Introduction : Rapport du Comité national sur le dépistage du cancer colorectal

Introduction

En 1998, à la suite de discussions entre spécialistes et intervenants canadiens, Santé Canada a mis sur pied un comité national en vue d'examiner la mise en œuvre du dépistage du cancer colorectal dans la population canadienne. Le Comité était chargé de cerner les questions d'importance nationale, d'en explorer l'ampleur et, à partir de ces informations, de formuler des recommandations relatives au dépistage du cancer colorectal au sein de la population du Canada.

Ce document présente les informations qui ont servi à l'élaboration des recommandations finales du Comité national selon les critères choisis et convenus.

Dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus souvent diagnostiqué au Canada après le cancer de la prostate et du poumon chez les hommes, et le cancer du sein et du poumon chez les femmes. On estime que 17 200 nouveaux cas et 6  400 décès dus à cette maladie seront recensés au Canada en 20011. Bien que les taux d'incidence et de mortalité associés à ce cancer soient en baisse tant chez l'homme que chez la femme, les stratégies de lutte contre le cancer colorectal restent néanmoins primordiales, étant donné que le CCR continue d'être une importante cause de morbidité et de mortalité.

Les données à l'appui de l'efficacité et de la faisabilité de certaines stratégies de prévention primaire du cancer sont limitées. En conséquence, l'attention a été concentrée sur les possibilités de prévention secondaire (c.-à.-d. le dépistage) visant à déceler la maladie à un stade précoce, où elle est traitable, ce qui pourrait réduire efficacement la morbidité et la mortalité (AHTAC 1997)2.

Plusieurs essais comparatifs randomisés (ECR) ont permis d'évaluer l'efficacité du dépistage du CCR au moyen de la recherche de sang occulte dans les selles3-6. Bien que ces études menées au sein des populations recrutées diffèrent quelque peu des protocoles d'essai, toutes ont démontré les avantages du dépistage bisannuel, qui entraîne une baisse de la mortalité par CCR de 15 % à 33 %, dépendant de l'intervalle entre les dépistages3-6.

Des preuves de l'efficacité du dépistage à l'échelle individuelle sont généralement considérées nécessaires, mais elles ne sont pas suffisantes pour qu'on recommande un dépistage au sein d'une population. D'autres pays ont examiné ces preuves de même que les autres facteurs dont on doit tenir compte lorsqu'on envisage un tel dépistage et ont tiré des conclusions différentes. Jusqu'à maintenant, aucun pays n'a pris la décision de mettre en œuvre des programmes organisés de dépistage du cancer colorectal à l'échelle nationale; cependant, des programmes de dépistage dans la population de grande envergure, financés par des organismes de santé gouvernementaux, sont en place en Allemagne, au Japon et aux États-Unis, alors que de tels programmes sont prévus en Australie et en Israël7. Des études pilotes ou de faisabilité ont été recommandées en Australie2 et en France8,9, et ont été proposées et établies en Grande-Bretagne10,11 dans l'intention d'évaluer les avantages d'un dépistage à grande échelle. Certaines compétences en Israël, en Australie, en Italie, en France et en Chine ainsi que certaines organisations de soins de santé intégrés aux États-Unis mettent ou ont mis en oeuvre des programmes/études locales ou régionales à l'aide de divers tests de dépistage RSOS (recherche de sang occulte dans les selles)12,17.

Quant à la Nouvelle-Zélande, sa décision de ne pas recommander l'instauration d'un programme de dépistage du CCR dans la population au moyen de la recherche de sang occulte dans les selles s'appuie sur les avantages éventuels modestes du dépistage, le risque faible mais néanmoins réel d'effets néfastes, et l'importance des ressources en soins de santé qui devraient être investies18.

Au Canada, quelques provinces ont examiné l'impact de la mise en œuvre du dépistage du CCR. Elles ont estimé qu'un comité national pourrait être en mesure de fournir une certaine orientation relativement à l'évaluation du dépistage du CCR dans la population canadienne.

Le Comité national sur le dépistage du cancer colorectal

Le Comité national sur le dépistage du cancer colorectal était présidé par la Dre Heather Bryant, directrice de la Division of Epidemiology, Prevention and Screening, et vice-présidente de l'Alberta Cancer Board, avec l'aide de Santé Canada. Le Comité comptait parmi ses membres des candidats provenant des agences/fondations provinciales de lutte contre le cancer, de la Société canadienne du cancer et de l'Institut national du cancer du Canada, des organisations professionnelles et non professionnelles, des groupes de consommateurs et Santé Canada. L'annexe A présente la liste des membres du Comité national ainsi que le mandat du groupe.

Le Comité national a tenu six rencontres sur une période de 2 ans (de 1998 à 2000) afin d'étudier l'impact, la faisabilité et les questions connexes entourant le dépistage du CCR dans la population du Canada.

Le mandat du Comité national n'était pas d'aborder la question du dépistage du point de vue individuel (clinique), mais plutôt d'évaluer l'impact et la faisabilité du dépistage chez des sujets à risque moyen dans une population. La distinction entre le dépistage à l'échelle individuelle et le dépistage dans la population devrait être soulignée. Le dépistage dans la population sous-entend nécessairement qu'en vue d'obtenir les réductions de mortalité souhaitées, il faudra recruter une proportion importante de la population. Lorsqu'un dépistage de cette nature est envisagé, sa rentabilité est examinée de près. Si les recommandations du Groupe d'étude sur les services préventifs étaient acceptées et mises en pratiques, un dépistage sur une base ponctuelle engendrerait les mêmes coûts unitaires par individu, mais ne ferait pas l'objet d'un examen aussi rigoureux relativement aux taux de faux positifs, à la pertinence de la population recrutée, et d'autres mesures qui pourraient survenir dans le cadre d'un dépistage au sein d'une population. Ce rapport adopte une approche basée sur la population, en supposant que les Canadiens en tireraient des avantages en général, et que dans un système de santé financé par les deniers publics, une surveillance appropriée garantissant une rentabilité maximale serait préférable à une approche non organisée.

Autres dépistages du cancer au Canada

Au Canada, les programmes organisés de dépistage du cancer du sein ont vu le jour en 1988 en Colombie-Britannique et se sont multipliés dans l'ensemble des provinces, au Yukon et dans les Territoires du Nord-Ouest. Même si les programmes ont pris de l'ampleur depuis les 10 dernières années, les taux de participation dans les provinces en 1997 et en 1998 se situaient entre 11,5 % et 54,7  % chez les femmes de 50 à 69 ans, bien en-dessous du 70 % visé par les programmes de dépistage d'autres pays19. Toutefois, la principale raison de cette faible participation apparente tient au fait qu'un dépistage opportuniste est réalisé dans plusieurs provinces. Il existe peu d'information sur le dépistage effectué en dehors des programmes organisés; cependant, des études à partir des données autodéclarées de l'Enquête nationale sur la santé de la population ont mis en évidence des hausses importantes du nombre de mammographies de dépistage dans la population cible. Qui plus est, le taux de croissance de la participation a été plus rapide dans les provinces dotées de programmes organisés de dépistage20.

La Conférence des sous-ministres a étudié, en 1973, le besoin de programmes intégrés pour le dépistage du cancer du col de l'utérus, et, en 1976, on a publié le Rapport Walton au nom de l'Équipe de travail sur le dépistage du cancer du col de l'utérus. Reconnaissant que le cancer du col de l'utérus pouvait être évité grâce à un dépistage et à une détection précoces, l'Équipe de travail a recommandé que les autorités sanitaires appuient l'élaboration de programmes de dépistage du cancer du col de l'utérus et encouragent toutes les femmes à y participer21. En 1980, l'Équipe de travail Walton s'est assemblée de nouveau suite à un manque de mise en oeuvre de ses recommandations et à des préoccupations au sujet de modifications des comportements sociosexuels22. Actuellement, la Colombie-Britannique et la Nouvelle-Écosse ont des programmes bien établis et bien organisés de dépistage du cancer du col de l'utérus. Récemment, l'Alberta, le Manitoba, l'Ontario et l'Île-du-Prince-Édouard ont adopté des programmes qui encouragent la participation de toutes les femmes admissibles. Les programmes provinciaux ciblent généralement toutes les femmes dans un groupe d'âge précis (généralement de 18 et 69 ans), mais, pour le moment, aucune province n'envisage de recrutement au sein d'une population23.

Critères pertinents relatifs au dépistage du CCR dans la population du Canada

Selon Gordis, la détection précoce d'une maladie désigne l'action de détecter une maladie plus tôt que dans le cadre de la pratique médicale courante24. Ce qui sous-entend, la détection d'une maladie au stade présymptomatique, au moment où le patient ne présente aucun signe ou symptôme et n'a par conséquent aucune raison de consulter un médecin.

Le Comité national a révisé et évalué la pertinence des critères de dépistage dans la population, élaborés par Wilson et Jungner en 196825 pour le compte de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), pour ensuite les modifier dans le but de mieux refléter le contexte canadien et de répondre au mandat du Comité. Ces critères sont présentés au tableau 1. Les informations nécessaires à l'appui de ces critères ont été définies comme suit : repérage des sources de données canadiennes, connaissance des lacunes en matière d'information et identification des questions et problèmes émergents. À partir d'un modèle statistique établi grâce à la collaboration de Statistique Canada et de Santé Canada, nous avons estimé l'impact sur la mortalité de la mise en application d'un programme de dépistage, les avantages et les risques potentiels ainsi que les répercussions sur les coûts et les ressources.

Même si le Comité national n'avait pas comme mandat spécifique d'aborder la question de la prévention primaire du CCR, il reconnaît que la prévention primaire devrait être complémentaire aux efforts de détection précoce du CCR. Un court résumé des nombreuses études publiées, en date de juillet 2001, concernant la prévention primaire du CCR, est présenté à l'annexe B.

Pour obtenir des recommandations relatives à la pratique clinique, les médecins canadiens peuvent se référer aux recommandations formulées par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (anciennement, le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique). Ces recommandations visent à orienter les cliniciens dans l'utilisation des pratiques cliniques préventives. (Ces recommandations ont été publiées juillet 200126 après la dernière rencontre du Comité national en novembre 2000). Les preuves fournies par les ECR sur le dépistage du CCR au moyen de la recherche de sang occulte dans les selles ont amené le Groupe d'étude sur les services préventifs à inclure la recherche de sang occulte comme recommandation de catégorie A, indiquant ainsi qu'il y a des preuves suffisantes à l'appui de l'utilisation de ce test pour prévenir le CCR. Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs s'occupe des groupes à risque élevé de CCR.

Ce document décrit les critères choisis par le Comité national ainsi que les preuves et informations à l'appui. Dans la mesure du possible, des données canadiennes ont été utilisées lorsqu'elles étaient disponibles et jugées valables.

Le cancer colorectal est un domaine de la recherche qui change et évolue rapidement. Ce document présente l'information qui était disponible en date de novembre 2000, c'est-à-dire lors de la dernière rencontre du Comité national. Les auteurs reconnaissent que depuis ce temps, d'autres études ont été effectuées et d'autres informations/preuves ont été recueillies, qui ne sont pas abordées dans le présent rapport.

Tableau 1. Adaptation canadienne des principes de l'OMS relatifs au diagnostic précoce des maladiesa

Critère
Adaptation canadienne des principes du diagnostic précoce des maladies
 
Principes du diagnostic précoce des maladiesa
1 • Il faut que la maladie constitue une menace grave pour la santé publique.   • Il faut que la maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique.
 
2 Il faut bien connaître l'histoire naturelle de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique. Il devrait y avoir une période de latence (asymptomatique) reconnaissable ou un stade symptomatique précoce.   • Il faut bien connaître l'histoire naturelle de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique.

Il faut que la maladie soit décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.

 
3 Il faut qu'il existe une épreuve ou un examen de dépistage efficace.   Il faut qu'il existe une épreuve ou un examen de dépistage efficace.
 
4 • Les avantages globaux du programme de dépistage devraient éclipser les effets nocifs possibles associés à sa mise en oeuvre.
   
 
5 Il faut que l'épreuve utilisée (pour le dépistage et le diagnostic) et le programme de dépistage soient acceptables pour la population.   • Il faut que l'épreuve utilisée soit acceptable pour la population.
 
6 Il faudrait disposer de recommandations fondées sur des preuves permettant de déterminer quelles personnes devraient recevoir d'autres services d'investigation diagnostique et/ou des traitements ainsi que les choix qui s'offrent à elles.   • Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des critères préétablis.
 
7 Il faut offrir aux patients atteints de la maladie un traitement ou une intervention qui (par rapport à l'absence de dépistage) améliore leur survie ou leur qualité de vie.   • Il faut qu'un traitement d'efficacité démontrée puisse être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée.
 
8 Il faut disposer du personnel et des installations nécessaires pour le recrutement, les tests, le diagnostic, le suivi, le traitement et la gestion des programmes.   • Il faut disposer des moyens appropriés de diagnostic et de traitement.
   
9 • Il faut que le coût des ressources affectées au programme de dépistage (y compris les frais liés aux tests, au diagnostic et au traitement des sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport aux autres priorités en matière de soins de santé.   • Il faut que le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

• Il faut assurer la continuité d'action dans la recherche des cas et non la considérer comme une opération exécutée « une fois pour toutes ».

a Wilson, JMG, Jungner G., Principes et pratiques du dépistage des maladies, Organisation mondiale de la santé, 1968.



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