Chapitre 13 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : La surveillance de la tuberculose et le dépistage et le traitement de l’infection tuberculeuse chez les migrants

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• Auteurs et affiliations
• Points clés
• Vue d'ensemble de la tuberculose chez les migrants
• Exigences des services d'immigration au sujet du dépistage de la TB
• Conclusions
• Énoncé de divulgation
• Financement
• Références

Auteurs et affiliations

Christina Greenaway; Faculté de médecine, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Division des maladies infectieuses, Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, Montréal, Québec, Canada; Centre international de TB de McGill, Montréal, Québec, Canada; Centre d'épidémiologie clinique, Institut Lady Davis, Hôpital général juif, Montréal, Québec, Canada

Tanya Diefenbach-Elstob; Faculté de médecine, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Centre d'épidémiologie clinique, Institut Lady Davis, Hôpital général juif, Montréal, Québec, Canada

Kevin Schwartzman; Faculté de médecine, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Centre international de TB de McGill, Montréal, Québec, Canada; Institut thoracique de Montréal, Montréal, Québec, Canada; Institut de recherche du Centre universitaire de santé McGill, Montréal, Québec, Canada

Victoria J. Cook; British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada; Faculté de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada

George Giovinazzo; Direction générale de la migration et de la santé, Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada, Gouvernement du Canada, Ottawa, Ontario, Canada

Howard Njoo; Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, Ontario, Canada

Aboubakar Mounchili; Division de la résistance aux antimicrobiens, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, Ontario, Canada

James Brooks; Division de la résistance aux antimicrobiens, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa, Ontario, Canada

Points clés

• Toutes les personnes nées à l'étranger qui immigrent au Canada et certains résidents temporaires sont soumis à un examen médical aux fins de l'immigration obligatoire avant leur arrivée. Cet examen comprend une radiographie pulmonaire pour tous les requérants âgés de 11 ans et plus. Les personnes chez qui on décèle une tuberculose (TB) pulmonaire ou laryngée active doivent être traitées avant leur arrivée de façon qu'elles ne soient plus contagieuses.
• Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada exige que les personnes dont l'examen médical aux fins de l'immigration révèle qu'elles ont déjà reçu un traitement antituberculeux, qu'elles présentent une tuberculose pulmonaire inactive ou une tuberculose extrapulmonaire, qu'elles ont eu un contact familial/étroit récent avec une personne atteinte de tuberculose active ou d'infection tuberculeuse associée à un risque élevé de réactivation se soumettent à une surveillance provinciale ou territoriale de la tuberculose dans un délai spécifique après leur arrivée.
• Une faible proportion (<3 %) seulement des cas de TB active parmi les personnes nées à l'étranger est décelée dans le cadre du programme de surveillance médicale aux fins de l'immigration après l'arrivée au Canada. Cela souligne la nécessité d'approches supplémentaires pour identifier les personnes nées à l'étranger atteintes d'une infection tuberculeuse qui présentent un risque accru de réactivation de la TB après leur arrivée.
• La sélection des personnes pour un dépistage et un traitement ciblés de l'infection tuberculeuse doit être envisagée dans le contexte de leur risque antérieur ou actuel d'exposition à la TB et de leur risque de réactivation, y compris les facteurs de risque démographiques et médicaux, par rapport à la probabilité de suivre en toute sécurité le traitement préventif antituberculeux, y compris au risque d'effets indésirables.
• On constate une forte perte d'individus tout au long de la cascade de dépistage et de traitement de l'infection tuberculeuse. Pour améliorer la mise en œuvre, l'acceptation et la réalisation du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse, il faudra investir dans les programmes d'éducation sur la TB destinés aux patients et aux fournisseurs de soins, et s'attaquer aux obstacles aux soins propres à chaque milieu afin de garantir une prévention et des soins de la TB adaptés à la culture.

1. Vue d'ensemble de la tuberculose chez les migrants

Le Canada est l'une des principales terres d'accueil pour les immigrants, tant en termes de nombre d'immigrants reçus qu'en termes de pourcentage de la population; il reçoit en moyenne quelque 250 000 immigrants et réfugiés chaque année. De ce fait, il y a maintenant environ 7,5 millions de personnes nées à l'étranger qui vivent au Canada, ce qui représente 21,9 % de la population.^{Référence 1} Au cours des 50 dernières années, la répartition des pays d'origine des nouveaux migrants s'est passablement modifiée. Avant les années 1970, la plupart étaient originaires de pays d'Europe. Depuis lors, la proportion d'immigrants originaires de pays d'Asie, d'Afrique ou d'Amérique latine où les taux d'incidence de la TB sont intermédiaires ou élevés a augmenté. Lors du recensement de 2016, la proportion de migrants au Canada originaires de pays où les taux d'incidence de la TB sont intermédiaires ou élevés était estimée à 68 %.^{Référence 1}

Les migrants qui arrivent au Canada sont classés en deux grandes catégories administratives : 1) les résidents permanents qui arrivent au Canada pour s'y établir et 2) les résidents temporaires qui arrivent au Canada pour visiter, pour étudier ou pour travailler pendant une période limitée. Les résidents permanents et les résidents temporaires sont ensuite classés en plusieurs sous-groupes en fonction de leur statut d'immigration (voir le tableau 1). De plus, le Canada reçoit des millions de visiteurs étrangers chaque année; en 2019, 32 millions de visiteurs sont arrivés au Canada.^{Référence 2} La majorité des groupes d'immigrants demandent l'autorisation de venir au Canada alors qu'ils vivent toujours dans leur pays d'origine, à l'exception importante des demandeurs d'asile qui font leur demande après leur arrivée au pays. De plus, on estime qu'un nombre important (entre 20 000 et 500 000) de migrants sans documents vivent au Canada.^{Référence 3}

Tableau 1. Classification de l'immigration internationale au Canada (arrivées en 2019)

Catégorie d'immigration	Nombre de personnesTable 1 note de bas de page a
Résidents permanentsTable 1 note de bas de page b
Immigration économique	197 000
Regroupement familial	91 000
Immigration d'ordre humanitaire	5 000
Réfugiés et personnes protégées	49 000
Total	342 000
Résidents temporairesTable 1 note de bas de page b
Étudiants étrangers	402 000
Travailleurs étrangers (Programme des travailleurs étrangers temporaires et Programme de mobilité internationale)	405 000
Total	807 000
Non-résidents : visiteurs ou voyageurs	32 000 000
Remarques : Données du Gouvernement du Canada – Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada et Statistique Canada.Référence 2Référence 4 Notes de bas de page : Table 1 note de bas de page a Chiffres arrondis au millier le plus près. Retour à la table 1 note de bas de page a Table 1 note de bas de page b Pour les résidents permanents, le nombre de personnes admises. Pour les résidents temporaires, le nombre de nouveaux permis de travail/d'études émis. Retour à la table 1 note de bas de page b

Au Canada, la tuberculose est de plus en plus présente dans des groupes de population spécifiques tels que les personnes nées à l'étranger, les populations autochtones et les personnes présentant des facteurs de risque médicaux, sociaux et/ou comportementaux, comme l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'itinérance et l'utilisation de drogues injectables.^{Référence 5} En 2019, les personnes nées à l'étranger représentaient 74,2 % de tous les diagnostics de TB active au Canada et le taux d'incidence globale de TB dans ce groupe était 40 fois plus élevé que la population non autochtone née au Canada (15,8 comparativement à 0,4 cas/100 000 habitants), bien que les taux soient beaucoup plus élevés dans certains sous-groupes d'immigrants.^{Référence 6} Parmi les patients atteints de TB nés à l'étranger et dont le statut d'immigration était connu au moment du diagnostic, environ trois quarts des diagnostics ont été posés chez des citoyens et des résidents permanents, et 15 %, chez des résidents temporaires (à savoir des étudiants, des travailleurs étrangers et des visiteurs).^{Référence 6} La plupart des cas de TB au Canada chez des personnes nées à l'étranger résultent de la réactivation d'une infection tuberculeuse acquise dans leur pays d'origine. La prévalence de l'infection tuberculeuse augmente en fonction du pays d'origine, la positivité au test de libération d'interféron gamma (TLIG) allant de 2,9 % (IC à 95 % : 0,2-31,7) pour les personnes nées à l'étranger et originaires de pays où le taux d'incidence de la TB est inférieur à 30 cas pour 100 000 personnes à 36 % (IC à 95 % : 26,3-41,7) pour celles originaires de pays où le taux d'incidence de la TB est supérieur ou égal à 200 cas pour 100 000 personnes (intervalle de 19,9-41,6 % pour la positivité au test cutané à la tuberculine [TCT]).^{Référence 7Référence 8}

2. Exigences des services d'immigration au sujet du dépistage de la TB

2.1. Examen et dépistage de la TB avant l'arrivée au Canada

Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada exige de toutes les personnes qui demandent la résidence permanente et de certaines personnes qui demandent la résidence temporaire qu'elles se soumettent à un examen médical aux fins de l'immigration. Cet examen comprend une radiographie pulmonaire pour les requérants de 11 ans et plus et un test de dépistage de l'infection tuberculeuse pour certains groupes à haut risque (voir le tableau 2).^{Référence 9Référence 10} Dans le cas des résidents temporaires, l'exigence relative à l'examen dépend de la durée de séjour prévue au Canada, du type d'emploi et de la durée de séjour dans des pays dans lesquels la TB est endémique.^{Référence 12} L'objectif du dépistage de la TB avant l'arrivée au Canada est de dépister la tuberculose pulmonaire active prévalente chez les migrants avant leur arrivée afin de s'assurer qu'ils sont traités et qu'ils ne sont plus infectieux lorsqu'ils arrivent au pays.^{Référence 9}

Le dépistage de l'infection tuberculeuse pour certains groupes à haut risque de réactivation a été ajouté en mai 2019 (voir le tableau 2).

Si une TB pulmonaire active est diagnostiquée, elle doit être traitée conformément aux directives établies (comme les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse).^{Référence 13} Avant d'obtenir l'autorisation d'entrer au Canada, les requérants doivent fournir la preuve de la réussite du traitement, trois frottis et cultures d'expectorations négatifs et des radiographies thoraciques stables et/ou en amélioration. Les personnes à risque élevé d'évolution vers une maladie active et dont le test de dépistage de la TB est positif (TCT ≥ 5 mm ou TLIG positif) doivent être orientées vers un programme provincial/territorial de surveillance médicale de la TB après l'arrivée au Canada.^{Référence 13} En 2019, 885 cas de TB active (0,10 %) ont été relevés parmi 893 000 examens médicaux aux fins de l'immigration (à savoir 0,03 % des 258 000 examens médicaux aux fins de l'immigration réalisés au Canada et 0,13 % des 635 000 examens médicaux aux fins de l'immigration réalisés à l'étranger).^{Référence 14}

2.2. Surveillance après l'arrivée

L'objectif principal du programme de surveillance médicale après l'arrivée au Canada est de suivre les personnes identifiées lors de l'examen avant le départ comme étant à haut risque de TB pulmonaire active, et ainsi de prévenir la TB active et sa transmission après l'arrivée au Canada. Environ 2 à 2,5 % des personnes qui subissent un dépistage de la TB avant le départ sont visées par le programme de surveillance médicale (tableau 3).^{Référence 15Référence 16} Les personnes orientées vers le programme doivent se présenter à une autorité de santé publique ou attendre que l'autorité de santé publique communique avec elles dans les 30 jours suivant l'arrivée au Canada en cas de TB inactive ou dans les 7 jours suivant l'arrivée dans les cas urgents de TB inactive ou de TB extrapulmonaire.^{Référence 17}

La mise en place de la surveillance après l'arrivée varie d'une province et d'un territoire à l'autre, certains ayant un processus centralisé et d'autres, un système décentralisé ou hybride. Les autorités provinciales ou territoriales de santé publique doivent communiquer avec les immigrants qui sont orientés vers le programme afin de faciliter la surveillance médicale et le suivi et, par la suite, informer Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada de leur participation au programme. La plupart des migrants sont responsables du financement de leurs propres soins de santé jusqu'à ce qu'ils aient droit à l'assurance maladie provinciale/territoriale, ce qui peut prendre jusqu'à trois mois après leur arrivée. Il a été démontré que la conformité au programme, définie comme le respect du premier rendez-vous pour une évaluation clinique, est faible (49 %), et qu'elle s'améliore lorsqu'on élimine les barrières linguistiques et les périodes d'attente pour l'accès à l'assurance maladie provinciale/territoriale, qu'on augmente les capacités cliniques par un dépistage préalable, une centralisation des services et le prolongement des heures d'ouverture, et qu'on facilite la prise de rendez-vous au moyen d'incitatifs ou de catalyseurs.^{Référence 19Référence 20} Le programme de surveillance après l'arrivée est limité par le fait que seule une minorité des personnes qui sont orientées vers ce programme (0,8-2,8 %) sont identifiées comme étant atteintes de TB active.^{Référence 15Référence 16Référence 21} Des efforts supplémentaires doivent donc être investis dans l'identification et le traitement de l'infection tuberculeuse chez les migrants qui ne sont pas orientés vers le programme après l'arrivée au Canada, comme souligné à la section suivante.^{Référence 15Référence 20Référence 22}

2.3. Dépistage non mandaté de l'infection tuberculeuse après l'arrivée pour les immigrants

Malgré la prévalence élevée de l'infection tuberculeuse au Canada chez les personnes nées à l'étranger (voir la vue d'ensemble du chapitre), il n'existe pas de programme de dépistage et de traitement systématique de l'infection tuberculeuse après l'arrivée au pays. Les facteurs de risque liés aux taux les plus élevés de TB active dans les populations nées à l'étranger comprennent :^{Référence 15Référence 23Référence 24Référence 25Référence 26Référence 27Référence 28Référence 29Référence 30Référence 31Référence 32Référence 33Référence 34Référence 35Référence 36Référence 37Référence 38Référence 39Référence 40}

• Le pays ou la région d'origine, en particulier l'Afrique subsaharienne, l'Asie et les régions du Pacifique occidental (voir le Chapitre 1 : L'épidémiologie de la tuberculose au Canada)
• La catégorie d'immigration (les réfugiés courent un risque environ deux fois plus élevé que les autres immigrants après leur arrivée dans le pays d'accueil)^{Référence 28}
• Le temps écoulé depuis l'arrivée dans le pays d'accueil (5 à 10 fois plus élevé la première année et 2 fois plus élevé de 1 à 4 ans après l'arrivée, par rapport à 5 ans ou plus après l'arrivée)^{Référence 30Référence 32Référence 34}
• Les comorbidités médicales sous-jacentes (voir le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse)

La plupart des cas de TB chez les personnes nées à l'étranger sont attribuables à la réactivation d'une infection tuberculeuse contractée auparavant. Toutefois, d'après les données des études de regroupement génétique, de 10 à 30 % des cas pourraient être attribuables à une infection contractée après l'arrivée.^{Référence 41Référence 42Référence 43Référence 44Référence 45} La possibilité d'une transmission à l'intérieur du Canada doit donc être prise en compte dans l'évaluation des patients atteints de TB acquise à l'étranger, des membres de leur famille (y compris ceux nés au Canada) et des autres contacts, étant donné la nécessité d'un diagnostic rapide pour limiter le risque de transmission ultérieure (voir le Chapitre 11 : La recherche des contacts et la gestion des éclosions de tuberculose).^{Référence 46} Les outils diagnostiques actuels pour l'infection tuberculeuse (TLIG et TCT) ne prédisent pas suffisamment la probabilité de survenue ou le moment de la réactivation.^{Référence 47} Seuls de 5 à 10 % des personnes ayant une infection tuberculeuse présenteront une TB active, 50 % de ce risque se produisant (ou s'étant déjà produit) au cours des deux premières années suivant l'infection.^{Référence 48} Des traitements courts par rifamycine constituent les schémas de traitement prophylactique de prédilection contre la tuberculose (TPT) (voir le Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes). Il se produit des événements indésirables graves chez <1 % des personnes de moins de 65 ans qui prennent la rifampicine pendant 4 mois; le taux augmente chez les personnes de plus de 65 ans et celles qui présentent des comorbidités médicales sous-jacentes.^{Référence 49Référence 50Référence 51Référence 52}

2.3.1. Dépistage et traitement ciblés de l'infection tuberculeuse dans la population née à l'étranger au Canada

La probabilité que les personnes chez qui on envisage un dépistage de l'infection tuberculeuse aient un test positif pour l'infection tuberculeuse et présentent une TB active dépend de la probabilité d'exposition à la TB, du moment de l'exposition et de la présence de facteurs de risque de TB active. La décision de proposer un dépistage de l'infection tuberculeuse doit mettre en balance les avantages et les risques pour le patient. Seules les personnes qui tireraient des bienfaits d'un traitement devraient subir un test; par conséquent, une décision de faire subir le test présuppose une décision de traiter si le résultat est positif. Pour formuler des recommandations sur le dépistage de l'infection tuberculeuse chez les migrants, nous avons choisi un seuil de risque de développer une tuberculose active de 1 % dans les 5 ans parmi ceux dont le test est positif. Nous reconnaissons que les patients peuvent avoir des valeurs et des préférences différentes lorsqu'ils envisagent le niveau de risque qui pourrait les inciter à décider de suivre un traitement. Nous avons évalué le risque de présenter une TB dans différents groupes d'immigrants en fonction de l'âge, de l'incidence de la TB dans le pays d'origine, du temps écoulé depuis l'arrivée, du statut d'immigration (p. ex. réfugiés) et des comorbidités médicales sous-jacentes, en utilisant une vaste cohorte d'immigrants arrivés en Colombie-Britannique entre 1985 et 2012 et suivis pendant une période médiane de 10 ans.^{Référence 28Référence 53} Les groupes d'immigrants qui atteignaient le seuil de 1 % comprenaient les personnes atteintes d'affections médicales sous-jacentes à risque élevé de réactivation de la TB et certains groupes de réfugiés et de personnes nées à l'étranger arrivées récemment pour lesquels le taux d'incidence de la TB dans le pays d'origine, l'âge et le temps écoulé depuis l'arrivée étaient spécifiés. Le dépistage personnalisé de l'infection tuberculeuse peut être envisagé pour les personnes qui n'appartiennent pas aux groupes énumérés ci-dessous et pour lesquelles il est recommandé, après avoir discuté avec le patient du risque de réactivation et des effets indésirables.

Recommandations :

• Nous recommandons fortement le dépistage de l'infection tuberculeuse chez toutes les personnes (tous les âges) nées à l'extérieur du Canada qui présentent des affections associées à un risque très élevé de réactivation de la TB (données probantes).
  • Voir le tableau 2, Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse.
• Nous recommandons de façon conditionnelle le dépistage de l'infection tuberculeuse chez toutes les personnes nées à l'étranger (tous les âges) originaires de pays où le taux d'incidence de la tuberculose est ≥50/100 000 habitants et présentant des affections associées à un risque élevé de réactivation de la TB (données peu probantes).
  • Voir le tableau 2, Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse.
  • Pour le taux d'incidence de la TB dans les différents pays, voir les profils de TB nationaux, régionaux et mondiaux de l'Organisation mondiale de la Santé.^{Référence 54}
• Nous recommandons de façon conditionnelle le dépistage de l'infection tuberculeuse chez les réfugiés originaires de pays dans lesquels le taux d'incidence de la TB est ≥50/100 000 habitants qui sont âgés de 65 ans et plus, dès que possible après leur arrivée et jusqu'à deux ans après. Le dépistage chez les personnes âgées de plus de 65 ans peut être envisagé en fonction de leur profil de risque de réactivation et de leur risque d'événements indésirables (données peu probantes).
  • Pour le taux d'incidence de la TB dans les différents pays, voir les profils de TB nationaux, régionaux et mondiaux de l'Organisation mondiale de la Santé.^{Référence 54}
• Nous recommandons de façon conditionnelle d'envisager le dépistage de l'infection tuberculeuse chez les personnes nées à l'extérieur du Canada et originaires de pays dans lesquelles le taux d'incidence de la TB est >200/100 000 habitants, qui ont un risque de faible à modéré de réactivation de la TB et qui sont âgées de 65 ans et moins, dès que possible après leur arrivée et dans les cinq ans qui suivent l'arrivée. Le dépistage chez les personnes âgées de plus de 65 ans peut être envisagé en fonction de leur profil individuel de risque de réactivation et de leur risque d'événements indésirables. Au niveau individuel, les fournisseurs de soins doivent présenter et souligner les avantages et les risques du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse (données peu probantes).
  • Pour le taux d'incidence de la TB dans les différents pays, voir les profils de TB nationaux, régionaux et mondiaux de l'Organisation mondiale de la Santé.^{Référence 54}
• Nous déconseillons sous conditions le dépistage systématique de l'infection tuberculeuse chez les personnes nées à l'extérieur du Canada et provenant de pays dans lesquels le taux d'incidence de la TB est <50/100 000 habitants et qui n'ont pas de facteurs de risque de réactivation (données insatisfaisantes).
  • Pour le taux d'incidence de la TB dans les différents pays, voir les profils de TB nationaux, régionaux et mondiaux de l'Organisation mondiale de la Santé.^{Référence 54}

2.4. Considérations importantes concernant le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse dans la population née à l'étranger

2.4.1. Cascade des soins de l'infection tuberculeuse

Le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse comprennent de nombreuses étapes (appelées cascade des soins), dont le test, la communication du résultat, l'orientation si le test est positif, la recommandation thérapeutique et l'instauration et l'achèvement du traitement.^{Référence 55} Les patients peuvent être perdus de vue à toute étape de la cascade des soins, et de nombreux programmes de dépistage et de traitement de l'infection tuberculeuse destinés aux immigrants obtiennent des résultats médiocres en raison des patients perdus de vue au cours de la cascade des soins.^{Référence 55Référence 56Référence 57Référence 58Référence 59} Dans deux examens systématiques et méta-analyses d'études portant sur le dépistage et le traitement de l'infection tuberculose chez les immigrants après leur arrivée, de 55 à 69 % des migrants ayant obtenu un résultat positif au test de dépistage de la TB ont commencé un traitement; de 73 à 74 % de ceux qui ont commencé un traitement l'ont terminé, le nombre d'instaurations et d'achèvements étant plus élevé ces dernières années.^{Référence 55Référence 56} La cascade globale des soins de l'infection tuberculeuse chez les immigrants est faible; un examen des dernières étapes de la cascade a démontré que seuls 52 % des migrants ayant subi une évaluation médicale ont entrepris un traitement et l'ont suivi jusqu'au bout. Un autre examen de la cascade globale des soins a révélé que seuls 14 % de tous les migrants estimés comme étant positifs à l'infection tuberculeuse ont suivi un traitement.^{Référence 55Référence 56} Pour instaurer une cascade solide, les médecins et les fournisseurs de soins doivent être formés pour effectuer le dépistage chez les patients, leur proposer un traitement et les encourager à le suivre jusqu'à la fin, et les patients doivent accepter de participer au dépistage et suivre le traitement qui leur est proposé.

2.4.2. Obstacles à l'accès au dépistage et au traitement de l'infection tuberculeuse

Les immigrants et les réfugiés peuvent se heurter à des obstacles importants au niveau du patient, du fournisseur de soins et du système lorsqu'ils veulent accéder au dépistage et au traitement de l'infection tuberculeuse. Les obstacles généraux à l'accès aux soins primaires dans les populations immigrantes au Canada ont été résumés dans le cadre d'une revue systématique.^{Référence 60} Plusieurs obstacles cités dans cette revue s'appliquent à la TB, notamment les obstacles culturels, les obstacles à la communication (comme la discordance linguistique), les facteurs socioéconomiques (financiers et liés au travail), les préoccupations relatives à la confidentialité et au manque de connaissances ou de confiance des patients à l'égard du système de santé canadien.^{Référence 60} Il existe aussi des obstacles structuraux, en particulier liés au manque de services d'interprétation dans de nombreux contextes de soins de santé, qui peuvent entraîner une mauvaise communication entre le patient et le fournisseur de soins et compromettre la qualité des soins dispensés et la sécurité du patient.^{Référence 61} Les principaux obstacles au niveau du patient, du fournisseur de soins et du système sont décrits au tableau 4.

Tableau 4. Obstacles au dépistage et au traitement de l'infection tuberculeuse

Obstacles	Références
Au niveau du patient
Peur de la stigmatisation ou de la discrimination	Référence 62Référence 63Référence 64Référence 65Référence 66Référence 67
Préoccupations relatives à un ciblage injuste, au racisme et à la perpétuation de stéréotypes	Référence 62Référence 65Référence 68
Problèmes de protection de la vie privée et de confidentialité	Référence 62Référence 64
Obstacles linguistiques	Référence 64Référence 66Référence 69Référence 70Référence 71
Priorités concurrentes	Référence 68Référence 71
Faible niveau de scolarisation	Référence 72Référence 73
Facteurs économiques (frais de déplacement et autres frais, occasions de travail manquées, emploi précaire)	Référence 62Référence 63Référence 65Référence 71Référence 74Référence 75Référence 76
Difficultés à naviguer dans le système de santé et à interagir au sein du système	Référence 63Référence 64Référence 66Référence 69Référence 76Référence 77
Manque de soutien familial	Référence 73
Longue durée du traitement et effets secondaires	Référence 63Référence 71Référence 74Référence 75Référence 78Référence 79
Réticence à subir une ponction veineuse	Référence 69Référence 80
Manque de connaissances et/ou confusion sur l'infection tuberculeuse, l'impact du BCG et du TCT antérieurs	Référence 63Référence 64Référence 65Référence 66Référence 68Référence 70Référence 71 Référence 75Référence 76Référence 81Référence 82Référence 83
Perception de faible risque de progression vers la TB active	Référence 62Référence 63Référence 80
Au niveau du fournisseur de soins
Manque de connaissance/d'expérience des procédures de dépistage et de traitement de l'infection tuberculeuse	Référence 75Référence 78Référence 84Référence 85
Non-respect des lignes directrices de dépistage et faible priorité accordée à l'infection tuberculeuse	Référence 75Référence 78Référence 86Référence 87Référence 88
Ressources limitées (p. ex. nécessité de rendez-vous plus nombreux/plus longs, personnel supplémentaire ou spécialisé)	Référence 84
Préoccupations relatives au risque de réinfection potentielle lorsque le patient voyage	Référence 74Référence 75
Au niveau structurel
Manque d'interprètes	Référence 69Référence 70
Abréviations : BCG, bacille de Calmette-Guérin; TCT, test cutané à la tuberculine.

2.4.3. Stratégies visant à améliorer l'acceptation et la réalisation du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse

Il faut des stratégies pour améliorer l'acceptation et la réalisation du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse chez les personnes à risque nées à l'étranger. De telles stratégies doivent se concentrer sur des obstacles spécifiques au contexte, comme ceux décrits à la section précédente (voir le tableau 4). Les facteurs facilitant la mise en place et la réalisation du dépistage et du traitement au niveau des patients et des fournisseurs de soins sont décrits au tableau 5. La participation des membres de la communauté et des organisations communautaires et l'offre de services dans divers contextes, comme les soins intégrés dans un cadre de soins primaires ou les centres communautaires, ont été couronnées de succès. Les rencontres entre les immigrants et les professionnels de la santé dans la langue de l'immigrant, le recours à des gestionnaires de cas culturels, l'engagement de la communauté et l'éducation sont essentiels au succès des programmes.^{Référence 68Référence 89Référence 90Référence 91Référence 92} Les programmes qui adoptent une approche syndémique et proposent un dépistage intégré de plusieurs maladies à forte prévalence, comme l'infection tuberculeuse, l'hépatite virale et l'infection au VIH, ont été bien reçus par les migrants et ont permis de dépister davantage d'infections, notamment d'infections tuberculeuses.^{Référence 88Référence 93Référence 94Référence 95Référence 96} Plusieurs interventions se sont avérées efficaces pour améliorer la réalisation des étapes de la cascade des soins de l'infection tuberculeuse, notamment les incitatifs pour les patients, l'éducation du personnel de santé, les visites à domicile, les aides numériques et les rappels aux patients.^{Référence 97} Il a été démontré que la formation des fournisseurs de soins primaires à la reconnaissance, à la promotion et à la réalisation des services de dépistage et de traitement aux migrants à risque augmentait l'acceptation du dépistage et du diagnostic de la TB active et de l'infection tuberculeuse.^{Référence 84Référence 98Référence 99}

Tableau 5. Facteurs d'appui et stratégies visant à améliorer l'acceptation et la réalisation du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse

Facteurs d'appui et stratégies visant à améliorer l'acceptation	Références
Résoudre les obstacles linguistiques (p. ex. interprètes)	Référence 62Référence 69Référence 70Référence 89Référence 90
Obtenir l'engagement des communautés locales (p. ex. collaboration avec des dirigeants locaux, organisations communautaires et membres, travailleurs communautaires et autres travailleurs de soutien) pour la prestation des services liés à la TB	Référence 62Référence 64Référence 68Référence 77Référence 91 Référence 100Référence 101Référence 102
Assurer des soins cohérents et des relations patient-fournisseur basées sur le soutien et sensibles	Référence 64Référence 69Référence 70Référence 92
Offrir aux patients une éducation et une sensibilisation, ainsi que du matériel et des soins tenant compte de leur culture	Référence 63Référence 64Référence 68Référence 69Référence 81Référence 92
Soutien de la famille	Référence 103
Éducation, formation et soutien des fournisseurs de service de dépistage	Référence 81Référence 84Référence 97Référence 98Référence 99
Amélioration des ressources et du financement des fournisseurs de soins	Référence 84
Systèmes de rappel	Référence 97Référence 99
Approches de dépistage élargies (p. ex. examens supplémentaires, cliniques gérées par d'autres fournisseurs de soins, offre de services dans divers environnements)	Référence 78Référence 82Référence 104
Programmes de dépistage de plusieurs maladies	Référence 88Référence 93Référence 94Référence 95
Schémas thérapeutiques plus courts	Référence 50Référence 57Référence 73Référence 79Référence 105Référence 106 Référence 107

Énoncés de bonnes pratiques :

• Les programmes de dépistage et de traitement de l'infection tuberculeuse doivent viser à offrir des soins qui tiennent compte de la langue, de la culture et des traumatismes, et qui font état des obstacles auxquels font face les patients pour accéder aux soins et satisfaire aux conditions de dépistage et de traitement.
• Les programmes en mesure d'assurer un niveau élevé d'adhésion et de soutien des fournisseurs de soins et des patients sont les mieux placés pour lancer des activités de dépistage et de traitement de l'infection tuberculeuse; ces programmes doivent documenter soigneusement les coûts et les résultats cliniques.

2.4.4. TB liée aux voyages

Les voyages dans les pays où la TB est endémique créent un risque d'infection tuberculeuse important dans les populations nées à l'étranger qui retournent dans le pays d'origine pour aller voir des amis ou des parents. Toutefois, on ignore avec précision l'ampleur du risque de TB dans ce groupe. Le risque d'infection tuberculeuse et de TB active liées aux voyages chez les professionnels de la santé, le personnel militaire et les voyageurs et bénévoles en général a été estimé dans le cadre d'un examen systématique récent.^{Référence 108} Dans ces trois groupes, les incidences cumulatives d'infections tuberculeuses pour des durées de voyage allant jusqu'à 6 mois étaient estimées à 4,3 % (IC à 95 % : 2,8-6,7), à 2,5 % (IC à 95 % : 2,0-2,9) et à 1,6 % (IC à 95 % : 1,0-2,5) respectivement, les professionnels de la santé étant exposés au plus grand risque.^{Référence 108} L'incidence de la TB active était estimée à 120,7 cas par 100 000 voyageurs pour toutes les études effectuées dans le cadre de l'analyse ayant signalé une TB active associée aux voyages (à savoir une durée de voyage allant jusqu'à 24 mois).^{Référence 108}

Déterminer le risque de TB liée aux voyages chez les migrants représente un défi, puisqu'une minorité seulement (20-30 %) consulte avant le voyage et qu'il n'y a pas d'études prospectives sur le dépistage avant et après le voyage qui évalue ce risque.^{Référence 109Référence 110Référence 111} Plusieurs petites études observationnelles laissent envisager que les voyages pour aller voir des amis ou des parents sont associés à un risque accru de TB et signalent que de 15 à 50 % des cas de TB active dans certaines populations nées à l'étranger sont attribuables à un retour récent dans leur pays d'origine.^{Référence 112Référence 113Référence 114Référence 115Référence 116} Cette hypothèse est corroborée par une étude portant sur les voyageurs malades qui se sont présentés dans 16 cliniques européennes (EuroTravNet) du réseau GeoSentinel entre 2008 et 2010, qui a révélé que les personnes qui voyagent pour aller voir des amis ou des parents couraient un risque plus de 15 fois supérieur (3,67 % [91/2 477] p/r à 0,23 % [33/14 140] p/r à 0,24 % [4/1 686]) de recevoir un diagnostic de TB active après le voyage, comparativement à d'autres voyageurs dont le voyage est de courte durée ou des voyageurs expatriés, respectivement.^{Référence 112} Le risque de TB chez les immigrants qui voyagent augmente aussi avec la durée du voyage. Dans une étude cas-témoins réalisée aux Pays-Bas, le rapport des cotes ajusté (RCA) associé aux voyages pour la TB active chez des immigrants marocains qui étaient allés au Maroc pendant moins de trois mois était de 3,2 (IC à 95 % : 1,3–7,7), et augmentait à 17,2 (IC à 95 % : 3,7–79) lorsque la durée cumulative du voyage dépassait trois mois.^{Référence 116} Les professionnels de la santé doivent également envisager la possibilité d'une infection tuberculeuse chez les enfants qui voyagent pour aller voir des amis ou des parents et les enfants nés au Canada qui se rendent dans le pays d'origine de leurs parents nés à l'étranger. Dans deux études menées aux États-Unis, le RCA pour un TCT positif après un voyage dans un pays où la TB est endémique était de 1,9 chez les enfants américano-mexicains et de 1,8 dans une cohorte mixte d'enfants vivant à New York, dont 78 % étaient d'origine hispanique.^{Référence 117Référence 118}

La stratégie optimale de dépistage de l'infection tuberculeuse chez les personnes qui voyagent pour aller voir des amis ou des parents reste à déterminer. Une analyse coût-efficacité du dépistage de l'infection tuberculeuse dans les pays ayant une incidence modérée ou élevée de TB a révélé que la stratégie la plus efficace (prévenant le plus grand nombre de cas de TB active) et la plus rentable pour détecter l'infection tuberculeuse liée aux voyages était un TCT unique après le voyage. La rentabilité du dépistage augmentait avec l'augmentation de la durée du voyage et l'incidence de la TB dans le pays visité, mais diminuait en cas d'observance médiocre du traitement.^{Référence 119} Il faut envisager une nouvelle infection tuberculeuse chez les personnes nées à l'étranger qui se sont rendues récemment dans un pays ayant une incidence de la TB forte ou intermédiaire, en fonction de la durée du voyage et de l'incidence de la TB dans le pays visité. Les personnes qui ont travaillé dans le secteur de la santé sont les plus exposées au risque d'infection tuberculeuse.

Recommandation :

• Nous recommandons de façon conditionnelle de discuter des risques et des avantages du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse en accordant une attention particulière aux voyageurs qui rendent visite à des amis et à des parents (y compris les enfants nés au Canada de parents nés à l'étranger), aux personnes qui effectuent des voyages à risque élevé, comme ceux effectués dans le cadre de soins de santé, ou aux personnes nées dans des pays à faible incidence de la TB qui ont vécu dans des pays à incidence modérée ou élevée de TB pendant de longues périodes. Les éléments suivants devraient être considérés comme à risque élevé dans les conseils aux personnes se rendant dans des pays où l'incidence de la TB est modérée ou élevée :
  • Tout voyage comportant un risque très élevé de contact, particulièrement de contact direct avec des patients dans un hôpital ou un autre milieu intérieur; pourrait comprendre le travail dans une prison, un refuge pour sans-abri, un camp de réfugiés ou un bidonville.
  • Voyage de 3 mois et plus dans un pays où l'incidence de la TB est ≥400/100 000 habitants.
    • Pour le taux d'incidence de la TB dans les différents pays, voir les profils de TB nationaux, régionaux et mondiaux de l'Organisation mondiale de la Santé.^{Référence 54}
  • Voyage de 6 mois et plus dans un pays où l'incidence de la TB est 200-399/100 000 habitants.
    • Pour le taux d'incidence de la TB dans les différents pays, voir les profils de TB nationaux, régionaux et mondiaux de l'Organisation mondiale de la Santé.^{Référence 54}
  • Voyage de 12 mois et plus dans un pays où l'incidence de la TB est de 100-199/100 000 habitants.
    • Pour le taux d'incidence de la TB dans les différents pays, voir les profils de TB nationaux, régionaux et mondiaux de l'Organisation mondiale de la Santé.^{Référence 54}

(données peu probantes)

2.4.5. Limites du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse chez les migrants

Plusieurs études ont évalué l'efficacité et la rentabilité du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse chez les migrants avant l'arrivée dans le cadre du programme de surveillance après l'arrivée et par la suite.^{Référence 22Référence 53Référence 119Référence 120Référence 121Référence 122Référence 123} D'une part, l'application à grande échelle du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse chez les immigrants après leur arrivée n'est pas une stratégie rentable et pourrait avoir un impact énorme sur les infrastructures de soins primaires ainsi que sur les budgets de santé.^{Référence 121} D'autre part, le fait d'axer les tests de dépistage de l'infection tuberculeuse uniquement sur les personnes présentant des facteurs de risque médicaux à risque élevé de TB active, comme les personnes infectées par le VIH, les contacts étroits d'un cas de TB active ou les personnes traitées par antagonistes du facteur de nécrose tumorale, ne permettrait de détecter l'infection que chez une infime minorité de la population migrante, qui ne représente qu'une faible proportion de l'infection tuberculeuse. Plus d'un million de migrants ont obtenu la résidence permanente en Colombie-Britannique entre 1985 et 2012. Parmi eux, seul 1,5 % présentait ou a présenté par la suite de tels facteurs de risque. Cette stratégie exigerait de réaliser un dépistage chez 136 personnes pour prévenir 1 cas et ne permettrait de prévenir que 4,2 % de tous les cas de TB dans cette cohorte.^{Référence 53} Le dépistage ciblé en fonction de l'incidence de la TB dans les pays d'origine des migrants, de leur âge et de la présence de comorbidités médicales sous-jacentes est l'approche adoptée dans ce chapitre et est étayée par certaines données. Dans la même cohorte d'immigrants de la Colombie-Britannique, le dépistage de l'infection tuberculeuse chez tous les migrants avec des comorbidités médicales à risque élevé ainsi que chez ceux âgés de moins de 65 ans provenant de pays ayant une incidence annuelle de TB >200 par 100 000 habitants exigerait d'effectuer le dépistage chez ~30 % de la population (environ 10 000 par année), ce qui revient à effectuer 204 dépistages pour prévenir 1 cas de TB, et préviendrait 50 % des cas de TB potentiellement évitables dans la cohorte.^{Référence 53}

3. Conclusions

Le Canada compte un grand nombre de personnes nées à l'étranger, qui représentent plus de 20 % de la population totale. L'incidence de la TB est faible au Canada, mais environ 70 % des diagnostics de TB concernent des personnes nées à l'étranger. Seule une minorité de cas de TB active parmi la population née à l'étranger est mise en évidence au cours des programmes de surveillance après l'arrivée; par conséquent, de nouvelles stratégies de prévention de la TB sont nécessaires. L'approche recommandée est celle d'un dépistage et d'un traitement ciblés de l'infection tuberculeuse permettant d'équilibrer les risques et les avantages : tenir compte du risque d'exposition antérieure à la TB et de progression vers la maladie active par rapport au risque d'effets indésirables et à la probabilité d'achèvement du traitement. Le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse après l'arrivée sont limités par une importante perte de vue des patients au suivi dans la cascade de soins. L'impact du dépistage et du traitement de l'infection tuberculeuse sera optimisé au sein de la population née à l'étranger si les programmes s'attaquent aux obstacles auxquels se heurtent les patients et les fournisseurs de soins et s'ils tiennent compte des aspects linguistiques et culturels.

Énoncé de divulgation

Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse ont déclaré des conflits d'intérêts potentiels au moment de leur nomination et ceux-ci ont été mis à jour tout au long du processus, conformément à la politique de divulgation des conflits d'intérêts de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Les déclarations de conflits d'intérêts des membres individuels sont publiées sur le site Web des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Financement

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse 8e édition sont financées par la SCT et l'Agence de la santé publique du Canada. Elles sont éditées par la SCT et publiées par la SCT en collaboration avec l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie (AMMI) Canada (en anglais seulement). Il importe cependant de souligner que les recommandations cliniques contenues dans les Normes ont été formulées par la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse sont responsables devant le Comité des lignes directrices canadiennes en santé respiratoire de la SCT et le conseil d'administration de la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse de la SCT sont fonctionnellement et éditorialement indépendants de toute source de financement et n'ont reçu aucun financement direct de sources externes.

La SCT reçoit des subventions sans restriction qui sont combinées à un compte d'exploitation central afin de faciliter les activités d'application des connaissances assemblées de la SCT et de ses panels de directives et de normes. Aucun bailleur de fonds n'a joué un rôle dans la collecte, l'examen, l'analyse ou l'interprétation de la documentation scientifique ou dans la prise de décision concernant les recommandations présentées dans le présent document.

Références