ARCHIVÉ : Mandat no 1 : Rapport sur les options pour la gestion de la Réserve nationale d'antiviraux – Gestion des provisions en voie de péremption

Mandat n^o 1 : Gestion des provisions en voie de péremption

Cette section traite du mandat principal du GTGRAV, qui consiste à gérer les doses d’oseltamivir contenues dans la RNA dont la date de péremption se situe en 2009-2010. Même si le présent rapport se concentre uniquement sur le volet de la RNA qui est consacré à l’oseltamivir, bon nombre des stratégies proposées visent également la réserve dans son ensemble et pourraient s’avérer utiles pour les processus décisionnels à venir au fur et à mesure que d’autres antiviraux deviendront périmés. Les différentes options, accompagnées de leurs avantages et de leurs désavantages, sont décrites ci-dessous. Le tableau 2, à la fin de la section, contient un résumé. 

OPTION 1 : Acquérir de nouvelles provisions et éliminer les provisions d’oseltamivir périmées existantes

Selon cette option, les provisions en voie de péremption d’oseltamivir contenus dans la RNA seraient remplacées par de nouvelles réserves. À mesure que les lots actuels d’oseltamivir dans la RNA deviendraient périmés, de nouvelles provisions d’une durée de conservation de sept ans seraient achetées au prix fort. Cette démarche peut servir à assurer la transition de la réserve vers la composition recommandée en achetant moins de doses d’oseltamivir pour adultes et plus de zanamivir et de doses d’oseltamivir pour enfants.

Les provisions périmées seraient éliminées par incinération. Roche estime que, selon ses processus, le coût d’élimination pourrait s’élever à 29 $ par série de 1 000. Chaque province ou territoire serait responsable de ses propres arrangements et coûts d’élimination. 

Avantages

L’acquisition de nouvelles provisions était l’option la plus simple par rapport aux trois autres. Les réserves périmées seraient simplement remplacées par la même quantité de provisions nouvelles et la RNA continuerait ainsi de contenir des antiviraux qui se situent « à l’intérieur des dates » ainsi que des réserves possibles d’antiviraux périmés supplémentaires qui pourraient encore servir (voir l’option 2 pour une discussion sur les conséquences de l’utilisation d’antiviraux périmés). Cette option donnerait aux provinces et aux territoires l’occasion d’adapter la composition de leurs réserves afin de se conformer aux objectifs visés en achetant moins de doses d’oseltamivir pour adultes et plus de zanamivir et de gélules d’oseltamivir pour enfants. 

L’administration aux patients de médicaments qui ont atteint leur durée de conservation indiquée – même si des tests réguliers ont prouvé que les provisions demeurent stables, sûres et actives  – a été entrevue comme un risque qui est atténué par l’achat pur et simple de nouvelles provisions.  La perception qu’ont les travailleurs de la santé et les patients pendant une pandémie d’influenza a été présumée favorable à l’utilisation de nouvelles réserves. . 

Désavantages

L’acquisition d’une trop grande quantité d’oseltamivir d’une durée de conservation de sept ans pourrait être prématurée compte tenu de l’état actuel de la résistance aux antiviraux des souches saisonnières de l’influenza. S’il était acheté, le volet de la réserve qui est consacré à l’oseltamivir serait « bloqué » pendant sept autres années. Si la résistance à l’oseltamivir continue de s’accentuer, la réserve pourrait finir par contenir des médicaments inutilisables qui ne pourraient plus être transformés en différents produits en raison des sources d’approvisionnement ou des ressources financières insuffisantes.

L’acquisition d’antiviraux de remplacement au prix fort est l’option la plus onéreuse. Le coût d’acquisition des antiviraux au prix fort s’ajouterait au coût et aux efforts logistiques liés à l’élimination des provisions périmées. Le maintien des provisions périmées jumelé à l’entreposage des nouveaux achats pourrait engendrer une pénurie d’aires d’entreposage. 

Enfin, si l’élimination des antiviraux est retenue, il est possible qu’elle soit considérée comme du gaspillage vu les fortes chances que le produit demeure utilisable après sa durée de conservation approuvée de cinq ans.

OPTION 2 : Conserver les provisions d’oseltamivir existantes pendant deux années après leur date de péremption, garder les provisions qui ont réussi les tests de stabilité et acheter des provisions de remplacement

Selon cette option, les provisions d’oseltamivir en voie de péremption qui sont contenues dans la RNA seraient remplacées par de nouvelles provisions (comme dans l’option 1), mais au lieu d’éliminer les provisions périmées, les gouvernements les garderaient (séparément des nouvelles provisions) pendant une période maximale de deux ans et les soumettraient à des tests de stabilité. Il est à noter, par contre, que les provisions périmées seraient conservées en vue d’une utilisation possible uniquement si une urgence survenait avant que les gouvernements aient fait l’acquisition de nouvelles provisions pour remplacer les provisions périmées. 

Si une pandémie d’influenza se déclarait pendant le délai de deux ans suivant la péremption, tandis que les gouvernements s’efforceraient de se procurer de nouvelles provisions, les administrations pourraient toujours songer à utiliser les provisions périmées si : 1) les approvisionnements d’antiviraux qui se situent « à l’intérieur des dates » étaient insuffisants et 2) les tests de stabilité permettaient de déterminer l’innocuité et l’efficacité continue des antiviraux. Les risques et les avantages de l’utilisation des provisions périmées dans de telles circonstances devraient être soigneusement pesés par chaque gouvernement. 

Dans une situation d’urgence où les approvisionnements d’antiviraux disponibles seraient insuffisants, l’utilisation des antiviraux périmés pourraient être autorisée par un arrêté d’urgence du ministre fédéral de la Santé en vertu de la Loi sur les aliments et drogues. S’il estime qu’une intervention immédiate est nécessaire afin de parer à un risque appréciable – direct ou indirect – pour la santé, la sécurité ou l’environnement, le ministre est habilité à prendre un arrêté d’urgence qui modifierait les exigences réglementaires qui s’appliquent à l’emploi d’un médicament. Dans ce cas, l’arrêté d’urgence autoriserait le recours aux antiviraux même après la date de péremption qui figure sur leurs étiquettes. Cela dit, rien ne garantit que la/le ministre de la Santé serait d’accord pour prendre un arrêté d’urgence à cet effet ou qu’elle/il jugerait pertinent de le faire dans les circonstances.    

Il est important de noter que cette démarche serait utile uniquement pour les provisions d’oseltamivir existantes dont la durée de conservation est de cinq ans (par opposition aux doses d’oseltamivir futures qui ont une durée de conservation de sept ans). Les gouvernements qui garderaient leurs provisions de médicaments périmés procéderaient à des tests de stabilité afin d’en évaluer l’innocuité et l’efficacité pendant une période maximale de deux ans suivant la date de péremption actuelle de cinq ans. Comme il a été mentionné précédemment, l’oseltamivir demeure stable pendant au moins deux ans suivant la date de péremption de cinq ans si le produit est entreposé dans des conditions adéquates. La stabilité peut être évaluée et vérifiée en soumettant le médicament à des essais réguliers, que Roche pourrait effectuer afin d’éviter tout problème de propriété intellectuelle que pourrait occasionner un examen par un tiers. Les tests de stabilité seraient réalisés par lot et par site d’entreposage en acheminant un petit échantillon (emballage de six par lot par endroit) aux installations de Roche à Mississauga. Le coût estimatif de ces essais s’élèverait à environ 2 200 $CAN par lot. Les provisions qui n’auraient pas été utilisées dans le délai de deux ans devraient être éliminées par la suite (voir l’option 1).

Avantages

Cette démarche procure la souplesse nécessaire pour surveiller le problème de résistance aux antiviraux dans son ensemble au cours des deux prochaines années et pour prendre des décisions concernant leur remplacement en conséquence. Elle permettrait également aux provinces et aux territoires de profiter des nouveaux produits antiviraux qui pourraient être conçus entre-temps.

C’est également une option à court terme relativement bon marché, mis à part le faible coût des tests de stabilité annuels pendant une durée maximale de deux ans. De plus, cette approche prolonge efficacement l’investissement initial sur les provisions actuelles de deux années supplémentaires avant qu’un remplacement ne soit nécessaire. À court terme, le report de l’élimination pendant deux années aura également pour effet d’atténuer la perception possible de gaspillage.

Désavantages

Les provisions qui sont conservées après leur date de péremption ne peuvent plus être troquées dans le cadre du Programme d’échange Roche. Les provisions qui sont conservées pour les besoins de cette approche doivent tout de même être éliminées et remplacées en l’espace de deux ans, probablement au prix fort. Si cette approche est retenue pour l’ensemble de la réserve qui est en voie de péremption, elle pourrait en retarder la transition vers ses nouveaux objectifs de composition pendant encore deux ans.

Si une pandémie se déclare pendant que les provisions sont conservées, le déploiement de ces réserves (s’il est impossible de se procurer de nouvelles provisions à ce moment-là) pourrait retarder la possibilité d’utiliser une portion de la réserve. Pour commencer, un arrêté d’urgence par la/le ministre fédéral de la Santé devrait être expédié avec une déclaration de circonstance et une renonciation devrait accompagner chaque emballage, et toutes ces mesures devraient être prises alors que les provisions doivent être distribuées le plus rapidement possible.   

Il se peut également que la population refuse d’utiliser des antiviraux périmés durant une pandémie, même si leur innocuité a été éprouvée à l’aide de tests de stabilité.

Si les provisions sont maintenues après leur durée de conservation indiquée, elles devraient être mise en quarantaine ou séparées des réserves qui ne sont pas périmées. Si le remplacement est reporté et que les provisions deviennent périmées, la RNA pourrait être considérée comme n’étant plus conforme, temporairement, aux objectifs liés à sa taille et à sa composition. Cette perception pourrait être atténuée par l’emploi de l’expression « doses utilisables », mais il faudra songer à un message commun pour les communications afin d’expliquer cette approche au public. Au demeurant, reporter le remplacement des provisions pendant deux années de plus aura peut-être pour effet d’accroître les pressions fiscales au moment où d’autres expirations massives sont attendues en 2011-2012 et où d’autres achats d’antiviraux pourraient s’avérer nécessaires, à moins qu’une stratégie de « report » similaire ne soit adoptée à ce moment-là.  

OPTION 3 : Troquer les provisions d’oseltamivir en voie de péremption dans le cadre du Programme d’échange Roche

Tel qu’il a été mentionné plus tôt dans le présent rapport, Roche a présenté une offre d’une durée limitée aux gouvernements afin de remplacer (d’échanger) toute quantité de provisions presque périmées par de nouvelles provisions à prix réduit. Les provinces et les territoires s’engageraient, avant une certaine échéance, à remplacer autant de leurs provisions qu’ils le désireraient, aujourd’hui ou dans l’avenir. Des négociations plus poussées ont permis de déterminer que cette offre pourrait également servir pour échanger les gélules pour adultes en voie de péremption contre de nouvelles gélules pour adultes ou pour enfants. 

Les antiviraux en voie de péremption qui sont assortis d’une garantie d’entreposage selon les spécifications du fabricant seraient retournés au fabricant à son usine de Basil, en Suisse, au moins un mois avant la date d’expiration. Les provisions de remplacement (nouvelles) seraient offertes dans des formules pour adultes ou pour enfants peu avant qu’une province ou qu’un territoire ne soit obligé de retourner les provisions presque périmées. Le paiement des provisions de remplacement dans le cadre du Programme d’échange serait exigé à la réception des nouvelles provisions, c’est-à-dire durant l’exercice financier pendant lequel les provisions qui doivent être retournées au fabricant deviendront périmées.

La date d’échéance pour la participation au programme pilote a initialement été fixée au 30 novembre 2008 afin de permettre à Roche de décider globalement d’entreprendre ou non le projet pilote de retraitement. Cette échéance a été reportée par la suite au 30 avril 2009 afin de donner l’occasion aux provinces et aux territoires de budgétiser et de décider en conséquence.    

Variante du vrac

En janvier 2009, une variante de l’offre qui a été faite dans le cadre du Programme d’échange a été présentée aux provinces et aux territoires. Roche a proposé qu’une province ou qu’un territoire puisse s’engager à retourner les provisions presque périmées (aujourd’hui ou dans l’avenir) et obtenir (maintenant) une quantité équivalente de la substance médicamenteuse ou de l’ingrédient pharmaceutique actif employé pour la fabrication de l’oseltamivir en vrac, qui pourrait être considérée comme la propriété de cette province ou de ce territoire et conservée dans l’entrepôt de Roche à Basil, en Suisse. Sous réserve d’un calendrier approuvé à l’avance, l’ingrédient pharmaceutique actif en vrac serait inséré dans des gélules, dans des doses pour adultes ou pour enfants, et expédié à la province ou au territoire participant juste avant la date à laquelle il faudrait retourner le produit presque périmé au fabricant. Si une livraison s’avérait nécessaire dans un avenir rapproché, les provinces et territoires pourraient aviser Roche et la gélule ou la suspension serait préparée et expédiée aux provinces ou aux territoires moyennant un avis au moins six mois à l’avance. Le paiement (prix pandémique réduit) se ferait au moment où Roche aviserait que l’ingrédient pharmaceutique actif en vrac a été mis de côté. Le produit en voie de péremption à échanger serait également retourné à Roche rapidement et un autre paiement serait fait à Roche, ce qui ramènerait le coût total au prix pandémique courant. La province ou le territoire recevrait les nouvelles provisions d’une durée de conservation de sept ans. 

La négociation de la variante du vrac a été menée dans le but de trouver une méthode qui permettrait aux provinces et aux territoires d’utiliser les fonds disponibles pour 2008-2009 afin d’échanger les provisions qui deviendront périmées au cours des prochaines années. L’occasion de participer à cette offre a pris fin le 28 février 2009.

Même s’il y a plusieurs variantes, l’approche de l’« échange » constitue un moyen d’obtenir un nouveau produit d’une durée de conservation de sept ans à un prix réduit. 

Avantages

Cette option, qui peut également servir à échanger les doses d’oseltamivir pour adultes contre les gélules pour enfants, permettrait à toutes les provinces et à tous les territoires d’atteindre sans tarder leurs objectifs pédiatriques selon les recommandations relatives à la composition de la nouvelle réserve⁹ . Les doses d’oseltamivir pour adultes en voie de péremption qui restent pourraient être échangées contre de nouvelles doses d’oseltamivir pour adultes afin de maintenir la quantité de doses d’oseltamivir pour adultes visée dans la RNA. Cette démarche pourrait également assurer de nouvelles provisions d’une durée de conservation de sept ans, qui ne deviendront pas périmées avant que la protection du brevet du Tamiflu^MD ne prenne fin en 2016, au moment où des produits génériques sont susceptibles d’être offerts. 

Cette approche montrerait que le Canada est favorable à l’enquête menée par Roche sur le retraitement proposé comme un processus de production viable. Sans cet appui, la société Roche pourrait être moins motivée à élaborer cette méthode, qui créerait un précédent dans l’industrie pharmaceutique, et/ou à obtenir l’approbation des autorités canadiennes. Si cette démarche n’est pas soutenue, la chance d’obtenir des provisions à un prix inférieur à l’avenir pourrait être ratée.

L’avantage le plus important de cette option est que la taille de la réserve globale est maintenue grâce à un nouveau produit de remplacement qui se vend moins cher. Étant donné que le produit en voie de péremption serait retourné à Roche, l’élimination ne serait pas problématique avec cette approche, ce qui atténue l’impression de gaspillage.

Désavantages

Comme l’échange apportera un produit d’une durée de conservation de sept ans, il y a un risque similaire à celui mentionné à l’option 1 de « bloquer » le volet de la réserve consacré à l’oseltamivir pendant sept ans en empêchant peut-être une transition vers d’autres produits en raison d’une non-disponibilité ou d’un manque de fonds à ce moment-là. Si la résistance du virus de l’influenza saisonnière à l’oseltamivir se poursuit, les provisions récemment échangées pourraient ne pas être efficaces advenant l’acquisition d’une résistance similaire par un virus pandémique. 

Comme c’est le cas lorsqu’on utilise un médicament périmé, la perception qu’aurait la population de l’appui du gouvernement du Canada à une enquête sur l’utilisation d’un médicament retraité est incertaine. Le Groupe de travail a également reconnu qu’il pourrait y avoir un certain risque à entreposer un ingrédient actif à l’étranger pour les besoins de l’offre qui concerne l’ingrédient pharmaceutique actif en vrac dont il a été question précédemment. Malgré l’incertitude qui entoure encore la question de la fermeture des frontières durant une pandémie, il se peut que le remplacement des provisions provinciales et territoriales soit retardé ou bloqué pendant ce temps. L’imposition d’un embargo sur les antiviraux entreposés à l’étranger est un risque dont il faut tenir compte.

Enfin, cette option ne permettrait pas de conserver et d’utiliser un médicament actif et stable, mais périmé pendant deux années de plus.

OPTION 4 : Option combinée : Échanger une partie des provisions d’oseltamivir en voie de péremption dans le cadre du programme d’échange de Roche, conserver l’autre partie jusqu’à 2 ans après leur date de péremption en leur faisant subir des test de stabilité

Cette option combine les options 2 et 3 précédentes. Les gouvernements échangeraient une partie des provisions d’oseltamivir pour adultes contre des doses pour enfants ou adultes, tout en conservant l’autre partie des provisions périmées (séparément des provisions échangées) pour une période pouvant aller jusqu’à deux ans tout en procédant à des tests de stabilité. Comme il a été mentionné, les provisions périmées seraient conservées aux fins d’une possible utilisation uniquement dans le cas d’une situation d’urgence survenant avant que les pouvoirs publics aient acquis de nouvelles provisions en remplacement des provisions périmées.

Comme nous l’avons indiqué dans la section sur l’option 2, si une pandémie d’influenza survient au cours de la période de deux ans suivant la date de péremption, les gouvernements pourraient envisager – en dépit de leurs efforts pour acquérir de nouvelles provisions – de recourir aux provisions périmées : 1) en cas de réserves insuffisantes d’antiviraux « actuels »; 2) si les tests de stabilité établissent l’innocuité et l’efficacité des antiviraux. Dans ces circonstances, les risques comme les avantages de l’utilisation de provisions d’antiviraux périmés doivent être évalués rigoureusement par chaque gouvernement.   

Comme dans le cadre de l’option 2, en cas de situation d’urgence, l’utilisation d’antiviraux périmés pourrait être autorisée par un arrêté d’urgence pris par la/le ministre fédéral de la Santé en vertu de la Loi sur les aliments et drogues  (voir discussion ci-dessus).

Cette option mixte permettrait la mise en place d’un calendrier échelonné de remplacement, tout en garantissant que l’on satisfasse à tous les besoins concernant les enfants de façon rentable et en réduisant le gaspillage au minimum.   

Avantages

L’approche combinée permettrait d’accroître au maximum les avantages des options 2 et 3 en donnant aux pouvoirs publics la possibilité de remplacer les provisions en voie de péremption et d’amorcer la transition vers de nouveaux objectifs de provisions au fur et à mesure de la disponibilité du financement.

Cette option permet également d’étaler de façon équilibrée les investissements, l’échelonnement des achats répartissant le fardeau financier plus uniformément sur la durée de conservation des réserves, ce qui évite des augmentations subites des dépenses. Comme stratégie de durabilité, cette approche permet par ailleurs d’adapter la composition des réserves en fonction de nouveaux facteurs (accroissement des taux de résistance, nouvelles découvertes comme des vaccins anti-H5N1, etc.). 

Désavantages

Une approche mixte combine également les risques des options 2 et 3. Elle introduit par ailleurs des difficultés supplémentaires de logistique au plan de la gestion des réserves. Combiner ces approches se traduira par une réserve constituée de nouvelles provisions et de provisions plus anciennes, d’où un calendrier diversifié de remplacement, d’échange par le fabricant et d’élimination exigeant une gestion rigoureuse et une surveillance continue. Il sera en outre plus difficile de rendre public la taille et la composition de la RNA pour toute année donnée, compte tenu des diverses approches possibles, et de leurs combinaisons éventuellement adoptées selon les provinces et les territoires.

Tableau 2 : Sommaire des avantages et des désavantages des quatre différentes options

⁹ Un seul territoire (T. N.-O.) n’avait pas suffisamment de doses d’oseltamivir pour adultes en voie de péremption en 2009-2010 à échanger pour se conformer aux objectifs pédiatriques.