ARCHIVÉE - Leçons à retenir : Réponse de l’Agence de la santé publique du Canada et de Santé Canada à la pandémie de grippe H1N1 de 2009

4. Synthèse et recommandations

Brève synthèse de ce qui a bien fonctionné

Il est important de reconnaître dès maintenant que les membres du personnel de l’Agence de la santé publique du Canada et de Santé Canada ont travaillé extrêmement fort durant la pandémie. Ils ont fait preuve d’un engagement profond et d’un grand professionnalisme. Leur dévouement aux efforts visant à prévoir les besoins des Canadiens et des Canadiennes et à y répondre a été admirable.

Dans l’ensemble, on considère que la réponse apportée par le portefeuille de la Santé à la pandémie de grippe H1N1 a été efficace. Les piliers cruciaux sur lesquels le gouvernement fédéral s’est appuyé pour apporter une réponse à la pandémie avaient été mis en place avant l’éclosion de la maladie, notamment la création de l’Agence de la santé publique du Canada, la nomination d’un administrateur en chef de la santé publique, l’existence du Laboratoire national de microbiologie, l’établissement d’une Réserve de secours en cas de pandémie, ainsi que l’élaboration du Plan fédéral d’intervention d’urgence et la mise sur pied du Plan d’intervention d’urgence du portefeuille de la Santé et d’un Centre des opérations d’urgence du portefeuille de la Santé. Des outils essentiels de connaissance de la situation tels que le Réseau mondial d’information en santé publique étaient aussi en place. De plus, des mécanismes de collaboration avec les provinces et les territoires avaient été adoptés tels que la Conférence des sous-ministres, le Réseau pancanadien de santé publique, le Conseil des médecins-hygiénistes en chef pour le Canada, le Réseau des laboratoires de santé publique du Canada et le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé. La coopération avec d’autres pays a été facilitée par les relations et les plans déjà établis, par exemple, le Plan nord-américain contre l’influenza aviaire et la pandémie d’influenza.

Outre ces structures, ressources, relations, plans et outils de toute importance et déjà en place, un grand nombre de réussites fondamentales ont été enregistrées dans tous les aspects de la réponse à la pandémie du portefeuille de la Santé.

Du point de vue scientifique, il est difficile de prédire une pandémie de grippe. Les réponses doivent être conçues à mesure que les connaissances sur les caractéristiques du virus progressent. Au tout début de la pandémie, l’Agence de la santé publique du Canada a pris une part active dans la réalisation d’une meilleure compréhension du virus qui est apparu au Mexique et de ses répercussions sur les populations de par le monde. Au cours des premiers stades de la pandémie, il a été fait appel au Laboratoire national de microbiologie pour un appui des laboratoires et cinq scientifiques de l’Agence de la santé publique ont apporté leur soutien aux laboratoires mexicains pendant six semaines. Grâce au travail du Laboratoire national de microbiologie, le Canada a été le premier pays à caractériser toute la séquence génomique du virus de la grippe pandémique H1N1, ce qui a contribué de façon significative à la compréhension scientifique à l’échelle internationale de cette nouvelle souche virale.

En termes de réglementation, Santé Canada a accéléré l’approbation du vaccin contre la grippe H1N1, en travaillant étroitement avec le fabricant et en prenant de l’avance sur la pandémie dans le but de déterminer les données et les renseignements en matière de sécurité. Des experts en science, en politiques et en réglementation ont adapté les mesures scientifiques et réglementaires en vue de faire face au caractère unique de la situation de la pandémie de grippe H1N1. Même si les processus ont été accélérés, aucun raccourci risquant de compromettre la santé des Canadiens n’a été pris.

En tant qu’acteurs clés sur la scène internationale, Santé Canada et l’Agence de la santé publique du Canada ont maintenu des échanges continus avec les principaux partenaires du Canada notamment les États-Unis et le Mexique. Tout au long de la pandémie de grippe H1N1, le Canada a également collaboré étroitement avec l’Organisation mondiale de la Santé, l’Organisation panaméricaine de la santé, l’Initiative de sécurité sanitaire mondiale ainsi qu’avec d’autres organisations internationales.

Le portefeuille de la Santé a travaillé de concert avec les provinces et les territoires et a créé une structure d’intervention pour la gestion de la pandémie de grippe H1N1 régie par des mécanismes existants tout en ajoutant de nouvelles structures pour répondre aux questions qui se présentaient au fur et à mesure que la compréhension de la pandémie et que la réponse requise évoluaient. De manière générale, le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux ont créé un climat de travail axé sur la transparence et la coopération. Une activité témoignant de cette importante collaboration a été la rédaction de documents d’orientation sur divers sujets et destinés à des publics variés (p. ex. : les cliniciens, les spécialistes en surveillance, les chercheurs de laboratoire, les organisateurs d’évènements et le public, les écoles, les garderies, les établissements d’enseignement postsecondaires et les camps de vacances).

Des avantages de taille ont résulté des mesures de planification préliminaires de la réponse à la pandémie. L’établissement d’un contrat d’une durée de 10 ans avec un fabricant canadien en 2001 a permis d’assurer l’accès rapide à un vaccin sûr et efficace durant la pandémie. Le taux d’immunisation au Canada était le deuxième taux le plus élevé dans le monde, avec la vaccination de près de la moitié de la population. La mise en place de la Réserve nationale de secours et de la Réserve nationale d’antiviraux a permis aux provinces et aux territoires de distribuer des antiviraux et des fournitures médicales rapidement.

Pour ce qui est de répondre aux besoins des communautés des Premières nations qui vivent dans des réserves, plusieurs communautés disposent de plans pour lutter contre la pandémie et de cliniques de vaccination dans les réserves, ce qui a permis des taux élevés d’immunisation. Il y a eu quelques problèmes au début, mais par la suite la coopération au sein de Santé Canada, des provinces et des dirigeants des Premières nations a été efficace.

L’Agence de la santé publique du Canada et Santé Canada ont également saisi l’importance d’une politique de communication claire et rapide destinée au public canadien durant la pandémie. Les principaux porte-parole, comme la ministre de la Santé et l’administrateur en chef de la santé publique, étaient visibles tout au long de la pandémie. Une politique de coordination en matière de communication a été favorisée au sein du gouvernement fédéral et des gouvernements provinciaux et territoriaux. Des pratiques en matière de lutte anti-infectieuse instaurées au cours de cette période ont offert l’avantage supplémentaire de réduire l’incidence de toutes les maladies infectieuses.

La participation de tous les intervenants était cruciale. L’information relative à la pandémie était transmise en faisant appel à un éventail de mécanismes d’engagement avec les associations professionnelles de la santé, les organismes autochtones nationaux, le secteur privé, les organismes d’intervention d’urgence, les organismes représentant les populations à risque et les travailleurs syndiqués. Les membres du groupe canadien de recherche universitaire sur la grippe ont, quant à eux, été mobilisés par l’entremise d’un Comité consultatif scientifique.

Recommandations transversales : améliorations requises

Exception faite des forces citées de l’intervention du portefeuille de la Santé, certaines leçons ont été retenues, et des améliorations sont de rigueur. Nous avons déterminé 34 domaines qui méritent d’être améliorés couvrant les neuf secteurs de la réponse apportée à la pandémie et analysés dans le présent examen. Les domaines à améliorer peuvent être regroupés en trois grandes recommandations d’intervention (Figure 4.1). La première recommandation concerne la préparation à la pandémie et la capacité d’intervention, ce qui requiert une collaboration entre les gouvernements fédéral et provinciaux et territoriaux. La deuxième recommandation est axée sur le gouvernement fédéral et traite de la gestion des urgences. La portée de la troisième recommandation se limite à l’Agence de la santé publique du Canada et à Santé Canada et elle est axée sur le renforcement des communications à caractère scientifique.

Préparation à la pandémie et capacité d’intervention

Le gouvernement fédéral, soutenu par les partenaires provinciaux et territoriaux, a été à l’origine d’investissements considérables destinés à mettre sur pied les mesures contre la pandémie et la capacité d’intervention durant de nombreuses années. En 2006, à la suite d’un dialogue et d’une collaboration à grande échelle, le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux ont approuvé le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé. Le Plan fournit un large cadre d’envergure nationale en vue d’apporter une réponse concertée à la pandémie de grippe au Canada et vise à établir les rôles et les responsabilités de l’Agence de la santé publique du Canada, de Santé Canada ainsi que des provinces et des territoires pendant la pandémie.

Il ne fait aucun doute que cette planification anticipée a porté ses fruits, permettant une démarche privilégiant la collaboration en vue d’apporter une réponse à la pandémie de grippe H1N1. Toutefois, des difficultés sont survenues à l’heure de la mise en œuvre du Plan national. Le Plan devrait être mis à jour afin de surmonter ces difficultés.

En évaluant le Plan à la lumière de la pandémie de grippe H1N1, il est évident qu’il était fondé sur un scénario modérément grave où « en l’absence de vaccins et d’antiviraux, on estime que 15 à 35 % de la population canadienne pourrait tomber malade, que 34 000 à 138 000 personnes pourraient devoir être hospitalisées et qu’entre 11 000 et 58 000 personnes pourraient mourir »^{Note de bas de page 70}. Ce scénario ne s’est pas reflété sur le terrain durant la pandémie de grippe H1N1. Les partenaires au niveau fédéral, provincial et territorial doivent examiner les fondements du Plan afin de veiller à ce que tous les scénarios éventuels soient pris en compte, y compris le scénario éventuel d’une propagation rapide du virus, mais accompagnée de taux de morbidité et de mortalité en dessous du seuil « modérément grave ». Les activités et les responsabilités de tous les partenaires pourront donc être adaptées en conséquence.

La réussite repose sur l’instauration de la confiance à l’égard du Plan lui-même et des méthodes utilisées pour sa mise au point. Les consultations menées avec toutes les parties concernées devraient constituer une partie intégrante de cet examen. Au sein de la sphère fédérale, cela inclut des services de soutien ministériels dans le cadre du portefeuille de la Santé ainsi que le personnel d’organismes centraux.

Des structures de gouvernance et des processus décisionnels plus clairs devraient être communiqués aux groupes consultatifs. Les structures de gouvernance doivent être acceptées et établies de sorte qu’elles puissent être mises en œuvre immédiatement en cas de future pandémie. Cette mesure permettra de clarifier les rôles et les responsabilités et de rationaliser les processus décisionnels et d’approbation.

Il semble y avoir de grandes attentes de la part de certaines provinces et de certains territoires pour ce qui est du rôle de chef de file que doit jouer l’Agence de la santé publique du Canada, en ce qui concerne notamment l’élaboration de documents d’orientation, y compris l’encadrement clinique destiné aux travailleurs de première ligne. Collaborer avec tous les partenaires qui jouent un rôle dans l’élaboration des directives est fondamental pour que ces documents soient disponibles aux publics cibles respectifs dans sur un support accessible, compréhensible et disponible lorsque nécessaire. Une collaboration renforcée mènera également à une diminution de la multiplicité des messages, souvent jugés déroutants pour les Canadiens et en particulier pour les intervenants, dont les travailleurs de la santé de première ligne.

Une autre considération extrêmement importante est la rédaction définitive et la mise en œuvre d’ententes de partage de données avec les administrations provinciales et territoriales. En outre, il est important de clarifier, avant une urgence provoquée par une maladie contagieuse, les rôles et les responsabilités à tous les niveaux du gouvernement pour ce qui est des services fournis aux membres des Premières nations vivant dans des réserves.

 

 

Gestion des urgences

En vertu de la Loi sur la gestion des urgences 2007, article 6(1), il incombe à chaque ministre responsable d’une institution fédérale devant le Parlement de déterminer les risques qui sont propres à son secteur de responsabilité ou qui y sont liés, notamment les risques concernant les infrastructures essentielles; il est aussi chargé de mener les activités ci-après conformément aux principes, aux programmes et aux autres mesures établis par le ministre de la Sécurité publique :

• élaborer les plans de gestion d’urgence
• les mettre à jour, à l’essai et en œuvre
• tenir des exercices et assurer la formation à leur égard.

Le portefeuille de la Santé a élaboré un Plan d’intervention d’urgence du portefeuille de la Santé décrivant les rôles et les responsabilités des cadres supérieurs de l’Agence de la santé publique du Canada et de Santé Canada. Une version préliminaire de ce plan a été révisée et approuvée en pleine période de pandémie au mois de septembre 2009 (certaines annexes nécessitent toutefois d’être achevées). Le Portefeuille devrait mettre à jour le Plan, en prenant en considération les leçons retenues de l’expérience dans son ensemble de la pandémie de grippe H1N1, ainsi que les dernières lignes directrices de la Sécurité publique en matière de planification de la gestion des urgences.

Le portefeuille de la Santé a élaboré une version préliminaire d’une politique relative à l’intervention d’urgence du portefeuille de la Santé en 2007, qui détermine les rôles et les responsabilités des unités organisationnelles et des régions au sein de l’Agence de la santé publique du Canada et de Santé Canada en matière de mesures d’urgence. Cette politique n’a pas encore été finalisée ni approuvée.

Il faut noter que l’examen des leçons à retenir de l’Agence de la santé publique du mois de décembre 2008 à la suite de l’éclosion de listériose a également recommandé que le Plan d’intervention d’urgence ainsi que la politique du Portefeuille soient finalisés et approuvés^{Note de bas de page 71}.

Il est nécessaire que le Plan d’intervention d’urgence du portefeuille de la Santé reflète la réalité des structures de gouvernance et de gestion opérationnelle. Plus précisément, il devrait garantir que les liens entre la gestion du portefeuille de la Santé d’un phénomène de santé publique et la coordination des mesures d’urgence à l’échelle du gouvernement de Sécurité publique Canada soient transparents. De plus, le Plan devrait contenir une description des rôles et des responsabilités du Cabinet du ministre, des organismes centraux et des députés, et tenter de prévoir leurs exigences en matière d’information.

La Politique d’intervention d’urgence du portefeuille de la Santé devrait définir les rôles propres à la politique stratégique, la communication, les groupes de programme et opérationnels et les bureaux régionaux, ainsi que souligner le genre de soutien attendu des services ministériels. La durabilité des services d’intervention d’urgence et de la continuité des activités est déterminée par le soutien des services ministériels.

Il faudrait se pencher de plus près sur les normes d’activation et d’intensification du Plan d’intervention d’urgence du portefeuille de la Santé afin de s’assurer qu’elles sont à la mesure de la gravité du phénomène.

Une fois que l’information scientifique relative au virus H1N1 a été établie, les implications pour les exigences en ressources humaines du Portefeuille sont devenues de plus en plus claires et « l’intervention s’est transformée en marathon, plutôt qu’en sprint ». Il est fondamental que le Plan d’intervention d’urgence du portefeuille de la Santé comprenne des principes et des méthodes pour garantir la durabilité de l’intervention à l’aide d’une capacité de pointe.

Des formations et des initiations relatives au Plan et à la Politique d’intervention d’urgence devraient être dispensées à intervalles réguliers aux employés du portefeuille de la Santé ainsi qu’aux employés du Bureau du ministre et des organismes centraux (au besoin) en vue d’assurer une compréhension commune des structures, des rôles et des responsabilités et des processus décisionnels et d’approbation. Cette initiation et cette formation pourraient également se révéler utiles pour les employés du Cabinet du ministre et des organismes centraux.

Les exercices de simulation de situation d’urgence représentent une des sortes de formation requise. Le portefeuille de la Santé n’a jamais fait l’expérience d’un test « à l’improviste » et devrait envisager la faisabilité d’une simulation d’une situation imprévue en vue de tester le niveau de préparation et la pratique de différents genres de scénarios d’intervention. Cependant, ce genre de simulation mobilise d’importantes ressources et présente des défis d’ordre logistique. Le portefeuille de la Santé devrait par conséquent continuer de miser sur les évènements de la vie réelle pour former ses employés. Aussi, des exercices sur « maquette » destinés à la direction du portefeuille de la Santé ainsi qu’aux employés du Cabinet du ministre et des organismes centraux devraient être envisagés.

Enfin, le portefeuille de la Santé devrait penser à une approche davantage intégrée des leçons retenues à travers les exercices tels qu’il a été mentionné dans le rapport de vérification de juin 2010 de l’Agence de la santé publique du Canada sur les mesures et les interventions d’urgence^{Note de bas de page 72}. Bon nombre d’unités organisationnelles ont mené une réflexion sérieuse et rigoureuse tout le long et à la suite de la période de la grippe H1N1. Elle a pris la forme de rapports d’intervention (analyse après les faits), de « rétroactions immédiates », de bilans et d’autres formes d’études et d’évaluations officielles et non officielles. On devrait féliciter les unités organisationnelles d’avoir effectué ce travail essentiel. Il serait cependant utile d’avoir des mécanismes en place pour :

• adopter une approche plus uniforme à l’égard de ces révisions
• partager les révisions avec les unités organisationnelles
• synthétiser les modèles des leçons retenues en vue de donner une séance d’information aux cadres supérieurs et de s’assurer que les leçons retenues sont également appliquées à l’ensemble de l’organisme
• surveiller la mise en œuvre des améliorations recommandées
• archiver toutes les révisions dans une base centrale de données de référence de manière à ce qu’elles soient accessibles à titre de référence à l’avenir.

 

 

Communiquer l’information scientifique

L’Agence de la santé publique du Canada et Santé Canada sont deux organismes à vocation scientifique. Dans une période de crise sanitaire, comme le cas d’une pandémie, les connaissances scientifiques devraient constituer le facteur principal de la prise de décisions. La communication des propositions à caractère scientifique aux décideurs puis des décisions d’ordre scientifique aux différents publics cibles (tels que les autres ministères du gouvernement fédéral et les autres organismes centraux, les provinces et les territoires, les intervenants, le public canadien ainsi que les médias) peut en revanche s’avérer être un défi à relever qui requiert une préparation préalable à l’activation et à l’intensification de l’intervention.

Communiquer l’incertitude

L’Agence de la santé publique du Canada et Santé Canada doivent travailler sur la manière de décrire l’incertitude, d’exposer les options de façon claire et de fournir des justifications pour les décisions prises. Pour ces organismes à vocation scientifique, il y aura des situations où la communication aura pour objet d’instaurer la confiance du grand public dans la capacité d’intervention du gouvernement, même si l’on n’a pas de réponse précise.

« Le public pense que vous n’avez aucune idée de ce que vous faites et que vous changez d’avis alors qu’en fait vous saviez pertinemment dès le début que les données dicteraient, au bout du compte, les recommandations à faire… (Il s’agit de) sensibiliser les individus à un certain niveau d’incertitude et de risque, tout en maintenant la confiance en cette période d’incertitude. »

Communiquer l’information concernant les risques

Le Comité consultatif scientifique pense que les risques liés à la pandémie pourraient avoir été surestimés et donnent à penser qu’à l’avenir, la science et la recherche devraient davantage veiller à déterminer résolument la virulence de la pandémie avant de faire connaître l’information au public. Il est toutefois important d’affirmer que toute pandémie à venir aura lieu dans un contexte de communication ouvert et que la tactique susmentionnée pourrait par conséquent ne pas être la meilleure approche à adopter avec le grand public. Il finira par recevoir l’information d’une autre source gouvernementale, qu’elle provienne du Canada ou de l’étranger — comme des États-Unis ou de l’Organisation mondiale de la Santé — ou encore des médias sociaux, qui pourraient ne pas fournir une information ou une évaluation exactes de la situation.

À la place, un plan ciblant différentes échelles de la réponse à la pandémie est nécessaire, selon la gravité du virus, mais en reconnaissant que, même lorsque les taux de morbidité et de mortalité sont plus faibles pour certaines souches de la grippe pandémique, il existera toujours des cas tragiques pouvant émouvoir l’opinion publique. Il faut donc que ces paramètres soient pris en compte dans une situation où la pandémie présente de faibles risques. Comme l’explique un sujet interrogé : « Si vous vous étiez montré plus offensif dans votre évaluation des groupes à risque, davantage de Canadiens auraient pensé NE courir AUCUN risque ».

La majorité des activités de communication ciblait le grand public avant de s’orienter vers des publics cibles plus tard dans le processus. Une stratégie de communication vaste est essentielle pour que les Canadiens restent informés, mais une approche plus ciblée pourrait également se révéler nécessaire afin de s’assurer que les populations à haut risque reçoivent l’information spécifique et opportune nécessaire à la réponse à la pandémie. Cette approche devrait examiner à la fois le message et le mode de transmission (les médias sociaux ainsi que les sources traditionnelles d’information comme la télévision, les publications, ou les sources fiables comme des professionnels de la santé).

Communiquer les avancées dans la connaissance scientifique

L’Agence de la santé publique du Canada a besoin de continuer à être consciente du fait que les décisions peuvent changer en fonction des nouvelles découvertes scientifiques. Tel qu’il a été mentionné précédemment, les premières communications étaient fondées sur un différent type de virus. Au fur et à mesure de l’évolution de l’information scientifique, la communication a été adaptée. Un cadre supérieur a déclaré :

« Vous pouvez exposer le pronostic le plus étudié — plus qu’une supposition —, mais le fait est que l’information scientifique était sur le point de changer en raison de l’évolution de la pandémie et si l’information scientifique prenait en compte un nouvel élément, cela ne signifiait pas qu’une erreur avait été commise en premier lieu. Ils ont considéré le changement dans ce contexte comme étant soit une erreur soit une incapacité à prévoir la suite des évènements, indépendamment d’un changement moléculaire au sens littéral. »

Le problème lié à la communication de l’incertitude, des risques et des changements dans la pensée scientifique ne se limite pas au public canadien ou aux intervenants externes. Elle est également problématique lorsqu’il est question de communiquer les résultats, les preuves et les méthodes aux décideurs et à ceux qui influencent les décisions (tels que les organismes centraux affiliés au gouvernement fédéral) dans le but de garantir l’approbation des messages destinés au grand public.

Associer les sciences de la santé et l’incertitude à des processus scientifiques de base faciles à comprendre pour le grand public constitue une tâche de toute importance qui devrait être assignée aux deux organismes. Les outils d’apprentissage destinés à un public cible devraient être disponibles et diffusés avant toute urgence pour accélérer la prise de décisions et garantir que le motif à l’origine de ces décisions relatives aux mesures de santé publique est compris.

 

 

Prochaines étapes

La planification est un processus continu. Les leçons apprises des expériences vécues avec le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et avec d’autres phénomènes de santé publique significatifs, tels que l’éclosion de listériose de 2008, représentent l’assise des améliorations apportées à la capacité de réponse à une situation de pandémie du portefeuille de la Santé. Dans le cas de la grippe H1N1, les leçons tirées de la première vague ont été appliquées aux activités durant la deuxième vague. On s’attend à ce que les leçons tirées du présent examen mènent à une réponse plus efficiente et efficace à de futures pandémies et à d’autres phénomènes de santé publique d’envergure.

L’Agence de la santé publique du Canada et Santé Canada devraient prendre des mesures immédiates pour donner suite aux résultats et aux recommandations établis dans le présent rapport. Les cadres supérieurs devraient superviser l’élaboration, la mise en œuvre et le suivi continu d’un plan d’action détaillé.

Figure 4.1 Domaines qui méritent d’être améliorés et recommandations transversales