Éditorial – Expériences naturelles pour des collectivités en meilleure santé : données probantes pour orienter les politiques et les pratiques canadiennes

Mots-clés : environnement bâti, villes en santé, expérience naturelle, santé, maladies chroniques, Canada

Les environnements bâtis façonnent notre façon de vivre, de travailler, d’apprendre, de manger et de jouer

Notre environnement – là où nous vivons, travaillons, apprenons, voyageons, mangeons et jouons – façonne profondément notre santé. L’environnement bâti est la partie de notre environnement physique qui est fabriquée ou modifiée par l’humain. Il comprend nos maisons et nos bâtiments; les structures de services publics, les écoles, les hôpitaux et les installations récréatives; les espaces verts; les routes, les sentiers, les systèmes de transport et les structures connexes et enfin l’aménagement des collectivités. L’environnement bâti est considéré comme un déterminant de la santé^{Note de bas de page 1} et son influence sur nos comportements en matière de santé ainsi que sur notre exposition à l’environnement a des répercussions sur notre bien-être et sur le développement de maladies chroniques^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}.

Les expériences naturelles offrent la possibilité d’étudier les changements en matière d’environnement bâti qu’un chercheur ne peut pas contrôler ou manipuler^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5}. Les résultats de ces expériences peuvent fournir des renseignements importants sur l’efficacité des modifications apportées aux divers environnements bâtis (pistes cyclables, développement du transport en commun rapide, écologisation des terrains vacants, lieux publics sans fumée, etc.) pour améliorer ou maintenir les comportements en matière de santé et promouvoir la santé. Les expériences naturelles offrent des moyens pratiques d’étudier les effets des interventions environnementales sur la santé lorsque les essais contrôlés randomisés ne sont pas réalisables et elles fournissent des données probantes solides par rapport aux études transversales, qui n’établissent pas de lien de causalité. Elles permettent également de comprendre les répercussions réelles de changements dans l’environnement.

Ce numéro spécial se veut une réponse à l’appel à l’action lancé par l’administratrice en chef de la santé publique dans le rapport de 2017 sur la conception d’un mode de vie sain afin d’évaluer l’incidence des caractéristiques de l’aménagement des collectivités sur la santé, de renforcer les approches existantes et de partager les leçons apprises et les pratiques exemplaires au Canada^{Note de bas de page 6}. Nous avions l’espoir, en lançant notre appel à contributions^{Note de bas de page 7}, de pouvoir augmenter la visibilité des évaluations d’expériences naturelles au Canada et de pouvoir fournir des données probantes en temps opportun, afin de promouvoir davantage leur utilité et de faire progresser le corpus de données probantes en vue d’améliorer la santé de la population.

Mise en perspective des articles de ce numéro spécial

Ce numéro spécial comprend deux évaluations d’expériences naturelles relatives aux changements dans des environnements bâtis, une revue systématique et un éditorial invité. Bauman et Crane ont préparé le terrain dans leur éditorial d’ouverture, en définissant ce que sont les expériences naturelles, en fournissant des exemples canadiens et en soulignant leur utilité et leur importance pour la santé publique^{Note de bas de page 8}. Gillies et ses collaboratrices ont traité des répercussions de diverses composantes des changements sur les environnements physiques et les programmes de soutien dans 19 collectivités rurales, dans le cadre du projet de la phase II de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta^{Note de bas de page 9}. Belon et ses collaboratrices ont évalué les répercussions d’un plan municipal visant à revitaliser, en milieu urbain et en milieu rural, les installations intérieures et les espaces extérieurs publics^{Note de bas de page 10}. Enfin, Prince et ses collaborateurs ont effectué une revue systématique de la littérature sur les expériences naturelles à propos des effets des changements dans les environnements bâtis sur l’activité physique au Canada^{Note de bas de page 11}.

Chaque article offre une contribution substantielle sur la conception des expériences naturelles et sur l’efficacité des interventions en matière d’environnement bâti. Gillies et ses collaboratrices ont fait état d’améliorations importantes de la capacité des collectivités (la capacité à répondre aux priorités collectives) et de la capacité de soutien des environnements en matière d’activité physique, de saine alimentation et de protection contre le rayonnement ultraviolet (aires de loisirs extérieures, infrastructures cyclables, arbres pour ombrage, abris solaires, jardins communautaires, etc.)^{Note de bas de page 9}. Bien que les interventions à composantes multiples et à plusieurs niveaux puissent être plus efficaces pour provoquer des changements dans les comportements et les résultats en matière de santé que les changements d’infrastructure physique à composante unique^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13} et bien qu’elles reflètent mieux les scénarios pragmatiques du monde réel^{Note de bas de page 14}, isoler les effets causals attribuables aux changements de l’environnement bâti peut se révéler difficile.

Belon et ses collaboratrices n’ont observé aucun changement important dans l’utilisation des installations récréatives intérieures ou extérieures sur une période de deux ans après la revitalisation^{Note de bas de page 10}. Selon elles, c’est peut-être parce que les améliorations des infrastructures n’ont pas permis d’éliminer les obstacles à leur utilisation (comme un fort achalandage, une propreté insuffisante ou les choix de priorisation des activités). Les interventions en matière d’environnement bâti sont susceptibles d’être plus efficaces lorsqu’elles répondent aux besoins et aux préférences des populations qu’elles desservent et reposent sur la participation de ces dernières^{Note de bas de page 15}.

Une limite notable des évaluations en matière d’expériences naturelles est le manque de données sur les changements dans les comportements ou les résultats en matière de santé à l’échelle des individus. Les résultats des processus constituent une dimension importante de la compréhension de l’efficacité et de la pérennité des interventions, mais sans évaluation de ces résultats, il est difficile de quantifier les effets sur la santé. Il est important de savoir que les changements en matière d’environnement bâti exigent souvent une exposition prolongée pour produire des effets significatifs sur les comportements, sur les résultats à l’échelle de la population et sur les changements dans les normes sociales.

Prince et ses collaborateurs ont observé que peu d’études canadiennes avaient évalué les répercussions des changements en matière d’environnement bâti sur l’activité physique et que le degré de certitude des données probantes dont on dispose est faible ou très faible, souvent entravé par des facteurs de confusion non pris en compte, par d’autres interventions postérieures à l’exposition, par des données manquantes, par la petite taille des échantillons et par l’incohérence des résultats entre les études^{Note de bas de page 11}. Ces limites, qui sont courantes dans les expériences naturelles, mettent en évidence les défis inhérents à l’étude des changements dans le « monde réel », où de nombreuses variables échappent au contrôle du chercheur. Cela souligne la nécessité de prouver la robustesse des effets causals en procédant à des évaluations systématiques et, dans la mesure du possible, en éliminant les explications contradictoires, tout en contextualisant explicitement celles qui ne peuvent pas être entièrement contrôlées.

Recherche canadienne sur les expériences naturelles en matière d’environnement bâti

Les évaluations formelles et les publications portant sur des expériences naturelles en matière d’environnement bâti et de santé au Canada sont demeurées limitées, malgré la reconnaissance croissante de leur valeur dans l’évaluation des interventions en situation réelle^{Note de bas de page 16}. Les expériences naturelles exigent par nature un calendrier précis pour que les chercheurs ou les évaluateurs puissent effectuer des évaluations avant le changement environnemental ainsi qu’un laps de temps important pour en évaluer ensuite les répercussions. Bien que des opportunités existent, elles exigent souvent une réaction rapide et nécessitent une collaboration entre les chercheurs et les personnes qui planifient et mettent en œuvre les changements (planificateurs, décideurs, municipalités, etc.). Dans bien des cas, ces collaborations n’existent pas ou bien les chercheurs prennent connaissance trop tard des opportunités, ce qui se traduit par des évaluations manquées ou retardées ou par un délai insuffisant pour concevoir et obtenir le financement de recherche requis.

Au moment de la rédaction de cet éditorial, il n’existait pas d’appel à financement ouvert spécifique aux expériences naturelles des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), l’organisme de financement de la recherche en santé au Canada. L’Initiative de recherche sur les villes en santé^{Note de bas de page 17} des IRSC a appuyé des études évaluant les répercussions des changements en matière d’environnement bâti ainsi que la plateforme de formation SMART pour l’aménagement urbain intelligent de villes en santé^{Note de bas de page 18}, qui vise à former la prochaine génération de chercheurs en sciences de la mise en œuvre afin d’appuyer le développement de collectivités en santé. La dernière possibilité de financement qui ciblait spécifiquement l’évaluation des expériences naturelles a eu lieu durant l’exercice 2008-2009^{Note de bas de page 19}.

Belon et ses collaboratrices n’ont observé aucun changement dans l’utilisation des installations récréatives extérieures, mais les auteures ont mentionné que l’analyse des répercussions des deuxième et troisième phases de la réalisation du plan de revitalisation n’avait pas été effectuée en raison de contraintes financières et de la nature des données locales disponibles pour l’évaluation^{Note de bas de page 10}. Même si les expériences naturelles peuvent être financées par d’autres moyens, la période de financement d’un projet est courte, ce qui donne à penser qu’une flexibilité dans le financement de la recherche est nécessaire, notamment parce que les expériences naturelles sont complexes et sans suite logique et qu’elles exigent souvent que les chercheurs adaptent leurs méthodologies pour tenir compte de l’évolution des interventions et des échéanciers stratégiques. En outre, les effets des changements en matière d’environnement bâti sont susceptibles ne pas être effectifs immédiatement, mais plutôt d’émerger après une exposition cumulative sur de plus longues périodes^{Note de bas de page 20}.

La voie à suivre

Pour permettre le soutien flexible nécessaire aux expériences naturelles, les futurs programmes de financement devraient envisager l’adoption d’une structure d’appel ouverte et adaptative. Ce type d’approche permettrait aux chercheurs de saisir les nouvelles occasions, favoriserait la collaboration avec les planificateurs et les décideurs et faciliterait l’évaluation des résultats avant, pendant et après les interventions. Cette souplesse est essentielle étant donné les délais prolongés avant de pouvoir observer des changements dans l’environnement et la complexité de la collecte de données robustes à plusieurs étapes. En outre, les responsables de la conception et de la mise en œuvre des changements apportés à l’environnement bâti devraient explicitement tenir compte des effets sur la santé de ces changements, allouer des fonds pour les évaluer et recruter des chercheurs possédant l’expertise nécessaire dans le cadre de ces évaluations.

Il faut continuer de promouvoir les expériences naturelles comme approche fondamentale pour évaluer l’efficacité des changements en matière d’environnement bâti destinés à améliorer la santé et à prévenir les maladies chroniques. Dans la mesure où les méthodes et les orientations des expériences naturelles évoluent^{Note de bas de page 5}, les chercheurs doivent prioriser des plans d’étude rigoureux, incluant des méthodes mixtes, qui permettent de différencier les effets de l’environnement bâti de ceux d’autres composantes d’intervention et qui sont capables de générer davantage d’explications plausibles. Il s’agit par exemple de l’intégration d’éléments méthodologiques comme des contrôles appropriés, un ajustement pour les principaux facteurs de confusion et l’harmonisation des mesures avec les comportements ciblés et les résultats en matière de santé.

Utiliser une perspective autocritique – rechercher et évaluer d’autres explications pour les résultats observés – est susceptible de renforcer la validité de l’étude, de générer des données probantes plus solides sur les effets des changements apportés à l’environnement bâti sur la santé et d’identifier les facteurs de confusion devant être pris en compte dans les expériences naturelles suivantes. Toutefois, la recherche de la perfection peut se révéler l’ennemi du progrès et, malgré leurs défis inhérents, les expériences naturelles forment une composante essentielle dans la hiérarchie des données probantes pour la promotion de la santé de la population. Grâce à des investissements continus dans les infrastructures et grâce à la reconnaissance croissante de la valeur des expériences naturelles, nous prévoyons (et espérons profondément) que le rôle de ces dernières dans l’élaboration de politiques et de pratiques visant à créer des collectivités en meilleure santé au Canada va continuer de s’accroître.

Remerciements

Nous remercions les collectivités où se sont déroulés les projets décrits dans ce numéro.

Financement

Aucun.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Contributions des auteurs et avis

• SAP : conception, rédaction – première version du manuscrit, rédaction – relectures et corrections.
• GRM : conception, rédaction – relectures et corrections.

Le contenu de cet article et les points de vue qui y sont exprimés n’engagent que les auteurs; ces points de vue ne correspondent pas nécessairement à ceux du gouvernement du Canada.

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