Section 4-1 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement de syndromes spécifiques – Approche syndromique

Le chapitre révisé en 2016 Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement contient les informations les plus récentes sur le prélèvement d'échantillons et le diagnostic en laboratoire des infections spécifiques. Il devrait être utilisé comme point de référence (la référence) pour toutes les recommandations sur le dépistage et analyses diagnostiques.

Section 4 - Prise en charge et traitement de syndromes spécifiques

Prise en charge des infections transmissibles sexuellement en fonction du syndrome présenté

Approche syndromique

Le diagnostic d’un syndrome à partir de critères standards permet d’estimer la probabilité de la présence d’une infection par un ou des pathogènes spécifiques, ce qui favorise l’amorce du traitement empirique approprié dès la première visite du patient au lieu d’attendre une confirmation par des analyses microbiologiques. Étant donné que l’accès aux analyses de laboratoire n’est pas universel et que les fréquences de suivi sont variables, l’approche syndromique est absolument cruciale pour la maîtrise de la transmission des infections et des séquelles. Voir le tableau 1 ci-dessous sur le diagnostic et la prise en charge des syndromes liés aux infections transmissibles sexuellement (ITS).

Bien que l’approche syndromique soit un outil important pour la maîtrise des ITS et de leurs séquelles, la prise en charge basée sur le seul syndrome est inadéquate car les infections par des pathogènes tels que Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ se présentent parfois sans symptôme ou signe clinique. Même s’il est possible de soupçonner que le patient est infecté à cause de ses relations avec un partenaire lui-même infecté ou de la présence chez lui d’une autre ITS, le diagnostic définitif d’une infection ne peut être posé qu’à l’aide d’analyses de laboratoire spécifiques. Ainsi, dans la prise en charge des ITS, le diagnostic syndromique et le diagnostic en laboratoire par les tests de détection de micro-organismes spécifiques sont tous deux importants et complémentaires. Les chapitres de la section Prise en charge et traitement d’infections spécifiques donnent des informations détaillées sur le diagnostic, le traitement et la prise en charge d’infections spécifiques.

Tableau 1. Approche syndromique pour le diagnostic et la prise en charge des ITS
(Les patients peuvent présenter plus d'une ITS; le tableau ci-dessous présente un sommaire des analyses et désigne les chapitres pertinents contenant des informations plus détaillées. Dans de nombreux cas, le dépistage d'autres ITS devrait être effectué.)
Syndrome Signes et symptômes Étiologie Échantillons et analyses de laboratoire Résultats des analyses de microscopie et des examens cliniques Étapes suivantes/
considérations
spéciales

Patient asymptomatique présentant un risque d'ITS

(voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement »)

Aucun

Neisseria gonorrhϾ

Chlamydia trachomatis

Treponema pallidum

Virus Herpes simplex de type 1 ou 2

Virus du papillome humain (VPH)

VIH

Hépatite virale

Urine du premier jet

Écouvillonnage urétral

Écouvillonnage du col de l'utérus

pour le dépistage de :

C. trachomatis

N. gonorrhϾ

Analyses sérologiques pour le dépistage de :

Syphilis

VIH

Hépatite A (surtout dans les cas de relations sexuelles oro-anales)

Hépatite B (si le patient n'a jamais été vacciné)

Hépatite C (surtout chez les UDI)

Un test Pap s'il y a lieu (selon les recommandations locales ou provinciales/
territoriales)

Des résultats anormaux au test Pap (p. ex., ASCUS, LIBG) ne permettent pas de diagnostiquer le VPH

Si les tests ne sont pas effectués selon des méthodes de TAAN et que les relations sexuelles ont eu lieu moins de 48 heures avant les prélèvements, ceux-ci peuvent se révéler faussement négatifs.

La fenêtre sérologique pour la syphilis infectieuse est de deux à six semaines dépendant du test de dépistage utilisé.

La fenêtre sérologique typique pour le VIH est de trois mois.

Si le patient n'est pas immunisé contre l'hépatite A et l'hépatite B, envisager une immunisation.

Pour l'hépatite virale chronique, demander conseil à un collègue ayant une expertise dans ce domaine.

Suivi selon les recommandations provinciales/
territoriales
.

Urétrite

Écoulement urétral

Sensation de brûlure à la miction

Irritation au niveau distale de l'urètre ou du méat

Érythème du méat

Causes possibles :

N. gonorrhϾ

C. trachomatis

Trichomonas vaginalis

Virus Herpes simplex

Mycoplasma genitalium

Ureaplasma urealyticum

Écouvillonnage urétral pour effectuer une coloration de Gram et une mise en culture pour la gonorrhée (on peut aussi utiliser les TAAN pour la gonorrhée si ce test est disponible)

ET

Urine du premier jet pour la C. trachomatis (TAAN)

Présence de ≥ 5 PN par champ(x1000) dans 5 champs et absence de diplocoques Gram négatif (urétrite non gonococcique probable).

Présence de ≥ 5 PN par champ(x1000) dans 5 champs ET de diplocoques intracellulaires Gram négatif ou extracellulaires OU présence de diplocoques intracellulaires Gram négatif seulement.

La seule présence de diplocoques extracellulaires Gram négatif rend nécessaire la réalisation d'autres analyses de confirmation

Lorsque les résultats des examens microscopiques ne sont pas disponibles immédiatement

Pour les recommandations relatives au traitement et à la prise en charge, voir l'algorithme sur le traitement de l'urétrite dans le chapitre « Urétrite ».

Voir le chapitre « Infections gonococciques » pour les recommandations relatives au traitement.

Voir le tableau 5 du chapitre « Infections gonococciques ».

Traiter pour une infection à N. gonorrhœae et à C. trachomatis si le ou la partenaire est infecté(e) par la gonorrhée ou si le suivi n'est pas assuré.

OU

Traiter pour une infection à C. trachomatis et envisager un traitement contre N. gonorrhœae si la prévalence locale est élevée ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d'une région à prévalence élevée.

Si le patient est traité pour une infection à Chlamydia trachomatis et à la gonorrhée et que les symptômes persistent envisager d'autres causes, ou dans le cas de la gonorrhée une résistance aux antimicrobiens (Voir le chapitre « Infections gonococciques »

Cervicite
(femmes)

Écoulement cervical muco-purulente

Friabilité du col utérin

Pertes vaginales

Douleurs abdominales basses

Col piqueté vasculaire rouge « col fraise »

Causes possibles :

N. gonorrhϾ

C. trachomatis

Trichomonas vaginalis

Virus Herpes simplex

Écouvillonnage cervical pour une coloration de Gram, pour une mise en culture de la gonorrhée et pour le C. trachomatis

(TAAN ou culture)

Écouvillonnage des lésions cervicales pour le VHS

Écouvillonnage vaginal pour préparation à l'état frais

Présence de ≥ 20 PN par champ(x1000) dans 5 champs avec écoulement cervical muco-purulent et (ou), friabilité du col utérin

Trichomonas

Lorsque les résultats des examens microscopiques ne sont pas immédiatement disponibles

Voir le chapitre « Infections à Chlamydia » pour les recommandations relatives au traitement, à moins que l'on soupçonne la présence d'une gonorrhée; dans ce cas, voir le chapitre « Infections gonococciques ».

Note : Même si la coloration de gram n'est pas un test à haute sensibilité, elle peut être utile dans le diagnostic de la cervicite et de la gonorrhée chez les femmes symptomatiques.

Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement.

Traiter pour une infection à N. gonorrhœae et à C. trachomatis si le ou la partenaire est infecté(e) par la gonorrhée ou si le suivi n'est pas assuré.

OU

Traiter pour une infection à C. trachomatis et envisager un traitement contre N. gonorrhœae si la prévalence locale est élevée ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d'une région à prévalence élevée.

Ulcérations génitales

Ulcérations (érosives ou pustuleuses)

Vésicules

Papules

Adénopathie inguinale

Ulcérations (érosives ou pustuleuses)

Vésicules

Papules

Adénopathie inguinale

Le plus fréquent :

Virus Herpes simplex de type 1 ou 2

T. pallidum

Le plus fréquent :

C. trachomatis (LGV de sérotype L1, L2 ou L3)

Hæmophilus ducreyi

Klebsiella granulomatis

Routine : Écouvillonnage de la lésion pour une mise en culture (herpès)

Écouvillonnage des liquides séreux provenant de la lésion pour l'examen au microscope à fond noir ou par l'immuno-fluorescence directe (IFD) pour la syphilis

Vérifier auprès du laboratoire la disponibilité du test

ET

La sérologie de la syphilis devrait inclure une analyse non tréponémique (p. ex., test rapide de la réagine plasmatique [test RPR], test VDRL) ou une analyse tréponémique par essai immuno-enzymatique (EIA).

Pas de routine :

S'il y a lieu, selon les antécédents du patient (HARSAH, voyage)

Écouvillonnage de la lésion pour une mise en culture ou TAAN pour C. trachomatis ou envisager des analyses sérologiques pour C. trachomatis (non spécifiques aux sérotypes LGV).

Envisager des tests de détection du chancre mou et du granulome inguinal (voyageurs); demander au laboratoire si ces tests sont disponibles

Herpès

Lésions douloureuses

Vésicules regroupées

Base érythémateuse

Fièvre et malaise

Syphilis

Lésions non douloureuses

Induration avec exsudat séreux

Lésion unique dans plus de 70 % des cas

Si les résultats de l'analyse initiale C. trachomatis sont positifs, il faut procéder à des analyses de sérotypes spécifiques pour confirmer le diagnostic de la LGV. Voir le chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ».

Soupçonner l'herpès génital.

Il faut envisager un traitement empirique pour une infection primaire ou récurrente soupçonnée (voir le chapitre « Infections génitales au virus Herpes simplex » pour les recommandations relatives au traitement).

Soupçonner une syphilis primaire.

Si l'analyse sérologique initiale s'avère négative et s'il y a un risque d'une infection de syphilis, les analyses sérologiques devraient être reprises dans les 2 à 4 semaines suivantes.

Il faut envisager un traitement empirique si le suivi n'est pas garanti.

Si on soupçonne la LGV, traiter le patient empiriquement en suivant les recommandations du chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ».

Voir le chapitre « Ulcérations génitales » pour les recommandations relatives au traitement.

Épididymite

Douleur/enflure testiculaire unilatéral

Érythème et œdème possibles sur la peau sus-jacente

Avec ou sans écoulement

Fièvre

Le plus fréquent (varie en fonction de l'âge) :

C. trachomatis

N. gonorrhϾ

Coliformes

Pseudomonas

Urine du premier jet pour un TAAN (C. trachomatis); peut servir à la détection de la gonorrhée là où il est offert

Écouvillonnage urétral pour une coloration de Gram et une mise en culture pour la gonorrhée

ET

Urine du milieu du jet pour un examen microscopique et une culture

(micro-organismes entériques, coliformes)

Échographie Doppler si on soupçonne une torsion testiculaire

Enflure palpable de l'épididyme

Coloration de Gram :

Présence de ≥ 5 PN par champ(x1000) dans 5 champs

et (ou)

diplocoques intracellulaires Gram négatif

Coloration de Gram :

Absence de PN et de diplocoques intracellulaires Gram négatif

Pour les recommandations relatives au traitement empirique, voir le chapitre « Épididymite ».

Voir le chapitre « Épididymite » pour les recommandations relatives au traitement de l'épididymite probablement causée par des infections à Chlamydia trachomatis ou des infections gonococciques.

Voir le chapitre « Épididymite » pour le traitement des micro-organismes autres que la chlamydia ou la gonorrhée.

Si les symptômes apparaissent brusquement, il faut soupçonner une torsion testiculaire, car cette dernière représente une urgence chirurgicale.

Atteintes inflammatoires pelviennes

Douleurs abdominales basses

Dyspareunie profonde

Saignements anormaux

Fièvre

C. trachomatis

N. gonorrhϾ

Mycoplasmes des voies génitales

Autres espèces de bactéries aérobies ou anaérobies

Écouvillonnage cervical pour coloration de Gram et une mise en culture pour la gonorrhée

Écouvillonnage cervical pour la C. trachomatis (TAAN ou la mise en culture)

Écouvillonnage vaginal pour coloration de Gram, mise en culture, test de PH, recherche d'odeur d'amine et préparation à l'état frais

Analyses d'urine ± dosage de la bêta-HCG sérique pour écarter une grossesse ectopique

Autres analyses sérologiques :

Vitesse de la sédimentation globulaire

Taux de la protéine C-réactive

Examen bimanuel :

Sensibilité à la mobilisation du col

Sensibilité des annexes de l'utérus

Masses des annexes de l'utérus

Autres trouvailles :

Douleur du QSD

Cervicite

Fièvre

Pour les recommandations relatives au traitement empirique et aux critères de diagnostic définitif, voir le chapitre « Atteintes inflammatoires pelviennes ».

Assurer que le traitement est approprié et conforme au tableau clinique ainsi que les résultats de la coloration de Gram, et préparation à l'état frais, du PH vaginal et de l'odeur d'amine, voir le chapitre « Atteintes inflammatoires pelviennes ».

Pertes vaginales et faible risque d'ITS

(pour les facteurs de risque, voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement »

Pertes vaginales

Odeur vaginale

Prurit vaginal/vulvaire

Érythème vaginal/vulvaire

Dysurie

Le plus fréquent :

Vaginose bactérienne

Candidose vulvo-vaginale

Trichomonase

Écouvillonnage vaginal pour analyser le pH et faire une coloration de Gram

Écouvillonnage vaginal pour préparation à l'état frais et la recherche d'odeur d'amine

À l'examen : Pertes liquides, blanches ou grises, abondantes

Au microscope : Prédominance de bacilles Gram négatif et de coccobacilles; présence de « clue cells »; pH vaginal > 4,5, odeur d'amine positive

À l'examen : Pertes blanches, en grains ou en mottes

Au microscope : Levure bourgeonnante, filaments pseudo-mycéliens et, s'il est possible de tester le pH, présence d'un pH vaginal < 4,5, odeur d'amine négative

À l'examen : Pertes écumeuses, blanches ou jaunes

Au microscope : Protozoaire mobile flagellé (Trichomonas) et, s'il est possible de tester le pH, présence d'un pH vaginal > 4,5, odeur d'amine négative

Traitement de la vaginose bactérienne

Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement.

Traitement de la candidose

Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement.

Traitement de la trichomonase

Voir le chapitre « Pertes vaginales » pour les recommandations relatives au traitement. Traiter les partenaires sexuels.

Pour les patients à faible risque d'ITS, lorsqu'il n'est pas possible d'effectuer des analyses ou un examen microscopique, ou si le suivi n'est pas garanti, traiter le patient en fonction du tableau clinique.

Pertes vaginales et risque élevé d'ITS

(pour les facteurs de risque, voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement »)

Pertes vaginales

Odeur vaginale

Prurit vaginal/ vulvaire

Érythème

vaginal/ vulvaire

Dysurie

Les plus fréquentes :

Vaginose bactérienne

Candidose vulvo-vaginale

Trichomonase

Comme ci-dessus, plus écouvillonnage cervical pour une mise en culture pour la gonorrhée

Écouvillonnage cervical pour la C. trachomatis (TAAN ou la mise en culture)

Pour les femmes n'ayant pas de col utérin, voir les chapitres « Infections gonococciques » et « Infections à Chlamydia » pour les recommandations relatives au prélèvement des échantillons.

Comme indiqué ci-dessus

Comme indiqué ci-dessus

Pour les patients à risque élevé, lorsqu'il n'est pas possible d'effectuer des analyses ou un examen microscopique, ou si le suivi n'est pas garanti, traiter le patient comme s'il s'agissait d'une vaginose bactérienne, d'une candidose vulvo-vaginale, d'une trichomonase, d'une Chlamydia trachomatis et envisager un traitement contre N. gonorrhœæ si la prévalence locale est élevée ou lorsque les relations sexuelles ont eu lieu au sein d'une région à prévalence élevée.

Syndromes intestinaux et entériques :

Rectite

Recto-colite

Entérite

Varient en fonction du syndrome spécifique :

Écoulement rectal muco-purulent

Douleur ano-rectale

Constipation

Selles sanguinolentes

DiarrhéeNausée

Douleurs/crampes abdominales

Ballonnement

Fièvre

Varient en fonction du syndrome spécifique :

N. gonorrhϾ

C. trachomatis (sérotypes LGV et non LGV)

T. pallidum

Virus Herpes simplex

Entamœba histolytica

Campylobacter spp

Salmonella spp

Shigella spp

Giardia lamblia

Le prélèvement des échantillons doit être adapté au tableau clinique et aux antécédents du patient.

Obtenir systématiquement, par un examen anuscopique:

Écouvillonnage rectal pour une mise en culture pour la gonorrhée et une mise en culture ou TAAN pour Chlamydia trachomatis, (le TAAN n'est pas encore approuvé pour les échantillons rectaux)

Si des lésions sont présentes :

Analyses sérologiques de la syphilis

Écouvillonnage pour une mise en culture pour l'herpès

Échantillon de selles pour culture et examen parasitologique.

À l'examen :

Écoulement rectal muco-purulent ou sanguinolent

Si le test initial est positif pour C. trachomatis, envoyer l'échantillon pour une analyse de sérotypes spécifiques de la LGV; voir le chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ».

À l'examen :

Lésion anale

Antécédents et symptômes évocateurs d'entéropathogènes

Traiter le patient comme s'il avait la gonorrhée et Chlamydia trachomatis en suivant les recommandations du chapitre « Infections intestinales et entériques transmissibles sexuellement».

Si on soupçonne une LGV, traiter empiriquement en suivant les recommandations du chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne ».

Si on soupçonne une syphilis et que le suivi n'est pas garanti, traiter le patient empiriquement en suivant les recommandations du chapitre « Syphilis ».

Si on soupçonne la présence du VHS, voir le chapitre « Infections génitales au virus Herpes simplex » pour déterminer si un traitement s'impose.

Voir le chapitre « Infections intestinales et entériques transmissibles sexuellement » pour savoir à quel micro-organisme peut être attribuable l'état du patient.

Lésions papuleuses génitales ou anales

Croissances dans la région anale ou génitale ou sur les membranes muqueuses

Multiples et (ou) polymorphiques

Asymétriques

Non inflammatoires

Peuvent être accompagnées de :

Prurit

Saignement/

obstruction, selon le site de l'infection (p.ex., urètre ou vagin)

Virus du papillome humain

Molluscum contagiosum

Acrochordons

Carcinome

Variations normales

Évaluation visuel et examen anal, et (ou) vaginal, selon les antécédents et les trouvailles

Un test Pap s'il y a lieu, selon les recommandations locales ou provinciales/

territoriales

Une ou plusieurs lésions présentant l'aspect d'un chou-fleur (condylome acuminé)

Lésion externe

Lésion interne dans l'anus, le vagin ou sur le col utérin

Lésions plates et asymétriques (condylome plat)

Papule ronde, plate, ombiliquée

(Molluscum contagiosum)

Lésions papuleuses génitales symétriques

Sillon coronal (papules péniennes perlées)

Papilles vestibulaires

(micropapillomatis labialis)

Lésion chronique, ulcération ou pigmentation irrégulière (peut indiquer une lésion cancéreuse)

Traiter le patient en suivant les recommandations du chapitre « Infections génitales au virus du papillome humain ».

Consulter un spécialiste pour le traitement.

Signe de syphilis secondaire; voir le chapitre « Syphilis » pour les recommandations sur le traitement.

Peuvent se résoudre spontanément avec ou sans traitement. Peuvent être traitées avec de l'azote liquide.

Résultats normaux; pas besoin de traitement

Consulter un spécialiste pour le traitement.

ASCUS
atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée
UDI
utilisateurs de drogues injectables
bHCG
gonadotrophine chorionique humaine bêta
EIA
essai immunoenzymatique
FTA-ABS
test d'immunofluorescence indirecte de Treponema pallidum
HARSAH
hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes
ITS
infection transmissible sexuellement
LGV
lymphogranulomatose vénérienne
LIBG
lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade histologique
MHA-TP
microhémagglutination Treponema pallidum
PN
leucocytes polynucléaires
QSD
quadrant supérieur droit
RPR
test rapide de la réagine plasmatique
TAAN
test d'amplification des acides nucléiques
VDRL
Venereal Disease Research Laboratory - Test non tréponémique VDRL
VHS
virus Herpes simplex
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