptionnellement être prise en considération (doit faire l'objet d'une prédétermination) :
    • gingivoplasties/gingivectomies pour le traitement de l'hyperplasie gingivale d'origine médicamenteuse réfractaire au traitement parodontal non chirurgical; et
    • greffes gingivales pour le traitement de la récession gingivale menant à une perte de gencive attachée/kératinisée sur une dent considérée comme un pilier essentiel pour une prothèse amovible.

      Veuillez noter : la couverture de greffes gingivales sur les dents présentant une parodontopathie chronique ou réalisées à des fins esthétiques ne sera pas prise en considération.

8.5.4. Documents requis pour la prédétermination de services de prévention et de services parodontaux

Le programme des SSNA exige les documents suivants pour la révision d'une demande de prédétermination de services de prévention et de services parodontaux :

  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants : Formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du programme des SSNA (Dent‑29)
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste/spécialiste traitant et/ou référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie, d'orthodontie et de chirurgie
  • Radiographies conventionnelles ou numériques courantes (datées dans les derniers douze mois)
    1. Radiographies périapicales et interproximales :
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste), et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date de service, le nom du client et le nom du fournisseur
    2. Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle‑ci ne peut remplacer les radiographies périapicales et interproximales

    Veuillez noter : Si des radiographies duplicatas sont soumises, le côté droit ou gauche de la bouche du client doit y être indiqué.

    Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur la radiographie pour faciliter la révision.
  • Charte parodontale fournissant les renseignements suivants :
    • Dents manquantes;
    • Profondeur de poches (6 sites/dent);
    • Récession;
    • Zone présentant un manque de gencive attachée;
    • Mobilité;
    • Saignement au sondage, suppuration;
    • Plaque (généralisée/localisée, minimale/modérée/abondante);
    • Tartre (généralisé/localisé, minimal/modéré/abondant);
    • Furcation; et
    • Abcès/fistule.
  • Diagnostic et pronostic parodontal
  • Toutes les données/notes cliniques pertinentes appuyant la demande de prédétermination
Lignes directrices sur la fréquence des traitements reliés à des pathologies buccales
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Traitements reliés à des pathologies buccales (exige une prédétermination) 1 par période de 12 mois.

8.6 Services prosthodontiques - prothèses amovibles

Politique concernant les prothèses amovibles

8.6.1. Principes généraux

Les principes généraux de la politique concernant les prothèses amovibles sont les suivants :

  • Toutes les demandes pour des prothèses complètes et partielles exigent une prédétermination
  • Les prothèses complètes et partielles supportées par des implants et toutes les procédures reliées aux implants ne sont pas couvertes (exclusions) par le Programme des SSNA
  • Les honoraires relatifs aux prothèses complètes et partielles comprennent les soins pour les 3 (trois) mois après la mise en bouche, et englobent tous les ajustements et les modifications. Le programme des SSNA ne couvre aucune autre procédure associé aux prothèses pendant cette période.
  • Les ajustements aux prothèses effectués à la même date de service et en même temps que la mise en bouche de nouvelles prothèses, la réparation de prothèses, le regarnissage, le rebasage ou le garnissage thérapeutique sont compris dans les honoraires facturés et réglés pour ces services
  • Les honoraires pour les prothèses immédiates incluent les garnissages temporaires thérapeutiques, mais n'incluent pas le regarnissage ou le rebassage permanent
  • Le coût global de remplacement d'une prothèse amovible peut être rajusté dans la situation où l'historique du client indique qu'une demande pour un regarnissage ou un rebasage a été réglée dans les trois mois précédant la demande

8.6.2. Prothèses partielles amovibles

8.6.2.1. Principes généraux

Les principes généraux concernant les prothèses partielles amovibles sont les suivants :

  • Les prothèses partielles amovibles en acrylique sont couvertes une fois par arcade par période de cinq(5) ans (60 mois)
  • Les prothèses partielles amovibles en métal sont couvertes une fois par arcade par période de huit (8) ans (96 mois)
  • Durant ces périodes respectives, le remplacement de tous types de prothèses amovibles (y compris les prothèses complètes) pourrait ne pas être pris en considération, toutefois, des modifications pourraient être prises en considération selon les besoins du client
8.6.2.2. Documents requis pour la prédétermination de prothèses partielles amovibles

Le Programme des SSNA exige les documents standards suivants pour la révision d'une demande de prédétermination de prothèses partielles amovibles :

  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du programme des SSNA (Dent-29)
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste/spécialiste traitant et/ou référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie, d'orthodontie et de chirurgie buccale
  • Radiographies conventionnelles ou numériques courantes (datées dans les derniers douze mois) :
    1. Radiographies périapicales des dents piliers et radiographies interproximales :
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date de service, nom du client et nom du fournisseur
    2. Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales

    Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.

    Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur la radiographie pour faciliter la révision
  • Indication de toutes les dents manquantes
  • Charte parodontale, et/ou Periodontal Screening and Recording (PSR) et/ou une évaluation parodontale
  • Mesures parodontales (6 sites/dent) de toutes les dents piliers
  • Toutes les données/notes cliniques pertinentes appuyant la demande de prédétermination

    Veuillez noter: Des modèles de diagnostic ou d'autres documents peuvent être exigés à la demande de Santé Canada.
8.6.2.3. Admissibilité

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour une prothèse partielle amovible pour les dents numéro 16 à 26 et 36 à 46 si les conditions suivantes sont respectées :

  • Conditions générales:
    • Tous les traitements de base doivent être complétés, ils incluent:
      • le contrôle des caries dentaires, de la maladie parodontale et périapicale pour toutes les dents; et
      • la restauration des déficits de structure majeurs des dents piliers
    • L'espace à remplacer est supérieur ou égal à celui des dents naturelles correspondantes (verticalement et horizontalement)
    • Les dents piliers doivent avoir:
      • support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (le rapport couronne:racine d'au moins 1:1) visibles sur les radiographies soumises; et
      • absence de maladie parodontale active
    • La prothèse dentaire partielle en métal existante est âgée d'au moins huit (8) ans
    • La prothèse dentaire partielle en acrylique existante est âgée d'au moins cinq (5) ans

      Veuillez noter : S'il y a évidence de maladies parodontales, le programme des SSNA ne prendra pas en considération la couverture d'une prothèse partielle en métal. Cependant, dans cette situation le Programme pourrait couvrir une prothèse partielle en acrylique.
  • Conditions spécifiques :
    • Il doit y avoir une ou plusieurs dents manquantes dans le sextant antérieur

      ou
    • Il doit y avoir deux ou plusieurs dents postérieures manquantes dans un quadrant, excluant les deuxièmes et troisièmes molaires du calcul

8.6.3. Prothèses complètes

8.6.3.1. Principes généraux

Les principes généraux concernant les prothèses complètes sont les suivants :

  • Le Programme des SSNA couvre les prothèses complètes une fois par arcade par période de huit (8) ans (96 mois)
  • La prédétermination n'est pas requise pour le remplacement d'une prothèse complète standard lorsque la prothèse à remplacer a au moins huit (8) ans. Les fournisseurs doivent toutefois confirmer l'admissibilité du client auprès du Centre d'appels à l'intention des fournisseurs de l'Express Scripts Canada avant d'effectuer ce service.
8.6.3.2. Documents requis pour la prédétermination de prothèses complètes

Le Programme des SSNA exige les documents standards suivants pour la révision d'une demande de prédétermination de prothèses complètes :

  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du programme des SSNA (Dent-29)
  • Indication de toutes les dents manquantes ou les extractions planifiées
  • Radiographie panoramique (si disponible)
  • Toutes les données/notes cliniques pertinentes appuyant la demande de prédétermination

    Veuillez noter: Des modèles de diagnostic ou d'autres documents peuvent être exigés à la demande de Santé Canada.
8.6.3.3. Admissibilité 

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour une prothèse complète :

  • pour le placement initial; ou
  • pour le remplacement d'une prothèse complète existante lorsqu'elle est âgée d'au moins huit (8) ans.

8.6.4. Politique concernant les prothèses amovibles non mises en bouche

8.6.4.1. Prothèses partielles et complètes standards

Le Programme des SSNA pourrait considérer rembourser jusqu'à 20 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire, le cas échéant, pour les prothèses non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées :

  • la prothèse a été fabriquée, mais elle n'a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins dentaires;
  • le fournisseur a fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de planifier le rendez-vous pour mettre la prothèse en bouche; et
  • le fournisseur a communiqué par écrit au Centre de prédétermination dentaire des SSNA toutes les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.
8.6.4.2. Prothèses immédiates

Le Programme des SSNA pourrait considérer rembourser jusqu'à 100 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire, le cas échéant, pour les prothèses immédiates non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées :

  • le fournisseur ou bureau qui a fabriqué la prothèse immédiate est différent du fournisseur ou bureau où il a été prévu faire la ou les extraction(s) des dents et la mise en bouche de la prothèse;
  • les deux fournisseurs ont fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de lui remettre les rendez-vous manqués, soit pour les extractions soit pour la mise en bouche de la prothèse; et
  • le fournisseur qui a fabriqué la prothèse immédiate a communiqué par écrit au Centre de prédétermination dentaire des toutes les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.

    Veuillez noter : une demande de prothèse non insérée (toutes catégories) qui a été réclamée et payée au complet sans respecter les conditions ci-dessus sera sujet à un renversement de paiement des honoraires.
Lignes directrices sur la fréquence des prothèses dentaires
Acte dentaire Lignes directrices sur la fréquence
Prothèses complètes, partielles en métal (exige une prédétermination) 1 par arcade par période de 96 mois
Prothèses partielles en acrylique (exige une prédétermination) 1 par arcade par période de 60 mois
Réparations et ajouts 1 par prothèse par période de 12 mois
Regarnissage ou rebasage 1 par prothèse par période de 24 mois
Garnissage temporaire thérapeutique 1 par prothèse par période de 24 mois

8.7 Services de chirurgie buccale

Les implants et l'augmentation de la crête ne sont pas couverts par le Programme des SSNA.

Les extractions chirurgicales ainsi que les interventions chirurgicales spécialisées doivent faire l'objet d'une prédétermination et doivent être appuyées par des données/notes cliniques et radiographies.

Les extractions chirurgicales pourraient faire l'objet d'une postdétermination et doivent être appuyées par des données/notes cliniques et radiographies pour être prises en considération pour la couverture.

8.8 Services orthodontiques

Politique orthodontique

8.8.1. Principes généraux

Les principes généraux sur la politique orthodontique sont les suivants :

  • Le Programme des SSNA assure la couverture d'une gamme limitée de services orthodontiques aux membres admissibles des Premières Nations et des Inuits en cas de malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel, comme définie par les critères cliniques établis, qui sont une combinaison d'anomalies squelettiques et dentaires importantes (section 8.8.2).
  • Le Programme des SSNA couvre trois (3) types de traitements orthodontiques :
    1. Compréhensif
    2. Limité
    3. Interceptif
  • Les clients sont admissibles à la couverture de services orthodontiques une seule fois dans leur vie
  • Le coût global de multiples phases de traitement orthodontique ne doit pas dépasser les honoraires totaux pour une phase compréhensive, jusqu'à concurrence des honoraires régionaux maximums des SSNA
  • La prédétermination est exigée pour tous les services orthodontiques, à l'exception de l'examen orthodontique et des dossiers de diagnostic orthodontique
  • Les demandes de prédétermination doivent être appuyées par tous les éléments énumérés dans la section Documents requis pour la prédétermination des services orthodontiques (section 8.8.3)
  • Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour le traitement orthodontique dans les cas où les critères d'admissibilité et les critères cliniques sont respectés (section 8.8.2)
  • Le Programme des SSNA se réserve le droit de refuser la couverture du traitement orthodontique lorsque la santé buccodentaire actuelle du client n'est pas adéquate pour le traitement orthodontique
  • Le fournisseur de soins devrait interrompre le traitement et aviser le Programme des SSNA par écrit si, à son avis, la santé buccodentaire du client a été compromise, ou s'il y a des problèmes de non-conformité
  • Le Programme des SSNA n'assure pas la couverture pour les services orthodontiques visant à corriger les problèmes suivants :
    • Esthétique faciale
    • Conditions psychologiques comme l'estime de soi
    • Troubles de l'articulation temporomandibulaire

8.8.2. Admissibilité des clients et critères cliniques

  • Admissibilité des clients par rapport à l'âge

    Les services orthodontiques sont couverts pour les catégories suivantes :
    • Clients de moins de 18 ans
    • Clients de tous les âges ayant des anomalies dento-faciales comme un bec-de-lièvre et une fente palatine

  • Admissibilité des clients par rapport à l'état de santé buccodentaire

    • Le client n'a eu aucune carie pendant une période de six (6) mois avant la soumission de la demande de prédétermination; en d'autres termes, tous les traitements dentaires de base visant à corriger toute carie existante doivent être terminés six (6) mois avant la soumission; et
    • Le client a maintenu une bonne hygiène buccodentaire pendant une période de six (6) mois avant la soumission de la demande de prédétermination.

  • Critères cliniques

    Pour être admissible à la couverture pour le traitement orthodontique, la condition du client doit satisfaire à l'un des critères clinique suivants :

    • occlusion croisée avec une déviation fonctionnelle importante et évidente
    • surplomb vertical sévère avec lésion évidente des tissus mous
      (chevauchement > 2/3 avec traumatisme évident au niveau du palais)
    • occlusion ouverte sévère (≥ 5 mm)
    • surplomb horizontal sévère, positif (≥ 7mm) ou négatif (≤ -4 mm)
    • absence de fonction des dents postérieures et l'absence du guidage antérieur

8.8.3. Documents requis pour la pré détermination de services orthodontiques

Important : Le Programme des SSNA doit avoir reçu le dossier complet du client avant son 18e anniversaire pour que la demande soit admissible pour la révision (ne se applique pas aux cas des clients ayant d'anomalies dento-faciale).

Le Programme des SSNA exige les documents suivants pour la révision d'une demande de prédétermination :

  • Une demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants dûment rempli : Formulaire de renseignements orthodontiques standard de l'Association canadienne des orthodontistes (ACO), Formulaire normalisé de demande de paiement, Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), Formulaire généré par ordinateur, ou Demande de paiement pour soins dentaires des SSNA (DENT-29)
  • Les dossiers de diagnostic de pré-traitement doivent inclure ce qui suit :
    • des modèles orthodontiques diagnostiques (taillés en occlusion centrée). Si un fournisseur de soins dentaires décide d'envoyer des photographies au lieu des modèles orthodontiques diagnostiques, un ensemble complet de six (6) photos est exigé pour la révision. Cependant, le Programme des SSNA se réserve le droit de demander des modèles orthodontiques diagnostiques;
    • des radiographies et tracés céphalométriques;
    • des photographies, trois (3) intra-orales et trois (3) extra-orales; et
    • une radiographie panoramique.

      Les radiographies et les photographies doivent posséder une bonne qualité diagnostique (c.-à-d. la taille, la résolution et le contraste). Les radiographies doivent être montées et étiquetées avec la date de service, le nom du client et le nom du fournisseur. Si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client. Lors de la soumission des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur la radiographie pour faciliter la révision.
  • Le plan de traitement orthodontique doit inclure ce qui suit :
    • le diagnostic orthodontique;
    • les mesures du surplomb vertical et horizontal, le cas échéant;
    • le pronostic orthodontique;
    • une estimation de la durée de la phase active et de la phase de rétention du traitement; et
    • les honoraires demandés liés au traitement.
  • Le plan de traitement orthodontique peut être soumis sur un des formulaires suivants :
    • Résumé des soins d'orthodontie des SSNA;
    • Formulaire de renseignements orthodontiques standard de l'ACO; ou
    • une lettre avec l'en-tête du fournisseur.
  • Confirmation écrite de l'état de santé buccodentaire fournie par le praticien généraliste

8.9 Services complémentaires

8.9.1 Politique concernant la sédation et l'anesthésie générale

8.9.1.1. Principes généraux

Les principes généraux sur la politique concernant la sédation et l'anesthésie générale sont les suivants :

  • Toutes les demandes relatives aux codes de la série 90 000, qui comprend la sédation, l'anesthésie générale, la fourniture d'installations ainsi que les autres frais afférents à ces services, nécessitent la prédétermination.
  • Le Programme des SSNA couvre les services suivants, liés aux codes de la série 90 000 (y compris les frais liés aux installations, s'il y a lieu) :
    • sédation profonde et anesthésie générale
    • sédation modérée :
      1. sédation consciente administrée par voie parentérale (intraveineuse et/ou intramusculaire);
      2. technique combinée d'inhalation et d'injection intraveineuse et/ou intramusculaire; et
      3. protoxyde d'azote avec sédation orale (plusieurs sédatifs)
    • sédation minimale :
      1. sédation orale;
      2. protoxyde d'azote; et
      3. protoxyde d'azote avec sédation orale (un seul sédatif)
  • Tous les codes de sédation comprennent le coût des sédatifs
  • Les fournisseurs des soins dentaires doivent satisfaire aux exigences des règlements provinciaux ou territoriaux et des règlements concernant les services dentaires en matière de permis, de certification, d'agrément et d'inscription pour présenter une demande au Programme des SSNA
  • Dans les provinces et les territoires où les services d'anesthésie générale et de sédation profonde liés à la prestation de soins dentaires sont offerts sans frais aux résidents dans le cadre des programmes de santé provinciaux ou territoriaux, ou d'un programme social de la province ou du territoire, d'un autre programme financé par l'État, ces services ne seront pas couverts par le Programme des SSNA, peu importe le lieu de prestation. Pour obtenir ces services, les clients des SSNA doivent s'adresser au régime d'assurance-santé ou au programme social de la province ou du territoire, à un autre programme financé par l'État ou à leur régime d'assurance privé.
8.9.1.2. Utilisation d'installations privées
  • Le Programme des SSNA ne couvrira pas les frais liés à l'utilisation d'installations privées lorsque ces frais sont couverts par un régime d'assurance privé, par le régime d'assurance-santé ou un programme social de la province ou du territoire, ou par un autre programme financé par l'État. Les clients qui choisissent d'avoir recours à une installation privée devront assumer les frais engagés.
  • Le Programme des SSNA pourrait couvrir les frais liés à l'utilisation d'installations privées dans certains cas exceptionnels, conformément aux critères et aux lignes directrices du programme, en fonction du contexte particulier de la région, de la province ou du territoire. Pour que le programme couvre des frais, il faut obtenir la prédétermination des soins dentaires avant que les services soient rendus.

8.9.2. Documents requis pour la prédétermination de la sédation et de l'anesthésie générale

Le Programme des SSNA exige les documents suivants pour la révision d'une demande de prédétermination des services de sédation et d'anesthésie générale :

  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants : Formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du Programme des SSNA (Dent-29)
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste/spécialiste traitant et/ou référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie, d'orthodontie et de chirurgie buccale
  • Justification ou documents à l'appui de la demande de sédation ou d'anesthésie générale (se reporter aux critères d'admissibilité propres à chacune des méthodes de sédation)
  • Radiographies conventionnelles ou numériques courantes(datées dans les derniers douze mois)
    1. radiographies périapicales et interproximales préopératoires (s'il est impossible de prendre des radiographies avant l'intervention en raison d'un refus de coopérer, des radiographies peropératoires ou postopératoires doivent être soumises) : 
      • elles doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste), et
      • elles doivent être montées et étiquetées avec la date de service, le nom du client et le nom du fournisseur
    2. une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut remplacer les radiographies périapicales et interproximales

    Veuillez noter : si des radiographies duplicatas sont soumises, le côté droit ou gauche de la bouche du client doit y être indiqué.

    Lors de la présentation des radiographies numériques agrandies, de tout type, les fournisseurs de soins dentaires sont priés d'imprimer une échelle de mesure sur la radiographie pour faciliter la révision.
  • Indication des dents manquantes
  • Autres documents peuvent être exigés à la demande de Santé Canada 

8.9.3. Anesthésie générale et sédation profonde

8.9.3.1. Principes généraux

Les principes généraux concernant l'anesthésie générale et la sédation profonde sont les suivants :

  • Une limite d'une fois par période de douze (12) mois s'applique.
  • Le Programme des SSNA remboursera les frais liés à l'anesthésie générale, à la sédation profonde et aux installations jusqu'à concurrence d'un montant régional maximal donné par période de 12 mois
  • Afin de limiter les risques associés à l'anesthésie générale et à la sédation profonde administrées de façon répétée, les fournisseurs de soins dentaires doivent, dans la mesure du possible, faire en sorte que tous les soins dentaires fournis sous anesthésie générale et sédation profonde soient complétés en une seule séance
  • Si plusieurs séances sont nécessaires, les fournisseurs doivent soumettre une demande de prédétermination accompagnée d'un plan de traitement complet et de pièces justificatives (consulter section 8.9.2.) avant d'entreprendre le traitement

    Veuillez noter : La couverture des couronnes en acier inoxydable et des couronnes en plastique devrait être prise en considération dans les cas suivants :
    • clients âgés de moins de quatre ans à risque élevé de carie;
    • restauration sur des dents antérieures et des molaires primaires présentant au moins deux surfaces carieuses; et/ou
    • restauration de molaires primaires à la suite d'une pulpotomie ou d'une pulpectomie.

  • Les fournisseurs doivent s'assurer que d'autres services complémentaires tels que la sédation minimale ou modérée aient été envisagés avant de faire une demande pour une anesthésie générale ou une sédation profonde
8.9.3.2. Admissibilité à la couverture pour les clients de moins de 12 ans

Pour être admissibles à la couverture de l'anesthésie générale ou de la sédation profonde, les clients de moins de 12 ans doivent satisfaire aux critères suivants :

  • besoin d'un traitement complexe ou prolongé;
  • toutes les dents primaires ont complété leur éruption;
    et
  • graves problèmes de gestion du comportement liés à l'âge; ou
  • problème de santé important ou déficience physique.

Veuillez noter: Si certaines dents primaires n'ont pas fait éruption, communiquer avec votre bureau de prédétermination dentaire pour discuter de la demande de prédétermination avant d'entreprendre le traitement.

8.9.3.3. Admissibilité à la couverture pour les clients de 12 ans et plus

Les services d'anesthésie générale et de sédation profonde visant à gérer l'anxiété dentaire ne sont pas couverts.

Pour être admissibles à la couverture de l'anesthésie générale ou de la sédation profonde, les clients de 12 ans et plus doivent satisfaire aux critères suivants :

  • besoin d'une intervention chirurgicale importanteNote de bas de page 1 médicalement nécessaire; ou
  • problème de santé important ou déficience physique.

8.9.4. Sédation modérée

8.9.4.1. Principes généraux

Les principes généraux  concernant la sédation modérée sont les suivants :

  • Une limite d'une fois par période de douze (12) mois s'applique
  • Le Programme des SSNA peut couvrir les modalités liées à la sédation modérée jusqu'à concurrence d'un montant régional maximal donné par période de 12 mois
  • S'applique à la sédation administrée par voie parentérale, à la technique combinée d'inhalation et d'injection intraveineuse et/ou intramusculaire ainsi qu'au protoxyde d'azote associé à des sédatifs oraux
  • Afin de limiter les risques associés à la sédation modérée administrée de façon répétée, les fournisseurs de soins dentaires doivent, dans la mesure du possible, faire en sorte que tous les soins dentaires fournis sous la sédation modérée soient complétés en une seule séance
  • Si plusieurs séances sont nécessaires, les fournisseurs doivent soumettre une demande de prédétermination accompagnée d'un plan de traitement complet et de pièces justificatives (consulter section 8.9.2.) avant d'entreprendre le traitement
  • Les fournisseurs doivent également s'assurer à ce que d'autres services complémentaires tels que la sédation minimale aient été envisagés avant de faire une demande pour une sédation modérée
8.9.4.2. Admissibilité à la couverture pour les clients de moins de 12 ans

Pour être admissibles à la couverture de la sédation modérée, les clients de moins de 12 ans doivent satisfaire aux critères suivants :

  • graves problèmes de gestion du comportement liés à l'âge; ou
  • problème de santé important ou déficience physique;
    et
  • besoin d'un traitement complexe ou prolongé.
8.9.4.3. Admissibilité à la couverture pour les clients de 12 ans et plus

Les services de sédation modérée visant à gérer l'anxiété dentaire ne sont pas couverts.

Pour être admissibles à la couverture de la sédation modérée, les clients de 12 ans et plus doivent satisfaire aux critères suivants :

  • besoin d'une intervention chirurgicale importanteNote de bas de page 2 médicalement nécessaire; ou
  • problème de santé important ou déficience physique et besoin d'un traitement complexe ou prolongé.

8.9.5. Sédation minimale

8.9.5.1. Principes généraux

Les principes généraux concernant la sédation minimale sont les suivants :

  • Le Programme des SSNA peut couvrir les frais liés à la sédation minimale jusqu'à concurrence d'un montant régional maximal donné par période de 12 mois
  • S'applique au protoxyde d'azote, à l'administration orale d'un seul sédatif ou à la combinaison de protoxyde d'azote/oxygène et d'un seul sédatif
8.9.5.2. Admissibilité à la couverture pour les clients de moins de 12 ans

Pour être admissibles à la couverture de la sédation minimale, les clients de moins de 12 ans doivent satisfaire aux critères suivants :

  • graves problèmes de gestion du comportement liés à l'âge;
  • problème de santé important ou déficience physique;
  • besoin d'un traitement complexe ou prolongé; ou
  • réflexe nauséeux important qui empêche les soins dentaires.
8.9.5.3. Admissibilité à la couverture pour les clients de 12 ans et plus

Les services de sédation minimale visant à gérer l'anxiété dentaire ne sont pas couverts, mais ceux visant à gérer une phobie dentaire attestéeNote de bas de page 3 peuvent être pris en considération.

Pour être admissibles à la couverture de la sédation minimale, les clients de 12 ans et plus doivent satisfaire aux critères suivants :

  • besoin d'une intervention chirurgicale importante médicalement nécessaire; ou
  • problème de santé important ou déficience physique.

9.0 Appendices

A. Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA

La Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA classe les services offerts dans une des deux nomenclatures suivantes :

  • Nomenclature A : inclut les services qui peuvent être fournis et facturés directement au responsable du traitement des demandes de paiement aux fins du règlement (sans exigence de prédétermination)
  • Nomenclature B : inclut les services qui requièrent une prédétermination

Les Grilles régionales des soins dentaires du Programme des SSNA sont situées sur le site d'Express Scripts Canada.

B. Coordonnées du Centre de prédétermination dentaire des SSNA de Santé Canada

Services dentaires

Services de santé non assurés
Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits
Santé Canada
200, promenade Eglantine
Indice de l'adresse 1902D
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Téléphone (sans frais) : 1-855-618-6291
Télécopieur (sans frais) : 1-855-618-6290

Services orthodontiques

Services de santé non assurés
Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits
Santé Canada
200, promenade Églantine
Indice de l'adresse 1902C
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Téléphone (sans frais) : 1-866-227-0943
Télécopieur (sans frais) : 1-866-227-0957

C. Admissibilité des clients

Le Programme des SSNA s'adresse aux résidents canadiens qui répondent aux conditions suivantes :

  • être un Indien inscrit aux termes de la Loi sur les Indiens; ou
  • être un Inuit reconnu par l'une des organisations inuites de revendication territoriale qui suivent : Nunavut Tunngavik Incorporated, Inuvialuit Regional Corporation ou Société Makivik. Dans le cas d'un Inuit résidant à l'extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l'une des organisations inuites de revendication territoriale et un acte de naissance sont requis; ou
  • être un enfant de moins d'un (1) an dont un parent est un client admissible; et
  • être actuellement inscrit ou admissible à l'inscription à un régime d'assurance-santé provincial ou territorial; et
  • ne pas être couvert par une entente distincte (p. ex., une entente d'autonomie gouvernementale) avec les gouvernements fédéral, provincial ou territorial.

Veuillez noter :

Les personnes suivantes sont exclues du Programme des SSNA :

  • les Premières Nations et Inuit qui ne résident pas au Canada
  • les Premières Nations et les Inuits qui sont détenus dans un établissement correctionnel fédéral, provincial/territorial ou municipal
  • les Premières Nations et Inuit en milieu institutionnel financé par la province ou le territoire qui offre à ses résidents des services de santé dans le cadre de leurs soins, tel que les foyers de soins infirmiers

Ces personnes doivent présenter leurs demandes de paiement pour des services de santé à l'organisation concernée.

Pour faciliter la vérification des clients, les fournisseurs de soins dentaires doivent fournir les renseignements d'identification suivants sur toutes les demandes de paiement :

  • nom de famille (sous lequel le client est inscrit);
  • prénom(s) (sous lequel ou lesquels le client est inscrit);
  • date de naissance (jj/mm/aaaa), et
  • numéro d'identification du client.

On recommande aux fournisseurs de soins dentaires de demander aux clients de présenter leur carte d'identité à chaque visite afin de veiller à ce que les renseignements sur le client en question soient saisis correctement et de protéger le client contre une erreur sur la personne.

Les clients ayant le statut d'Inuit reconnu doivent fournir l'un des numéros d'identification suivants :

  • Numéro du régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest, qui est constitué de la lettre « T » suivie de 7 chiffres. Ce numéro est valide dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la Santé des Premières Nations et des Inuits (SPNI).
  • Numéro du régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut, qui est un numéro de 9 chiffres débutant par « 1 » et se terminant par « 5 ». Ce numéro est valide dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la SPNI.
  • Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro N), qui est constitué de la lettre « N » suivie de 8 chiffres. Il s'agit d'un numéro d'identification attribué par la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits de Santé Canada aux clients ayant le statut d'Inuit reconnu.

Les clients qui sont des membres inscrits des Premières Nations doivent fournir l'un des numéros d'identification suivants :

  1. Numéro d'inscription d'Affaires autochtones et du Nord Canada, qui comporte 10 chiffres. L'utilisation de ce numéro (connu également comme numéro  de traité ou de statut) est la méthode privilégiée pour l'identification des clients des Premières Nations.
  2. Numéro de bande et numéro de famille, s'il y a lieu.
  3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro B), qui est constitué de la lettre « B » suivie de 8 chiffres.

Dans le cas des enfants de moins d'un an qui ne sont pas encore inscrits auprès des Affaires autochtones et du Nord Canada ou de l'association inuit applicable, les fournisseurs de soins dentaires peuvent communiquer avec le bureau régional approprié de Santé Canada.

Vous trouverez plus de renseignements sur les critères d'admissibilité des clients dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires sur le site des fournisseurs d'Express Scripts Canada.

D. Processus d'appel

Informations générales concernant les services dentaires, et les services orthodontiques

Les clients admissibles du Programme des SSNA peuvent entamer un processus d'appel lorsqu'une prestation leur a été refusée à l'exception de services identifiés comme des exclusions. Les clients des SSNA ont droit à trois niveaux d'appel. Les appels doivent être soumis par écrit, à l'initiative du client, de son parent ou de son tuteur légal. À chaque niveau, l'appel doit être accompagné de pièces justificatives à l'appui.

À chaque niveau d'appel, les informations fournies seront examinées par un professionnel des soins dentaires différent, qui formulera des recommandations au Programme.

Suite à la révision, le client obtiendra une explication écrite de la décision rendue à chaque niveau du processus d'appel.

Informations spécifiques concernant les services orthodontiques

Afin qu'un client des SSNA soit admissible pour la procédure d'appel concernant des services d'orthodontie, une demande de prédétermination pour un traitement d'orthodontie doit avoir été reçue par le Centre de prédétermination dentaire (services orthodontiques) des SSNA avant le 18e anniversaire du client (ne se applique pas aux cas de clients ayant des anomalies dento-faciales).

Si la couverture du traitement d'orthodontie a été refusée par les SSNA, le client, son parent ou son tuteur a le droit de faire appel. À chacun des trois niveaux d'appel, la demande doit être accompagnée par des pièces justificatives fournies par le fournisseur de soins dentaires. Toutes les démarches concernant les trois niveaux d'appel doivent être effectuées avant le 19e anniversaire du client (ne se applique pas aux cas de clients ayant des anomalies dento-faciales).

La révision de chacun des trois paliers d'appel sera fondée sur les dossiers les plus récents qui auront été reçus avant le début du traitement d'orthodontie.

Si un client choisit de commencer un traitement d'orthodontie que le Programme des SSNA a refusé de couvrir, le client peut quand même se prévaloir du processus d'appel, du moment que la demande de prédétermination du traitement a été soumise avant son 18e anniversaire et que le processus des trois (3) niveaux d'appel a été engagé avant son 19e anniversaire (ne se applique pas aux cas de clients ayant des anomalies dento-faciales). Dans une telle situation, les trois (3) niveaux d'appel doivent être lancés et soutenus avec tous les documents et renseignements requis pour la prédétermination dans un délai d'un an de la date de service de la mise en bouche (pour la liste complète des exigences relatives à la soumission des demandes de prédétermination référez-vous à la Politique orthodontique, à la section Documents requis pour la prédétermination de services orthodontiques).

Instructions d'envoi

Veuillez étiqueter votre soumission « APPEL - CONFIDENTIEL» et l'adresser soit au Centre de prédétermination dentaire des SSNA (services dentaires) pour les appels dentaires, ou au Centre de prédétermination dentaire des SSNA (services orthodontiques) pour les appels d'orthodontie.

  • 1er niveau d'appel :
    Le client, son parent ou son tuteur doit entamer les démarches d'appel, faire parvenir sa demande au gestionnaire de l'unité des politiques dentaires, Division de la gestion et du service de révision des prestations, et transmettre les pièces justificatives au Centre de prédétermination dentaire des SSNA.
  • 2e niveau d'appel :
    Si le client, son parent ou son tuteur souhaite contester la décision qui a été rendue au 1er niveau, il peut faire appel au 2e niveau. Sa demande doit être adressée au Directeur, Division de la gestion et du service de révision des prestations et les pièces justificatives doivent être transmises au Centre de prédétermination dentaire des SSNA.
  • 3e niveau d'appel :
    Si le client, son parent ou son tuteur souhaite contester la décision qui a été rendue au 2e niveau, il peut faire appel au 3e et dernier niveau. Sa demande doit être adressée au Directeur général des SSNA et les pièces justificatives doivent être transmises au Centre de prédétermination dentaire des SSNA.

Lien rapide

E. Programme de vérification

Afin de vérifier que les fonds publics attribués au Programme des SSNA sont dépensés de manière appropriée, la vérification des paiements aux fournisseurs est faite par l'entremise du Programme de vérification des fournisseurs des SSNA. L'entrepreneur responsable des services de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé (STRDPSS) procède à la vérification en comparant les demandes de paiement traitées avec les dossiers dentaires, afin de confirmer que les demandes ont été payées conformément aux termes et conditions du Programme des SSNA.

Si, d'une façon ou d'une autre (p. ex. par l'entremise de la prédétermination, de la postdétermination ou des programmes de vérification), il est conclu qu'un fournisseur de soins dentaires a facturé le programme de façon inappropriée, toutes les sommes concernées seront récupérées.

Des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et les responsabilités des fournisseurs de soins dentaires pour ces vérifications sont disponible dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires à la section 5. Vérification des fournisseurs, disponible sur le site Web des fournisseurs d'Express Scripts Canada.

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