Chapitre 5 : Rapport de L’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada 2008 – S’attaquer aux inégalités

S’attaquer aux inégalités – Où en sommes-nous au Canada?

Les Canadiens sont fiers de vivre dans une société saine et égalitaire. Toutefois, les données des chapitres précédents devraient attirer notre attention sur le fait que cette situation n’est pas celle de toute la population. Cette situation n’est pas irréversible comme le montrent les interventions présentées dans le rapport, qui constituent des exemples des mesures efficaces qui peuvent être prises pour s’attaquer aux inégalités et améliorer l’état de santé des gens. 

Le présent chapitre décrit où se situe le Canada dans la lutte contre les inégalités sur le plan de la santé et identifie les secteurs qui doivent recevoir une attention prioritaire pour apporter des changements supplémentaires. Le chapitre 6 explique de façon plus précise comment le Canada, en tant que pays, peut aller de l’avant dans trois secteurs clés.  

Bien entendu, les solutions ne sont pas toujours faciles ou simples. Ce qui fonctionne pour une personne ou une communauté ne fonctionnera peut-être pas pour une autre. Il est essentiel de comprendre pourquoi et de déterminer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. La difficulté provient en partie du fait que bon nombre des investissements sociaux ne visent pas explicitement à réduire les inégalités sur le plan de la santé et que leurs effets à cet égard ne sont donc jamais mesurés. En fait, le Canada n’a pas un bon bilan lorsqu’il s’agit de mesurer les résultats d’un grand nombre de ces investissements, et pas seulement dans le secteur de la santé publique2, 7, 82, 92, 406. La mesure des effets est un secteur où il serait justifié de mieux investir. 

Bien qu’il y ait du travail à faire relativement à la mesure des effets des politiques et des programmes  du Canada, certaines choses sont déjà très claires. Premièrement, il ne suffit pas de mettre l’accent uniquement sur les choix et les comportements sains individuels, étant donné que les conditions sociales et environnementales dans lesquelles les gens vivent et travaillent définissent en grande partie la façon dont ils agissent. Un ensemble équilibré d’interventions ciblées et programmes universels est plus susceptible de fonctionner dans un pays aussi vaste et complexe que le Canada2, 7. Ce genre d’équilibre garantit que les Canadiens vivent dans des conditions qui leur permettent d’être en bonne santé et de rendre les choix sains des choix plus faciles, et ce, peu importe leur situation personnelle. 

Enfin, et surtout, attendre d’être en possession de tous les faits avant d’agir n’est pas une option. Certaines inégalités s’accentuent et le Canada doit donc en faire plus, plus rapidement, pour éliminer les conditions à l’origine de ces inégalités144. À défaut de quoi, tous les Canadiens seront touchés. 

 

Connaissances de pointe

Plusieurs rapports attendus en 2008 aideront grandement à mieux comprendre les méthodes prometteuses à utiliser pour s’attaquer aux inégalités sur le plan de la santé et aux déterminants de la santé, notamment les rapports des organismes suivants.

Commission des déterminants sociaux de la santé de l’Organisation mondiale de la Santé – Le Canada contribue de façon importante aux travaux de la Commission. Celle-ci a été formée pour réduire les inégalités sur le plan de la santé au sein des pays et entre ceux-ci au moyen de politiques et d’interventions. La Commission publiera plusieurs rapports dignes d’intérêt, y compris son rapport définitif accompagné de recommandations, les rapports sur les expériences de pays partenaires dans la lutte contre les inégalités et les rapports de recherche des réseaux du savoir de la Commission.

Sous-comité sénatorial sur la santé des populations – Établi en 2006, ce sous-comité a pour mandat d’examiner les multiples déterminants de la santé et de faire des recommandations au Parlement sur la façon la plus efficace de s’y attaquer au moyen de mesures interministérielles.

 

Secteurs d’intervention prioritaires  

Des données indiquent qu’une intervention dans les domaines prioritaires suivants peut aider à diminuer les inégalités sur le plan de la santé : 

  • investissements sociaux;
  • renforcement des capacités communautaires;
  • action intersectorielle;
  • infrastructure du savoir; 
  • leadership2, 407.

Investissements sociaux

Le Canada possède des fondements solides en matière de politique sociale qui ont contribué à en faire un pays sain et égalitaire. Des programmes comme les régimes de retraite du Canada et du Québec, la Sécurité de la vieillesse, l’assurance-emploi, le régime public de soins de santé et les programmes d’enseignements primaire et secondaire universels ont tous contribué à établir un niveau de vie minimal. Ce niveau minimal est un facteur essentiel de l’état de santé des Canadiens.

Toutefois, le Canada se laisse peut-être distancer par d’autres pays en ce qui concerne les progrès réalisés dans d’autres pays, tout particulièrement dans les domaines comme la pauvreté chez les enfants307, 408. À ce rythme, il se peut que de plus en plus de Canadiens ne s’épanouissent pas sur le plan de la santé. Il s’ensuivra des inégalités accrues qui auront une incidence sur le bien-être socio-économique collectif du pays.   

Renforcement des capacités communautaires

Chercher à renforcer les communautés est un aspect essentiel de n’importe quel plan visant à s’attaquer aux inégalités sur le plan de la santé. Il s’agit aussi d’un point fort du Canada. 

Les programmes et les initiatives qui reposent sur l’apport et la participation des communautés (comme le Programme d’action communautaire pour les enfants et le Programme d’aide préscolaire aux Autochtones) permettent à celles-ci d’intervenir directement dans la détermination de leurs besoins et la conception de solutions adaptées. En plus de renforcer les capacités des communautés, les investissements dans ce type d’initiatives sont souvent gérés par des coalitions d’intervenants locaux, garantissant ainsi des approches plus exhaustives et intersectorielles. Ces partenariats ont permis d’apprendre beaucoup de choses sur les moyens de joindre les gens et d’influer sur les comportements et les résultats en matière de santé. 

L’incapacité des communautés de s’attaquer aux facteurs sociaux généraux qui touchent la santé de leurs habitants, ou de prendre le dessus sur ceux-ci, limite l’influence des initiatives communautaires409. Il arrive parfois que des politiques et des programmes sociaux qui ne sont pas coordonnés réduisent à néant l’excellent travail accompli dans le cadre d’initiatives communautaires et, par conséquent, découragent les gens de devenir autonomes financièrement. Par exemple, si un bénéficiaire de l’aide sociale perd de l’argent ou des avantages parce que son salaire augmente ou qu’il décroche un emploi, essentiellement, on ne l’encourage pas à devenir autonome et à abandonner l’aide sociale. Dans ces cas, les programmes de prestation gouvernementaux vont à l’encontre de leurs objectifs410. Il faut donc intervenir de façon complémentaire et cohérente relativement aux politiques et aux investissements sociaux en général. 

Un meilleur soutien aux divers efforts faits en matière de santé communautaire peut également faire une différence. Il faut étudier et mieux définir les rôles des gouvernements, des organisations non gouvernementales et du secteur privé. 

Enfin, il est essentiel de mesurer les progrès à long terme faits par les communautés afin de pouvoir soutenir les programmes de façon régulière selon leurs effets et leur efficacité. 

Action intersectorielle

Tout au long du rapport, il est démontré que des facteurs comme un salaire, un niveau d’études et un logement convenables sont essentiels pour rester en bonne santé. La plupart des interventions dans ces secteurs ne relèvent pas du mandat du secteur de la santé. Ainsi, pour prévenir et diminuer efficacement les inégalités sur le plan de la santé, tous les ordres de gouvernement, les secteurs privé et non gouvernemental et les organisations internationales doivent travailler ensemble en vue d’établir des politiques et des interventions intégrées et cohérentes.   

Le Canada a l’expérience de la collaboration intersectorielle. Ces efforts se classent généralement dans les quatre catégories suivantes : 

  • aide aux communautés pour régler des questions complexes (p. ex. l’Accord de Vancouver);
  • approches adaptées à des populations pour s’attaquer à de multiples déterminants de la santé (p. ex. Enfants en santé Manitoba);
  • collaboration axée sur des enjeux (p. ex. ActNow BC, Consortium conjoint pour les écoles en santé); 
  • outils pour effectuer un examen stratégique interministériel (p. ex. la Loi sur la santé publique du Québec – consulter la zone de texte encadré).

Le Canada peut tirer parti de ces efforts, en particulier lorsque des avantages communs dans l’ensemble des secteurs (secteur de la santé et secteur socio-économique) sont très prometteurs.  

Infrastructure du savoir

Nous savons bien, et de mieux en mieux, ce qu’il faut faire pour s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé qui entraînent des inégalités au pays. Nous comprenons bien aussi les rôles que peuvent jouer à cet égard le public (personnes et communautés), les dirigeants locaux et les décideurs (gouvernement, organisations à but non lucratif et secteur privé)409. Il s’agit d’un bon fondement à partir duquel nous pouvons prendre appui sur : 

  • des renseignements améliorés sur les sous-populations et les régions du pays qui présentent constamment un mauvais bilan de santé;
  • des travaux de recherche supplémentaire pour mieux comprendre comment les déterminants interagissent pour engendrer des inégalités sur le plan de la santé; 
  • une meilleure idée de la façon dont nous pouvons appliquer des pratiques qui se sont avérées efficaces au pays et à l’étranger411.

Toutefois, il est encore plus important de déterminer si les efforts actuels et futurs du Canada dans la lutte contre les inégalités fonctionnent. Le seul moyen d’y parvenir consiste à surveiller les résultats au fil du temps. Cette surveillance dépend à son tour de l’utilisation de systèmes et d’outils de déclaration améliorés, de l’augmentation de la disponibilité des données et d’un renforcement de la coordination et de la coopération entre les secteurs et les administrations. Des travaux sont faits pour satisfaire à ces exigences, mais il est essentiel de favoriser d’autres efforts.  

Leadership

Il faut plus que de bonnes idées et des idéaux honorables pour susciter une action. Les nombreux exemples présentés dans le rapport soulignent que, au bout du compte, un leadership de haut niveau dans tous les secteurs (santé et autres) est essentiel pour réduire les inégalités sur le plan de la santé.  

Les conditions socioéconomiques et les problèmes de santé varient à l’échelle internationale, mais il y a dans tous les pays des portions de la population qui présentent un plus grand risque de problèmes de santé7, 10, 122, 412, 413, 414, 418. Cependant, des pays sont passés d’un problème à une intervention concertée et ont pris l’engagement de réduire les inégalités sur le plan de la santé. En particulier, les pays nordiques et le Royaume-Uni (R.-U.) ont fait des inégalités sur le plan de la santé une priorité et ont procédé à un examen du rôle que peuvent jouer les ministères pour diminuer les inégalités sur le plan social et le plan de la santé412, 414. À cette fin, le R.-U s’est fixé des buts, des cibles et des objectifs précis qui touchent un certain nombre de secteurs et il s’est engagé à mesurer leurs effets et à rendre compte des progrès réalisés.  

Au Canada, le Québec est à l’avant-garde des efforts faits pour diminuer les inégalités grâce à de nouvelles approches en matière de leadership et de politiques publiques saines. L’étude des méthodes utilisées par les divers gouvernements peut contribuer aux efforts faits par le Canada pour évoluer et s’améliorer, à mesure que de nouveaux renseignements et pratiques exemplaires apparaissent (consulter la zone de texte encadré).

 

Approches gouvernementales relatives aux inégalités sur le plan de la santé
et aux déterminants sociaux de la santé

Approche du R.-U.

En 1998, le gouvernement du R.-U. a entrepris une étude des inégalités sur le plan de la santé et a examiné les facteurs sociaux, économiques et environnementaux qui influent sur l’état de santé des gens. Le rapport ultérieur contenait 40 recommandations pour s’attaquer aux questions sous-jacentes à l’origine des inégalités. On y insistait également sur le fait qu’il ne suffit pas de s’attaquer aux conséquences à court terme d’un mauvais état de santé, mais qu’il faut aussi faire des efforts en partenariat avec le secteur bénévole et le secteur des affaires, ainsi qu’avec les citoyens, afin de prévenir les maladies et de favoriser les modes de vie sains415.

L’année suivante, le « National Health Service (NHS) Plan: A Plan for Investment, A Plan for Reform » a amené le gouvernement à adopter des cibles locales de diminution des inégalités sur le plan de la santé par un renforcement des cibles nationales proposées416. Il y a eu ensuite, en 2002, un examen fédéral intersectoriel afin de déterminer la meilleure façon pour le gouvernement de faire des dépenses permettant de diminuer autant que possible les inégalités sur le plan de la santé417

Fondé sur cette étude et ces avis, le National Public Service Agreement (PSA) engage le gouvernement à réduire d’ici 2010 les inégalités sur le plan de la santé de 10 %, telle que mesurées par la mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance. Une stratégie pangouvernementale de haut niveau appelée « A Programme for Action » a alors été élaborée. Le premier principe de la stratégie était d’empêcher tout d’abord que l’écart au R.-U. ne s’élargisse davantage, puis d’essayer de le réduire412.

Selon les rapports d’étape sur les progrès réalisés depuis le lancement du programme, il y a eu amélioration pour deux des indicateurs associés aux inégalités sur le plan de la santé, soit la pauvreté des enfants et le logement. On constate aussi une diminution des écarts pour le taux de mortalité attribuable aux maladies cardiovasculaires, le cancer, la vaccination contre la grippe et le rendement scolaire. De façon générale, l’espérance de vie était plus longue qu’en 1997-1999 et l’écart à cet égard semblait diminuer chez les trois cinquièmes des 70 secteurs locaux où il y avait les pires indicateurs de désavantage socioéconomique et de santé. La seule exception était la mortalité infantile, car l’écart s’y rapportant s’est creusé depuis la périoded de référence413.

Plan pour cibler les inégalités sur le plan de la santé en Norvège

Par rapport aux normes internationales, l’état de santé général de la population norvégienne est considéré comme très bon. Toutefois, comme dans d’autres pays, ce ne sont pas tous les citoyens qui bénéficient du même niveau de santé : pour obtenir une moyenne, il faut des gens dont l’état de santé est meilleur ou pire que la normale. Le 6 juin 2007, le parlement de la Norvège (Storting) a adopté une stratégie décennale nationale visant à réduire les inégalités sur le plan de la santé. Cette stratégie précise les mesures essentielles à prendre dans les quatre secteurs prioritaires suivants : 

  • diminution des inégalités sociales qui contribuent aux inégalités sur le plan de la santé;
  • diminution des inégalités sociales dans les comportements liés à la santé et l’utilisation des services de santé; 
  • utilisation d’initiatives ciblées pour favoriser l’inclusion sociale;
  • développement de connaissances et conception d’outils intersectoriels. 

La stratégie repose sur le principe selon lequel il faut s’attaquer aux inégalités sur le plan de la santé au moyen d’une méthode appelée « nivelage par le haut », où les gens dont l’état de santé est excellent doivent s’efforcer de le maintenir, tandis que les efforts nationaux visent surtout à aider le reste de la population à atteindre ce niveau de santé414.

Loi sur la santé publique du Québec (article 54)

L’approche unique en matière de santé publique du Québec est remarquée par les autres provinces et même par d’autres pays419. Les autres ministères sont tenus de consulter le ministre de la Santé et des Services sociaux au sujet des décisions ou des mesures qui pourraient avoir une incidence sur la santé publique, ce qui a favorisé l’adoption d’une approche inclusive et générale à l’égard des stratégies et des interventions en matière de santé publique. Le volet consultation de cette approche « pangouvernementale » est entré en vigueur par l’adoption de l’article 54 de la Loi sur la santé publique du Québec en 2001. Selon cet article, toutes les nouvelles mesures prévues par une loi ou un règlement qui sont prises par les ministères doivent être évaluées pour déterminer si elles peuvent avoir des effets importants sur la santé de la population. À l’heure actuelle, on utilise à cette fin le processus d’évaluation d’impact sur la santé (EIS). Il s’agit d’un processus relativement nouveau au Canada, sauf au Québec, mais plus courant dans certains pays d’Europe420. À l’échelle nationale, le Centre de collaboration nationale sur les politiques publiques et la santé du Canada étudie en ce moment l’EIS en fonction de l’article 54 et de la politique publique et fera connaître ses conclusions au milieu de la santé publique421.

 

Possibilités de progrès

La création du poste d’administrateur en chef de la santé publique ainsi que l’établissement de l’Agence de la santé publique du Canada ont permis de renforcer le leadership national en matière de santé publique au pays1. Lorsque l’Agence a été formée, la loi portant à sa création lui a donné le pouvoir de communiquer avec d’autres secteurs en ce qui concerne les questions de santé publique afin de favoriser la collaboration en vue d’améliorer l’état de santé de tous les Canadiens. La loi donnait aussi à l’administrateur en chef de la santé publique le mandat de rendre compte de l’état de la santé publique et de cerner les questions qui influent sur la santé des Canadiens. Le présent rapport est présenté au Ministre de la Santé et déposé au Parlement dans le cadre de ce mandat.  

La création de l’Agence a entraîné l’établissement du Réseau pancanadien de santé publique422. Le Réseau, qui regroupe des représentants des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, constitue une tribune de discussion nationale sur les questions de santé publique. De plus, les Centres nationaux de collaboration en santé publique ont été établis pour transformer les données de recherche nouvelles et existantes en politiques publiques. Les six centres sont situés dans différentes régions du pays et sont spécialisés chacun dans un secteur prioritaire (voir l’annexe B).

Lorsqu’ils sont combinés à des efforts du secteur de la santé et d’autres secteurs semblables à ceux décrits dans le présent rapport, ces nouveaux outils et ces nouvelles ressources donnent au Canada une occasion sans précédent de faire des changements positifs dans le secteur de la santé publique. La question est celle-ci : les Canadiens sont-ils prêts à relever le défi? 

 

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