ARCHIVÉE - Leçons à retenir : Réponse de l’Agence de la santé publique du Canada et de Santé Canada à la pandémie de grippe H1N1 de 2009

3. Constatations

3.2 Collaboration avec les provinces et les territoires

Contexte

L’Agence de la santé publique du Canada et Santé Canada collaborent principalement avec leurs partenaires provinciaux et territoriaux sur les questions de santé publique et de préparation en cas de pandémie par le truchement du Réseau pancanadien de santé publique. Ce Réseau, créé en 2005, est composé d’universitaires, de scientifiques, de fonctionnaires fédéraux et de hauts fonctionnaires des provinces et des territoires, de même que de membres des organisations non gouvernementales, et a pour objectif d’offrir une démarche coordonnée en matière de santé publique au Canada. Il s’agit d’un mécanisme intergouvernemental fondamental qui permet aux secteurs de compétence de travailler ensemble sur les questions de santé publique, y compris la planification et l’intervention pour faire face aux pandémies. Le Réseau fournit également des conseils stratégiques et des avis spécialisés à la Conférence des sous-ministres de la santé sur les questions de santé publique.

Par l’intermédiaire du Réseau de santé publique, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux ont conçu le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé, un vaste cadre d’intervention coordonnée en cas de pandémie de grippe et des lignes directrices pour le portefeuille de la Santé fédéral et d’autres gouvernements.

Ce qui a bien fonctionné

Il y a eu un niveau élevé de collaboration entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux

Le personnel de l’Agence de la santé publique du Canada et de Santé Canada de même que les hauts fonctionnaires des provinces et des territoires sont d’accord qu’il y avait un haut niveau de collaboration entre le fédéral et les provinces et les territoires pendant la pandémie de grippe H1N1.

À la réunion multilatérale des greffiers et des secrétaires du Cabinet des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux les 20 et 21 janvier 2010, les secteurs de compétence ont convenu que la collaboration a été solide entre leurs gouvernements. Il y a eu un effort assidu de la part de toutes les parties pour travailler ensemble afin de minimiser l’effet de la grippe H1N1 sur la population canadienne, et les ministres et les fonctionnaires de partout au pays, tant au sein de leurs gouvernements respectifs que dans leurs communications avec le public, ont fait preuve d’une solidarité qui a permis une intervention efficace et transparente. La collaboration des hauts fonctionnaires s’est produite grâce à des téléconférences quotidiennes de la Conférence des sous-ministres de la Santé, coordonnées principalement par Santé Canada et le Manitoba (coprésident provincial-territorial de la grippe H1N1 lors de la première et de la deuxième vagues), afin de s’assurer que l’information était communiquée au bon niveau entre toutes les parties tout le long de la pandémie de grippe H1N1.

Dans son rapport sur la façon dont l’Ontario a fait face à la pandémie de grippe H1N1, le médecin hygiéniste en chef de l’Ontario a déclaré : « Au Canada, l’intervention fédérale, provinciale et territoriale, même si elle s’est heurtée aux difficultés auxquelles on s’attend habituellement dans une entreprise aussi complexe et importante, a toujours été motivée par un engagement absolu à bien faire les choses au nom des Canadiennes et des Canadiens. »^{Note de bas de page 30}

Les mécanismes de base soutenant la collaboration fédérale-provinciale-territoriale étaient en place

Le Comité de la grippe pandémique a été mis sur pied en 2001 en vertu d’un accord de fait fédéral-provincial-territorial. Les membres du Comité de la grippe pandémique comprennent des experts provinciaux et territoriaux en santé publique, d’autres experts en santé publique et en intervention d’urgence, un éthicien, de même que des hauts fonctionnaires de l’Agence de la santé publique. Lorsque le Réseau pancanadien de santé publique a été mis sur pied en 2005, le Comité de la grippe pandémique a été intégré à ce Réseau en tant que groupe thématique sous le Groupe d’experts en contrôle des maladies transmissibles.

Le mandat du Comité de la grippe pandémique, tel qu’énoncé en 2006, était de fournir des recommandations techniques et scientifiques, une capacité de liaison et des opinions d’experts pour appuyer les mandats de santé et de sécurité de tous les ordres de gouvernement à l’égard de la préparation du secteur de la santé en cas de grippe pandémique et de son intervention. Le Comité de la grippe pandémique a fourni les mêmes services en réponse au nouveau virus de la grippe ayant un potentiel pandémique et visait à assurer une collaboration fédérale-provinciale-territoriale dans l’élaboration du Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé.

En décembre 2007, le Conseil du Réseau de santé publique et le Conseil des médecins-hygiénistes en chef ont convenu de mettre sur pied un organisme central de coordination de la planification pour la grippe pandémique pour améliorer la gestion globale des activités liées à la pandémie, pour améliorer l’efficacité opérationnelle et pour réduire la pression sur les ressources en personnel des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux qui doivent participer à plusieurs groupes du Réseau de santé publique. Le Comité de surveillance de l’état de préparation en cas de pandémie a été mis sur pied pour obtenir des fonds et aborder des questions relatives aux politiques fédérales, provinciales et territoriales. Ce comité est devenu le Comité de coordination en cas de pandémie en juin 2009, et le Comité de la grippe pandémique a été dissout.

Le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé s’est avéré être un outil inestimable comme cadre et base de référence pour l’intervention globale contre la grippe H1N1. Toutefois, le Plan était un document-cadre national qui avait été élaboré en prévision de ce qui serait nécessaire pour intervenir en cas de pandémie. Bien que le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé ait prévu une structure fédérale-provinciale-territoriale pour contrôler la pandémie de grippe, cette structure de gouvernance fédérale-provinciale-territoriale a évolué au cours de la pandémie pour permettre une prise de décisions rapide sur les questions qui se présentaient. En août 2009, la Conférence des sous-ministres de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux a approuvé une structure fédérale-provinciale-territoriale temporaire pour la gestion et l’organisation de l’intervention d’urgence en santé face à la grippe H1N1 ayant différents domaines fonctionnels codirigés par des représentants des provinces, des territoires et du portefeuille de la Santé du gouvernement fédéral.

De nouvelles structures ont été créées pour répondre aux problèmes qui se présentent

Au cours de la pandémie, les ministres et les sous-ministres de la Santé fédéraux, provinciaux et territoriaux devaient communiquer plus souvent pour échanger l’information et prendre des décisions sur plusieurs nouvelles politiques et questions opérationnelles liées à l’intervention contre la grippe H1N1, tel qu’il est mentionné ci-dessus. Une nouvelle structure temporaire de gestion fédérale-provinciale-territoriale de l’intervention d’urgence en santé a été conçue pour appuyer les sous-ministres et l’ensemble de leurs responsabilités de gestion au cours de la pandémie de grippe H1N1 (Figure 3.2.1). Cette structure de gouvernance a facilité la collaboration dans plusieurs fonctions centrales d’intervention, y compris la planification, les opérations, la logistique, les communications et les services de santé. Un sous-ministre de la Santé était assigné à chacun de ces groupes fonctionnels et était responsable de présenter un rapport régulier à tous les sous-ministres de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux sur les questions qui se présentaient. Pour appuyer la structure de gouvernance de la grippe H1N1, plusieurs groupes de travail fédéraux-provinciaux-territoriaux temporaires ont été mis sur pied, y compris :

• Le Comité consultatif spécial sur le virus H1N1 : a été mis sur pied en avril 2009 pour apporter une réponse coordonnée à l’échelle nationale et pour offrir des décisions rapides et fondées sur la recherche. Ce groupe comprenait des membres fédéraux, provinciaux et territoriaux à la fois du Réseau pancanadien de santé publique et du Conseil des médecins-hygiénistes en chef. Relevant des sous-ministres de la Santé, le Comité consultatif spécial fournissait des avis concernant les questions techniques et opérationnelles de santé publique telles que les lignes directrices des soins cliniques pour les femmes enceintes et les antiviraux.
• Le groupe de coordination de la logistique : examinait la coordination et le soutien de la logistique qui pourraient profiter d’une démarche pancanadienne. Ce groupe de travail a fourni des avis sur des questions telles que : l’entretien des installations essentielles; la capacité de pointe; l’aide mutuelle entre les provinces et les territoires; les réserves d’équipement et de fournitures (p. ex. : les antiviraux); les approvisionnements; les communications opérationnelles et l’échange d’information (p. ex. : les liens avec le secteur bénévole d’urgence).
• Le groupe de travail sur les communications et les relations avec les médias : a utilisé une structure fédérale-provinciale-territoriale pour la gouvernance des communications en réponse à la pandémie de grippe H1N1. Relevant à la fois du Comité consultatif spécial et des sous-ministres de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux, ce groupe a permis un meilleur partage de l’information et a coordonné les réactions du public sur les questions qui se présentaient au cours de la pandémie de grippe H1N1. Il a également partagé des produits de marketing social et des outils de communication à utiliser et à adopter par tous les gouvernements (p. ex. : les communications publiques sur les vaccins contre la grippe H1N1 et la grippe saisonnière).
• Le groupe de travail sur les ressources humaines en santé : a fourni des conseils aux sous-ministres de la Santé sur des questions stratégiques particulières de ressources humaines en santé au cours de la pandémie de grippe H1N1. Par exemple, ce groupe a offert des conseils sur des questions comme l’utilisation de dispositifs de protection des voies respiratoires, l’affectation d’agents de sécurité, les moyens de faciliter les transferts temporaires de personnel, le droit de refuser un travail dangereux, les dispositions de la législation du travail ainsi que des méthodes entre les provinces et les territoires pour favoriser la vaccination des travailleurs de la santé.
• Le groupe de travail sur les services de santé contre la grippe H1N1 : s’est concentré sur des questions plus générales du système de santé concernant les soins cliniques et actifs (p. ex. : la capacité des soins intensifs, les meilleures pratiques concernant l’accès et le triage) et la coordination générale des problèmes des services de santé pendant la pandémie de grippe H1N1 (p. ex. : la détection des problèmes de surveillance du système de santé).
• Secrétariat à la liaison fédérale-provinciale-territoriale : a fourni un soutien continu aux sous-ministres en cernant les questions qui se présentaient, en gérant les ordres du jour et en coordonnant les activités des différents comités fédéraux, provinciaux et territoriaux liés à la grippe H1N1 à l’aide d’un plan de travail fédéral-provincial-territorial concernant la grippe H1N1.

De plus, certains groupes ont été mis sur pied pour appuyer le Comité consultatif spécial :

• Le Comité de coordination en cas de pandémie a été mis sur pied en tant que comité intérimaire pour gérer toutes les activités prioritaires de la pandémie de grippe H1N1 à l’échelle nationale en vue de préparer la deuxième vague. Des discussions entre les membres ont eu lieu tous les jours pendant une période prolongée (principalement par téléconférence), permettant l’échange de points de vue et d’information.
• Les groupes du Réseau de santé publique qui existaient antérieurement ont permis d’obtenir des conseils stratégiques ou d’expert pour l’élaboration de directives ou de recommandations. Les membres sont des universitaires, des scientifiques, des fonctionnaires et des membres d’organisations non gouvernementales de partout au Canada. Les groupes suivants du Réseau de santé publique ont fourni des conseils lors de la pandémie de grippe H1N1 :
  • le Réseau des laboratoires de santé publique du Canada [représenté au Comité de coordination en cas de pandémie]
  • le groupe d’experts en contrôle des maladies transmissibles [représenté au Comité de coordination en cas de pandémie]
  • le groupe d’experts en surveillance et en information [représenté au Comité de coordination en cas de pandémie]
  • le groupe d’experts en mesures et interventions d’urgence [représenté au Comité de coordination en cas de pandémie]
  • le groupe d’experts de la promotion de la santé de la population
  • le groupe d’experts sur la prévention et le contrôle des maladies chroniques et des blessures.
• Les groupes de travail temporaires suivants ont appuyé le Comité de coordination en cas de pandémie. Les groupes de travail ont été créés là où aucun autre groupe ni aucune expertise ne pouvaient être trouvés au sein de la structure existante du Réseau de santé publique. Ces groupes étaient composés d’experts techniques et scientifiques de partout au Canada qui étaient responsables de l’élaboration des documents stratégiques, des lignes directrices ou des rapports. Les membres de ces groupes de travail ont offert leur expertise pour répondre aux besoins en matière d’information et de prise de décisions. Certaines personnes ont fait partie de plus d’un groupe de travail. Le mélange des membres entre les groupes de travail a ainsi facilité l’échange d’information et la collaboration. Il y avait des groupes de travail dans les domaines suivants :
  • La surveillance, l’épidémiologie et les analyses de laboratoire
  • Les vaccins contre la grippe pandémique
  • Les mesures de santé publique
  • Les collectivités éloignées et isolées
  • Les zoonoses
  • La prévention des infections
  • Les soins cliniques et les antiviraux.

La Figure 3.2.1 illustre la relation entre les groupes mis sur pied en réponse à la pandémie de grippe H1N1 tels qu’ils étaient en décembre 2009.

Figure 3.2.1 Gestion et organisation fédérales-provinciales-territoriales de l’intervention d’urgence en santé face à la grippe H1N1, au 21 décembre 2009 (temps d’intervention contre la grippe H1N1 seulement)

Ce qui mérite d’être amélioré

Bien qu’il soit généralement convenu que la collaboration fédérale-provinciale-territoriale ait bien fonctionné, les sous-ministres de la Santé et les intervenants des provinces et des territoires ont signalé des préoccupations concernant la rapidité de certaines mesures importantes. Voici quelques exemples concernant l’approvisionnement des vaccins et l’encadrement clinique.

Dans son rapport sur la façon dont l’Ontario s’est débrouillé face à la pandémie de grippe H1N1, le médecin hygiéniste en chef de l’Ontario a déclaré :

« Nous étions également touchés, et pas toujours d’une façon positive, par les décisions prises ailleurs qui avaient des répercussions importantes sur nous. Par exemple, le contrat entre le gouvernement fédéral et [GlaxoSmithKline] nécessitait la passation d’une commande minimale, ce qui fait que l’Ontario a reçu une plus grande quantité de vaccins que ce dont elle avait besoin. Nous n’avions pas accès à l’information scientifique appuyant l’utilisation des produits avant la réception de ceux-ci, ce qui signifie que le processus de sensibilisation des professionnels et du grand public devait se dérouler en quelques jours. »^{Note de bas de page 31}

Selon le rapport de l’Association médicale canadienne, le Collège des médecins de famille du Canada et la Société nationale de spécialistes pour la médecine communautaire,

« Même si le Comité de la grippe pandémique et le Comité consultatif spécial F‐P‐T sur le virus de la grippe A(H1N1) a cherché à dégager un consensus national, rien n’obligeait chaque province et territoire en particulier à mettre en œuvre l’orientation arrêtée à l’échelon F‐P‐T. Des mécanismes de consultation et de collaboration à l’échelon F‐P‐T ont retardé la prise de décisions et entravé directement la capacité des professionnels des premières lignes de répondre aux besoins urgents de leurs patients dans le domaine de la santé. Il en a découlé un sentiment de confusion dans les médias et une perte de confiance dans le public et chez les professionnels de la santé en ce qui concerne la capacité du Canada de répondre à la grippe H1N1. »^{Note de bas de page 32}

Le manque de rapidité a été jugé par certains comme étant directement lié à la complexité des structures de gouvernance fédérale, provinciales et territoriales et à l’intensité de leurs activités. L’efficacité et la transparence sont également des préoccupations. Au cours de la préparation de toute intervention future, les questions de gouvernance suivantes devraient être envisagées.

Continuer de travailler avec les partenaires provinciaux et territoriaux à l’examen et à la simplification de la structure de gouvernance fédérale-provinciale-territoriale pour la grippe pandémique.

Bien que les nouveaux comités et groupes de travail aient été importants dans le traitement des questions particulières liées à la grippe H1N1, les nombreuses réunions, et le travail qui en découlait, ont ajouté à la complexité des activités associées à l’intervention. Une personne interrogée a déclaré : « Globalement, je pense qu’il faut vraiment se pencher sur la nécessité d’avoir tous ces comités et groupes de travail, sur le but qu’ils avaient et sur la quantité des recoupements. »

Lors de leur réunion de janvier 2010, les sous-ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé ont convenu que des améliorations à la structure de gouvernance s’imposaient et que toute structure devrait être assez souple pour s’adapter aux différentes catégories de situations d’urgence qui pourraient affecter le secteur de la santé et être mise en place immédiatement, tout en respectant les responsabilités et les pouvoirs des secteurs de compétence.

Clarifier et communiquer les rôles et les responsabilités des divers groupes consultatifs au sein de la structure de gouvernance de la pandémie.

Pour réagir à la grippe H1N1, il fallait réviser les anciennes structures et établir de nouveaux comités pour s’assurer que les personnes appropriées étaient présentes pour offrir des conseils ou aider à la prise de décisions. La mise sur pied de nouvelles structures en pleine pandémie a cependant ajouté à la confusion sur les rôles et les responsabilités. Par exemple, l’introduction du Comité de coordination en cas de pandémie en tant que nouvelle entité dans la structure de gouvernance pour répondre à la grippe H1N1 a créé plus de confusion au sujet des rôles et des responsabilités. Les groupes et les comités de travail qui existaient à l’époque et accomplissaient des responsabilités semblables, se sont sentis diminués lorsque le Comité de coordination en cas de pandémie a été formé.

Les rôles et les responsabilités des groupes de travail et des comités ne semblaient pas être clairs, ce qui a créé de la confusion et un effort inutile. Par exemple, il y avait de la confusion entre le rôle du nouveau groupe de travail sur les vaccins pandémiques et ceux du Comité consultatif national de l’immunisation déjà en place, dont le mandat, les attributions et la structure hiérarchique étaient établis, et du Comité canadien d’immunisation. En ce qui concerne le rôle d’un groupe d’experts sur les vaccins pandémiques, il aurait pu y avoir une plus grande spécificité par rapport à l’organisme de réglementation pour évaluer le vaccin fabriqué. En outre, le rôle général du groupe de travail et la façon dont les comités antérieurs à l’éclosion de la grippe H1N1 s’intégraient à l’intervention contre la grippe H1N1 n’étaient pas clairs. Par conséquent, l’expertise des structures antérieures à la grippe H1N1 ou des structures en place n’ont peut-être pas été utilisées aussi efficacement que possible.

Dans le cadre du travail fédéral, provincial et territorial de préparation à une pandémie, un protocole d’entente sur les rôles et les responsabilités en cas de pandémie était au stade de la conception avant l’éclosion de la grippe H1N1. Au cours de la pandémie, le gouvernement fédéral et la plupart des ministres de la Santé provinciaux et territoriaux ont accepté en principe une annexe du protocole d’entente sur le partage d'information, mais ont limité sa portée à la pandémie de grippe H1N1 uniquement. Il convient de noter que le Bureau de la vérificatrice générale recommande depuis plus de dix ans l’élaboration d’une entente officielle en matière de partage de renseignements entre le gouvernement fédéral et les provinces et les territoires.

Clarifier les processus de prise de décisions durant une pandémie et les communiquer aux groupes d’experts ou aux groupes consultatifs

La communication entre les décideurs et les groupes de travail a souvent été perçue comme une activité lourde et qui prend beaucoup de temps. Cette perception peut avoir été exacerbée par la sollicitation d’approbations de la part de divers comités.

Pour certains, le processus de prise de décisions ne semble pas avoir toujours fait preuve de transparence parce que ce que les décideurs communiquaient aux groupes de travail n’était pas toujours clair. De plus, les consultations répétées et/ou additionnelles dans le but d’une prise de décisions étaient problématiques pour obtenir des approbations dans des délais raisonnables. Ceci a aussi eu des répercussions sur le temps alloué aux décideurs, qui n’ont pas reçu les documents assez tôt pour effectuer des examens approfondis. C’est aussi vrai pour les consultations nécessaires dans les provinces et les territoires.