Chapitre 2 : Rapport de L’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada 2008 – Histoire de la santé publique du Canada

Santé publique au Canada

Histoire de la santé publique du Canada

Avant larrivée des Européens en Amérique du Nord, le Canada était peuplé de millions dAutochtones¹⁵. Il est possible de retracer les origines de la santé publique au Canada dans les enseignements traditionnels des Autochtones qui témoignent de limportance de conserver et de restaurer une santé équilibrée par une sensibilité sociale et environnementale^{16, 17}. Ces traditions de longue date ont été mises en péril par larrivée des colons européens qui ont apporté de nouvelles maladies et un nouveau style de vie qui a fortement détérioré la vie des Autochtones du Canada¹⁶.

La menace des maladies infectieuses a commencé à avoir des conséquences sur les Autochtones de lAmérique du Nord au début du XVII^e siècle, lors des premières éclosions enregistrées entre 1734 et 1741. Larrivée des colons ne signifia pas uniquement la maladie et les décès chez les Autochtones, mais aussi la perte de terres, de ressources et de moyens dexistence traditionnels, et lapparition dun nouveau style de vie englobant la concurrence, lexploitation et la perte de normes, de valeurs et de pratiques sociales et spirituelles ancestrales. Ces facteurs notamment ont accéléré le passage de la bonne santé à la mauvaise santé¹⁶. 

1830-1900

Les maladies infectieuses nont pas épargné les premiers colons¹⁵. En 1832, environ 20 000 personnes ont perdu la vie dans le Haut et le Bas-Canada à cause dune épidémie de choléra. Pour tenter de maîtriser la maladie, la Commission dhygiène du Bas-Canada a mis sur pied un poste de quarantaine pour les nouveaux arrivants, à Grosse-Île sur le Saint-Laurent. Larmée était chargée dexécuter les mesures de quarantaine afin déviter la propagation de la maladie dans le Haut et le Bas-Canada¹⁸.

En 1847, la vague suivante de maladie infectieuse, le typhus, tue 6 000 des 100 000 colons irlandais qui avaient fui la famine dans leur pays¹⁹. Une fois de plus, les nouveaux immigrants sont mis en quarantaine, mais cette mesure a peut-être favorisé la propagation du typhus étant donné que les personnes en quarantaine étaient plus susceptibles dattraper la maladie.

Les Autochtones étaient particulièrement vulnérables à ces éclosions, car leur système immunitaire ne leur offrait pas une protection suffisante contre les nouvelles infections et lexposition à des modes de vie moins sains altérait davantage leur résistance à la maladie. Dinnombrables Autochtones ont succombé aux épidémies de variole, de tuberculose, de diphtérie, de typhus, de rougeole et de syphilis. Dans certains cas, des communautés entières ont failli disparaître¹⁵.

Tandis que le Canada subissait ces vagues de maladies, lEurope faisait des recherches afin de déterminer les raisons et des solutions potentielles. En 1842, un rapport britannique intitulé The Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britain, a conclu que de leau salubre, des égouts et des logements adéquats étaient essentiels pour prévenir la propagation des maladies infectieuses²⁰. Le rapport a directement entraîné lélaboration de la première loi sur la santé publique (Public Health Act) au Royaume-Uni en 1848, qui a permis la mise sur pied dune commission dhygiène centrale et de commissions municipales²¹. La commission dhygiène a souvent connu lopposition de ceux qui jugeaient que la loi représentait une menace aux « droits de propriété et à la liberté personnelle » et le gouvernement britannique a refusé de la renouveler après les cinq premières années²².

En 1867, la Grande-Bretagne a édicté lActe de lAmérique du Nord britannique (deviendra plus tard la Loi constitutionnelle en 1982). Cette loi a été utilisée pour créer la fédération canadienne et a entraîné la séparation des pouvoirs entre les provinces et le gouvernement fédéral. En vertu des articles 91 et 92, le nouveau Dominion du Canada était chargé de la création de postes de quarantaine et dhôpitaux de la marine et les provinces étaient responsables de la création, de lentretien et de ladministration des hôpitaux et des asiles²³.

Peu dinitiatives en santé publique ont vu le jour et les activités étaient désordonnées pendant le reste du XIX^e siècle, variant dune ville à lautre et dune province à lautre peut-être parce quau tournant du siècle, « les maladies contagieuses courantes avaient nettement diminué » (selon le rapport annuel de la Commission dhygiène de lOntario de 1900), en grande partie grâce aux améliorations apportées à la qualité de leau, à lhygiène et à linfrastructure publique²⁴.

Tandis que les maladies dorigine hydrique avaient presque toutes été maîtrisées, dautres maladies contagieuses étaient encore dimportantes causes de décès au Canada³⁴. Les maladies comme la scarlatine, la diphtérie, la coqueluche et la tuberculose représentaient encore une menace pour la santé publique¹⁵. En Ontario uniquement, 36 000 enfants sont morts de diphtérie entre 1880 et 1929³⁵. Au milieu des années 1880, la variole représentait encore un risque et Montréal fut la dernière ville nord-américaine à être confronté à une épidémie³⁶. 

1900-1950

Au début du XX^e siècle, les activités en santé publique étaient encore très désordonnées et consistaient principalement des réactions aux éclosions de maladie infectieuse. La santé et les conditions sociales des Autochtones avaient atteint un bas niveau, car les styles de vie traditionnels (p. ex. consommation daliments entiers, activité physique intense, médecine naturelle) étaient de plus en plus délaissés ou supprimés¹⁶.

Cependant, quelques innovations importantes en santé publique ont fait leur apparition à cette période, notamment limmunisation contre la variole et la diphtérie dans les écoles de lOntario^{37, 38}. Presque à la même époque, des villes comme Toronto et Montréal ont commencé à pasteuriser le lait pour lutter contre la tuberculose bovine alors que dautres villes comme Peterborough, ont commencé à désinfecter leau potable par la chloration^{39, 40, 41}.

Les activités en santé publique se sont accélérées lorsque les soldats canadiens sont rentrés au pays après la Première Guerre mondiale, ramenant alors la grippe espagnole en 1918 et 1919⁴². Selon les estimations, entre 40 et 50 millions de personnes au monde ont perdu la vie à cause de cette pandémie, dont environ 50 000 Canadiens^{42, 43}. Après avoir accosté au Canada, le virus sest rapidement propagé partout au pays, même dans les collectivités isolées⁴³.

Consciente de la nécessité dadministrer les fonctions fédérales en matière de santé, lAssociation canadienne de santé publique a joué un rôle déterminant en faveur de la création dun ministère de la Santé en 1919^{44, 45}. Le ministère a conservé les fonctions relatives à la mise en quarantaine et à létablissement de normes pour les aliments et les médicaments, mais il a également acquis de nouvelles responsabilités, notamment la mise en œuvre de campagnes pour lutter contre les infections transmissibles sexuellement (ITS) et la tuberculose et pour promouvoir le bien-être des enfants⁴⁵.

Les deux décennies qui suivirent furent une période haute en contrastes. La qualité de vie de la plupart des Canadiens sétait améliorée grâce à la hausse du taux demploi, des revenus, du niveau de scolarité et du logement entraînant de meilleures conditions de vie et habitudes alimentaires. Limmunisation des enfants contre les maladies infectieuses est devenue courante. Les découvertes scientifiques susceptibles de modifier la qualité de vie, comme linsuline et la pénicilline, ont permis de créer des traitements contre le diabète et les infections et de nouvelles techniques ont fait leur apparition pour soigner les blessures, des avancées qui ont aidé à améliorer la santé des Canadiens.

Toutefois, léconomie et la société canadiennes ont subi un grand choc lors de la Grande Crise des années 1930. Des agriculteurs ont fait faillite et des industries urbaines se sont effondrées alors que des personnes perdaient leur maison et leurs moyens de subsistance. Les personnes déracinées et au chômage sont devenues des migrants et dans certains cas des vagabonds, sans maison, affamés et souvent malades. La crise a rapidement laissé sa place à la Seconde Guerre mondiale (1939-1945) qui a également entravé la santé des habitants et le bien-être de la société. De plus, la prévalence de la polio, une autre maladie très contagieuse qui provoque souvent une invalidité et peut parfois entraîner le décès, pendant cette période a confirmé lidée que les maladies infectieuses demeuraient une grave menace pour la santé publique⁴⁶.

Ces événements sont à lorigine des concepts contemporains de la santé publique, alors que le Canada a reconnu son devoir de veiller sur les soldats de retour au pays et sur la population au sens large. Diverses initiatives ont été lancées pour renforcer le tissu social du pays, de la construction de nouveaux logements à loffre de programmes éducatifs aux soldats de retour au pays et à leur famille^{47, 48, 49}. 

Le premier guide alimentaire du Canada a été publié en 1942 afin de diminuer les carences alimentaires causées par le rationnement en temps de guerre⁵⁷. Sen est alors suivi lallocation familiale de 1944, programme universel visant à aider les familles à élever des enfants en santé⁵⁸. En 1947, la Saskatchewan a proposé le premier programme dassurance-hospitalisation qui garantissait que la situation financière personnelle ne pouvait pas constituer un obstacle à laccès au traitement⁵⁹.

À cette même période, à léchelle internationale, des organismes comme lOMS ont commencé à mieux comprendre ce quest la santé. En 1948, lOMS a défini la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et non seulement une absence de maladie ou dinfirmité »⁶⁰. La nouvelle organisation a établi des normes et a adopté des règlements visant à promouvoir la santé parmi les pays membres et a commencé à fournir son aide pour favoriser la surveillance des maladies⁶¹.

1950-à nos jours

Après la Seconde Guerre mondiale, le pays a connu une période de prospérité, et la santé de la population sest améliorée. En 1950, les taux de mortalité étaient réduits dun quart par rapport à ceux de 1921 (9 pour 1000 comparativement à 12 pour 1000). De plus, le nombre de décès attribuables aux maladies infectieuses était aussi considérablement plus bas^{34, 62}.

La période dessor économique daprès-guerre a entraîné la création de nouveaux emplois et dune richesse croissante. Plus de gens obtenaient des diplômes détudes supérieures et davantage de femmes étaient sur le marché du travail^{63, 64}. Les femmes de la génération antérieure avaient réclamé le droit de vote, tandis que les femmes de la génération daprès-guerre se sont battues pour profiter dun meilleur accès aux études supérieures, obtenir des emplois de meilleure qualité, léquité salariale et des congés de maternité payés, ce qui a entraîné une amélioration des facteurs (ou des déterminants) qui influent sur la santé^{63, 65}. De plus, des programmes sociaux à grande échelle comme le Régime de pensions du Canada (RPC) et le Programme de la sécurité de la vieillesse (SV) ont été créés⁶⁶. Laccès aux services de soins actifs a été assuré par la Loi sur lassurance-hospitalisation et les services diagnostiques de 1957, tandis quen 1966 la Loi sur les soins médicaux a garanti laccès aux services médicaux assurés⁵⁹. En 1962, la Direction générale des services médicaux du ministère de la Santé et du bien-être a été créée avec pour mission première de favoriser la santé des Amérindiens et des Inuits⁶⁷.

Cette période a aussi été caractérisée par de nouveaux défis; les gens vivaient plus longtemps et les maladies chroniques et les blessures sont devenues les causes les plus communes dinvalidité et de mort68. Dautres tendances ont surgi, comme le tabagisme généralisé, la consommation accrue de boissons alcoolisées, lusage récréatif des drogues, une résurgence des infections transmissibles sexuellement et lapparition de nouvelles infections comme le VIH/sida. Entre-temps, la prolifération des automobiles a entraîné une réduction de lactivité physique ainsi quune augmentation du smog, de la pollution atmosphérique, des blessures et des décès liés aux accidents de véhicules motorisés⁶⁹, ⁷⁰, ⁷¹.

Les épidémiologistes ont commencé à explorer les causes de ces tendances en vue de leur prévention5. De nombreuses études ont établi des liens entre le tabagisme et le cancer du poumon; lalimentation, lactivité physique et les maladies cardiaques; le port de la ceinture de sécurité et les blessures liées au trafic routier; la pollution atmosphérique et la recrudescence de lasthme⁷², ⁷³, ⁷⁴, ⁷⁵, ⁷⁶, ⁷⁷. 

Globalement, le Canada a été à lavant-garde de lapproche de santé publique avec la publication, en 1974, du document intitulé Nouvelle perspective de la santé des Canadiens, par le ministre fédéral de la Santé de lépoque, Marc Lalonde. Ce rapport a aidé les Canadiens à comprendre que, pour être en bonne santé, on a besoin de bien plus quun bon système de soins de santé et il a souligné limportance de la biologie humaine, de lenvironnement, du style de vie et de lorganisation du système de santé et la nécessité de « mieux comprendre les causes des maladies et des décès, et mettre au point des mesures pour améliorer la situation de la santé au Canada ». Le rapport a montré linfluence des facteurs sociaux sur la santé et affirmé que les inégalités sociales peuvent produire des inégalités en matière de santé. Il a aussi souligné la nécessité dune collaboration intersectorielle plus étroite en recherche, en développement communautaire, en marketing social et en politiques publiques pour traiter adéquatement les divers facteurs qui déterminent la santé⁸².

Le « rapport Lalonde » a eu de profondes répercussions sur la pratique de la santé publique partout dans le monde, en faisant valoir les avantages des investissements dans la promotion de la santé et la prévention des maladies et des blessures pour réduire les pressions sur le système de santé⁸³. Il a suscité de nouveaux efforts pour ladoption de nouvelles approches en matière de promotion de la santé communautaire et de recours à la législation.  

Au début des années 1980, la Loi canadienne sur la santé a été adoptée, mettant à jour la Loi sur lassurance-hospitalisation et les services diagnostiques et la Loi sur les soins médicaux. Cette loi assure des services de soins de santé assurés accessibles, universels et complets à tous les Canadiens sans coût ou discrimination fondée sur lâge, létat de santé ou la situation financière⁹¹. Au cours de cette décennie, le Canada a approfondi le concept de la promotion de la santé en publiant le document intitulé La santé pour tous : Plan densemble pour la promotion de la santé déposé par le ministre de la Santé de lépoque, Jake Epp⁹². Le « rapport Epp » a accordé beaucoup dimportance aux déterminants de la santé, a cerné particulièrement les inégalités en matière de santé liées au revenu comme étant des priorités auxquelles sattaquer et a reconnu que les comportements liés à la santé ne résultent pas seulement dun choix personnel, mais découlent aussi de lenvironnement⁹³. La même année, le Canada a répondu au mouvement grandissant pour la santé publique en organisant la première Conférence internationale sur la promotion de la santé. La Charte dOttawa pour la promotion de la santé, présentée à la conférence, a appelé les dirigeants de tous les pays à établir des stratégies et des programmes de promotion de la santé par lélaboration de politiques publiques axées sur lamélioration de la santé, la création denvironnements favorable à la santé, le renforcement des mesures communautaires, le développement dhabiletés personnelles et la réorientation des services de santé⁹⁴.

Dans la perspective de la Charte dOttawa, la décennie qui a suivi en fut une fructueuse pour le Canada dans les domaines de la santé et de la promotion de la santé. Tôt dans les années 1990, la création dun comité canadien pour lallaitement maternel visait à faire de lallaitement la norme à léchelle du pays et le nouvel Institut canadien dinformation sur la santé permettait de recueillir des données essentielles de façon indépendante et de transmettre des analyses du système de santé canadien et la santé des Canadiens^{95, 96}. Plusieurs rapports clés ont aussi été publiés, notamment le Rapport de la Commission royale sur les peuples aborigènes (1996) et les premier et deuxième Rapports sur la santé des Canadiens (1996 et 1999)^{97, 98}. La Loi sur le tabac, votée en 1997, fournissait une nouvelle réglementation sur la fabrication, la vente, létiquetage et la promotion de produits du tabac⁹⁹. À la fin de la décennie, les efforts visant à améliorer notre compréhension de la santé de la population au Canada a abouti à la création de lInitiative sur la santé de la population canadienne (ISPC)¹⁰⁰. Le fardeau croissant des infections au VIH et des éclosions de méningococcie invasive (MI), qui ont touché les jeunes dâge scolaire et les étudiants universitaires, ont rappelé encore une fois que les maladies infectieuses demeurent un défi à relever^{100, 101, 102, 103, 104}.

Un autre rappel est survenu en 2003, larrivée du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) au Canada. Causé par un virus provenant dAsie, le SRAS a fait 30 victimes au Canada et a nui de façon significative à des segments de léconomie canadienne¹⁰⁵. Après léclosion du SRAS, on sest rendu compte que la prochaine crise déclenchée par une maladie infectieuse pourrait sugir par suite du prochain vol davion. Les Canadiens se sont aussi aperçus que, malgré toutes les forces du système de santé canadien, des soins exceptionnels ne suffisent pas pour les protéger contre toute la gamme des menaces qui guettent leur santé et leur sécurité.

Les leçons du SRAS, notamment les recommandations du rapport du D^r David Naylor intitulé Leçon de la crise du SRAS : Renouvellement de la santé publique au Canada, furent les facteurs prépondérants à lorigine de la création de lAgence de la santé publique du Canada en 2004^{2, 6}. LAgence se voit confier des responsabilités essentielles liées à la prévention des maladies et blessures. Elle fait la promotion de la santé, se prépare aux situations durgence et renforce les infrastructures de santé publique au Canada. De plus, elle sefforce de comprendre les facteurs fondamentaux qui déterminent la santé des individus et de la population au Canada et de sy attaquer¹⁰⁷.

Toujours en 2004, les premiers ministres du Canada se sont engagés à établir des « objectifs et des cibles pour lamélioration de létat de santé des Canadiens par un processus de collaboration »¹⁰⁸. Lannée suivante, lAgence de la santé publique du Canada a dirigé la consultation élargie et le processus de validation qui ont abouti à un ensemble dobjectifs (les Objectifs de santé pour le Canada) sur lesquels se sont entendus les ministres de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux (voir lannexe C).

Tout récemment, le Canada a accueilli la 19^e Conférence mondiale de lUnion internationale pour la promotion de la santé et de léducation dont le thème était La promotion de la santé fait son chemin : Recherche, politiques et pratiques pour le XXI^e siècle. Lévénement, tenu en 2007, a été loccasion de réaffirmer lengagement et la vision de la Charte dOttawa, ainsi que denvisager lavenir et daméliorer nos partenariats et nos collaborations intersectorielles pour la promotion de la santé¹⁰⁹.