ARCHIVÉ - COUP D'ŒIL SUR LA SITUATION : RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE NATIONALE SUR LA VACCINATION, 2002

Contexte

L'immunisation est considérée comme l'une des interventions les plus rentables qui soient en santé publique⁽¹⁾. Il importe de maintenir une forte couverture vaccinale pour prévenir et contrôler les maladies évitables par la vaccination. On estime que les taux de couverture vaccinale sont un indicateur sensible de la santé d'une population et de la capacité d'un système de santé de fournir les services essentiels⁽²⁾, et leur mesure est nécessaire au suivi des programmes et des progrès accomplis par rapport aux objectifs nationaux en matière d'immunisation. Mesurés de manière continue, les taux de couverture vaccinale peuvent servir à déceler les modifications de l'impact des programmes de vaccination et à repérer les sous-populations insuffisamment vaccinées⁽²⁾.

Au Canada, l'élaboration des politiques et l'exécution des programmes en matière d'immunisation relèvent des provinces et territoires⁽³⁾. Les données relatives à la couverture vaccinale sont donc recueillies au palier provincial et territorial, à l'aide de diverses méthodes d'évaluation. Les comparaisons entre les provinces et les territoires sont rendues difficiles par la variabilité des calendriers de vaccination et l'absence de définitions uniformes des numérateurs et des dénominateurs.

En 1994 et en 1996, des questionnaires ont été adressés à des ménages d'un bout à l'autre du Canada afin d'évaluer la couverture vaccinale chez les enfants de 2 ans(4,5). On a répété l'opération en 1998, en y ajoutant cette fois les ménages comptant un enfant de 7 ans(6). Parmi la cohorte des enfants de 2 ans, deux méthodes d'évaluation ont été utilisées : la première consistait à évaluer la couverture vaccinale à l'âge de 2 ans, en se fondant sur toutes les doses de vaccins reçues, dans le but d'effectuer une comparaison avec les cohortes ayant fait l'objet d'enquêtes antérieures; la seconde portait sur la couverture vaccinale au deuxième anniversaire et était fondée sur les doses de vaccins reçues avant ou à la date du deuxième anniversaire de l'enfant dans le but d'évaluer l'atteinte des objectifs nationaux en matière de vaccination. Dans la cohorte des enfants de 7 ans, les estimations étaient fondées uniquement sur les vaccins reçus au septième anniversaire (c.-à-d. les doses de vaccins reçues avant ou à la date du septième anniversaire de l'enfant).

Parallèlement à la réalisation de ces enquêtes visant à évaluer la couverture vaccinale, on reconnaissait, à l'échelle nationale, la nécessité de mettre en place un système de registres d'immunisation, permettant de saisir par voie électronique, en temps réel, les données relatives à la couverture vaccinale⁽⁷⁾. Étant donné que le recours à l'enregistrement électronique de la vaccination varie encore d'une région à l'autre du pays, il faut mener des enquêtes pour obtenir cette information cruciale.

En l'absence d'un réseau complet des registres d'immunisation provinciaux/territoriaux, nous avons procédé à une analyse documentaire en 2002 afin de déterminer la méthode la mieux adaptée à une évaluation nationale de la couverture vaccinale. Vu le manque de temps et les contraintes financières, il a été décidé qu'un sondage téléphonique était la méthode qui permettrait le mieux de déterminer si les enfants canadiens étaient immunisés conformément au calendrier de vaccination systématique recommandé par le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI).

Le sondage effectué en 2002 avait notamment les objectifs suivants :

• Déterminer la disponibilité des dossiers de vaccination à la maison.
• Estimer les taux de couverture pour les vaccins recommandés de façon systématique à l'échelle nationale et provinciale/territoriale chez les enfants âgés de 2 ans et de 7 ans.
• Déterminer dans quelle mesure la couverture vaccinale respecte le calendrier.
• Évaluer les connaissances et les attitudes des parents à l'égard de l'immunisation des enfants.
• Évaluer les occasions de vaccination manquées chez les enfants.
• Déterminer si les dossiers de vaccination devraient être accessibles sur Internet.
• Déterminer le degré d'acceptation de l'immunisation dans l'éventualité d'une menace bioterroriste.
• Communiquer à l'Organisation mondiale de la Santé et à l'Organisation panaméricaine de la santé les taux de vaccination contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos chez les enfants âgés de 12 mois.

Méthodes

En 2002, MacArthur et Schouten ont procédé à une analyse documentaire afin d'évaluer les méthodes utilisées aujourd'hui et dans le passé pour mesurer la couverture vaccinale dans les populations canadiennes et d'estimer de façon éclairée la validité de chaque instrument de mesure*. Vu le manque de temps et les contraintes financières, ils ont conclu que les enquêtes étaient la méthode la plus commode et la plus rentable pour rendre compte régulièrement du statut immunitaire de la population canadienne. Santé Canada a élaboré un sondage, en consultation avec le Groupe consultatif national responsable des enquêtes sur la couverture vaccinale**, et une firme de sondage externe, Ipsos-Reid, a été chargée de mener un essai préliminaire et une entrevue pour recueillir des données sur la couverture vaccinale.

Étant donné que, selon les estimations, la cohorte des enfants de 2 ans ne représente que 2,5 % de la population canadienne, nous avons eu recours à un échantillon de commodité. Les répondants ont été choisis dans le panel des ménages canadiens d'Ipsos-Reid. Pour être admissibles, les ménages devaient comprendre un enfant âgé de 24 à 36 mois ou un enfant ayant entre 7 et 8 ans à la date de l'administration du questionnaire. Les répondants étaient issus de sept régions (la Colombie-Britannique, l'Alberta, le Manitoba et la Saskatchewan, l'Ontario, le Québec, les provinces de l'Atlantique et les territoires). Des intervieweurs compétents ont effectué des entrevues téléphoniques assistées par ordinateur, en anglais et en français, entre le 17 octobre et le 6 novembre 2002. Les intervieweurs devaient faire sept tentatives avant d'exclure ou de remplacer un répondant autrement admissible. Les questions étaient posées au membre du ménage qui disait le mieux connaître les antécédents de vaccination de l'enfant. Si cette personne n'était pas disponible, on s'entendait sur un autre moment qui conviendrait pour l'entrevue.

Ipsos-Reid a procédé à l'extraction des données et à l'analyse des données préliminaires à l'aide du logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), et les réponses ont fait l'objet d'une pondération au moyen de facteurs démographiques. Les répondants qui ne disposaient pas d'une copie du dossier de vaccination de leur enfant au moment de l'entrevue répondaient de mémoire aux questions portant sur les antécédents vaccinaux de leur enfant. Après avoir obtenu leur autorisation, Santé Canada a communiqué de nouveau avec 217 répondants afin de recueillir l'information sur les antécédents vaccinaux que les parents avaient obtenu de leur médecin ou de leur organisme local de santé publique. Santé Canada a effectué l'analyse à l'aide du logiciel SPSS 11.5. Les résultats sont présentés ci-après.

Résultats

L'information a été recueillie relativement à 629 enfants âgés de 2 ans (51,0 %) et à 602 enfants âgés de 7 ans (49,0 %). Les répondants étaient principalement des mères (n = 991, 80,5 %), mais également des pères (n = 233, 18,9 %), des grands-parents (n = 2, 0,2 %), des beaux-parents (n = 3, 0,2 %), des tuteurs (n = 1, 0,1 %) et d'autres proches (n = 1, 0,1 %).

La distribution des répondants par région représente approximativement la distribution réelle de la population canadienne, sauf dans le cas des Territoires du Nord-Ouest, du Territoire du Yukon et du Nunavut (tableau 1). Les territoires sont sous-représentés dans l'enquête, et cet échantillon permet tout au plus de tirer des conclusions limitées concernant les taux de couverture.

Tableau 1. Distribution non pondérée des répondants selon l'âge de l'enfant et la région

La majorité des parents ont affirmé que leur enfant avait reçu un vaccin (n = 1 213, 98,5 % ± 0,7 %), et l'on n'a observé aucune différence significative entre les taux chez les enfants de 2 ans (98,2 % ± 1,0 %) et les enfants de 7 ans (99,0 % ± 0,8 %). Il n'y avait pas non plus de différences significatives dans les taux de vaccination déclarée selon l'âge de l'enfant, la région, le revenu familial ou la scolarité. Un petit nombre de répondants ont affirmé que leur enfant n'avait jamais été vacciné (n = 17, 1,4 % ± 0,6 %), et les craintes concernant la sécurité des vaccins étaient la raison la plus souvent invoquée à cet égard (48,0 % ± 19,6 %).

Présence du dossier de vaccination à la maison

La majorité des parents dont l'enfant avait été vacciné avaient un exemplaire du dossier de vaccination (85,0 % ± 2,0 %) à la maison. Les parents des enfants de 2 ans (84,8 % ± 2,8 %) et ceux des enfants de 7 ans (85,3 % ± 2,8 %) disposaient dans une proportion analogue d'un exemplaire du dossier de vaccination; toutefois, les parents âgés de > 45 ans (n = 57, 77,2 % ± 10,0 %) étaient moins nombreux à avoir un exemplaire que les parents âgés de < 25 ans (n = 42, 88,1 % ± 9,7 %). Un moins grand nombre de pères (75,2 % ± 5,6 %) que de mères (87,4 % ± 2,1 %) ont déclaré posséder un exemplaire du dossier de vaccination.

Lorsqu'on leur a demandé la principale raison pour laquelle ils n'avaient pas le dossier de vaccination de leur enfant, la plupart des parents (52,6 %) ont répondu qu'ils possédaient un exemplaire mais ne l'avaient pas à portée de la main au moment de l'appel téléphonique.

Parmi les autres raisons invoquées pour justifier l'absence du dossier, citons le fait que le médecin conservait ce document (18,6 %), qu'ils avaient déjà eu un exemplaire mais l'avait perdu (13,3 %), ou qu'on ne leur avait jamais donné un exemplaire (5 %).

Taux de couverture pour les vaccins recommandés de façon systématique chez les enfants à l'âge de 2 ans et de 7 ans

Pour estimer la couverture nationale, on a utilisé les antécédents vaccinaux tirés d'un dossier conservé à la maison pendant l'entrevue initiale ou pendant une entrevue téléphonique de suivi. L'information figurant dans les dossiers a été communiquée verbalement dans le cas de 521 enfants âgés de 2 ans et de 459 enfants âgés de 7 ans (79,5 % des 1 231 répondants contactés initialement).

Enfants âgés de 2 ans

Le tableau 2 fait état du pourcentage d'enfants de 2 ans ayant reçu, selon les déclarations des répondants, le nombre total de doses indiqué contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et Haemophilus influenzae (Hib). Les cellules ombrées indiquent le pourcentage d'enfants de 2 ans qui, selon les répondants, ont reçu le nombre de doses recommandé par le CCNI⁽⁸⁾.

Tableau 2. Enfants âgés de 2 ans : couverture vaccinale nationale par nombre de doses déclaré contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et Haemophilus influenzae de type B (n = 521)

Selon les dossiers conservés par les parents, on estime que 76,8 % des enfants de 2 ans avaient reçu quatre doses du vaccin contre la diphtérie, 75,2 %, quatre doses du vaccin contre la coqueluche, 74,3 %, quatre doses du vaccin contre le tétanos, 87,8 %, trois doses du vaccin contre la poliomyélite, et 64,0 %, quatre doses du vaccin contre Hib. On observe une différence significative entre les taux de couverture vaccinale déclarés dans le cas du Hib, comparativement aux autres vaccins (p < 0,0001). Seulement 58,3 % ± 4,2 % de la population a déclaré que son enfant avait reçu toutes les doses recommandées contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et Hib, selon les dossiers conservés à la maison au moment de l'entrevue.

Le tableau 3 fait état du pourcentage d'enfants de 2 ans ayant reçu, selon les déclarations des répondants, le nombre total de doses indiqué contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. Il est recommandé que les enfants de 2 ans aient reçu une dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole à leur premier anniversaire ou après cette date⁽⁸⁾.

Tableau 3. Enfants âgés de 2 ans : couverture vaccinale nationale par nombre de doses déclaré contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (n = 521)

Selon les dossiers conservés par les parents, on estime que 94,5 % des enfants de 2 ans avaient reçu au moins une dose du vaccin contre la rougeole, 93,5 % au moins une dose du vaccin contre les oreillons, et 93,6 %, au moins une dose du vaccin contre la rubéole. La majorité des enfants avaient reçu les trois composants simultanément, et 93,2 % ± 2,2 % de la population a déclaré que son enfant avait reçu la dose recommandée pour les trois vaccins.

Vu la petite taille des échantillons dans chaque région, on peut difficilement comparer les estimations régionales. Il existe en outre des différences sur le plan de la tenue et de la fourniture des dossiers de vaccination selon les régions, ce qui contribue à la variabilité des estimations; aux fins du présent rapport, ces estimations ne doivent donc pas être jugées comparables.

Le tableau 4 montre les résultats des enquêtes nationales sur la vaccination chez les enfants de 2 ans appartenant aux cohortes de naissance de 1990 à 2000. Les enquêtes antérieures étaient des questionnaires adressés à domicile, alors que la dernière enquête était un sondage téléphonique. Il convient de faire preuve de circonspection lorsqu'on compare les résultats relatifs aux taux de couverture, étant donné que les méthodes et la taille des échantillons varient.

Enfants âgés de sept ans

Le tableau 5 fait état du pourcentage d'enfants de 7 ans ayant reçu, selon les déclarations des répondants, le nombre total de doses indiqué contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et Hib; ces composants sont habituellement administrés simultanément. Les cellules ombrées indiquent le pourcentage d'enfants de 7 ans qui, selon les répondants, ont reçu le nombre de doses recommandé par le CCNI(8).

Tableau 4. Enfants âgés de 2 ans : estimations nationales de la couverture vaccinale menées entre 1994 et 2002*

Tableau 5. Enfants âgés de 7 ans : couverture vaccinale nationale par nombre de doses déclaré contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et Haemophilus influenzae de type B selon les dossiers conservés par les parents (n = 459)

Selon les dossiers conservés par les parents, on estime que 70,5 % des enfants âgés de 7 ans avaient reçu cinq doses du vaccin contre la diphtérie, 65,3 %, cinq doses du vaccin contre la coqueluche, 65,9 %, cinq doses du vaccin contre le tétanos, 65,6 %, quatre doses du vaccin contre la poliomyélite, et 65,2 % avaient reçu quatre doses du vaccin contre Hib. Seulement 38,5 % ± 4,4 % des répondants ont indiqué que leur enfant avait reçu toutes les doses recommandées.

Les tableau 6 fait état du pourcentage d'enfants de 7 ans ayant reçu, selon les déclarations des répondants, le nombre total de doses indiqué contre la rougeole, les oreillons et la rubéole chez les enfants de 7 ans. Il est recommandé que les enfants de 7 ans aient reçu deux doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole après leur premier anniversaire⁽⁸⁾.

Tableau 6. Enfants âgés de 7 ans : couverture vaccinale nationale contre la rougeole, les oreillons et la rubéole par nombre de doses déclaré (n = 459)

Selon les dossiers conservés par les parents, on estime que 75,8 % des enfants de 7 ans avaient reçu au moins deux doses du vaccin contre la rubéole, 73,8 %, au moins deux doses du vaccin contre les oreillons, et 75,6 %, au moins deux doses du vaccin contre la rubéole. La majorité des enfants avaient reçu les trois composants en même temps, et 73,2 % ± 4,1 % de l'échantillon a déclaré que son enfant avait reçu les doses recommandées des trois vaccins.

Tableau 7. Enfants âgés de 7 ans : estimations nationales de la couverture vaccinale

Seulement 32,5 % ± 4,3 % des répondants ont indiqué que leur enfant de 7 ans avait reçu, selon leurs dossiers, toutes les doses recommandées des vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons, la rubéole et Haemophilus influenzae de type B. Parmi les enfants des 444 parents qui croyaient que la vaccination de leur enfant était entièrement à jour, seulement 38,5 % ± 4,4 % avaient effectivement reçu tous les vaccins recommandés.

Vaccination au moment voulu

Le tableau 8 indique l'âge médian auquel les vaccins ont été administrés ainsi que l'intervalle d'âge qui a été déclaré. L'âge médian n'a été calculé que pour les sujets dont les données sur l'âge étaient disponibles (n = 444, enfants âgés de 2 ans et n = 471, enfants âgés de 7 ans). Selon les âges médians, les vaccins ont été reçus conformément au calendrier recommandé. Des parents d'enfants des cohortes de 2 ans (n = 18, 3,5 % ± 1,6 %) et de 7 ans (n = 26, 5,7 % ± 2,1 %) ont signalé que leur enfant avait reçu la première dose du vaccin contre la rougeole avant son premier anniversaire (à 51 semaines ou plus tôt), contrairement aux recommandations du CCNI⁽⁸⁾.

Tableau 8. Âge médian, en mois, auquel la dose a été reçue selon les dossiers conservés par les parents (n = 915)

Connaissances et attitudes des parents à l'égard de l'immunisation

Nous avons posé une série de questions afin d'examiner les connaissances et les attitudes des parents à l'égard de l'immunisation. Lorsqu'on a invité les parents à formuler un commentaire général, 33,7 % ± 2,1 % des personnes qui ont acquiescé à la demande ont affirmé qu'ils étaient favorables à la vaccination et que cette mesure était bénéfique. En outre, la majorité des parents (86,9 % ± 1,9 %) ont estimé avoir reçu suffisamment d'information sur l'immunisation. On comptait davantage de parents estimant avoir reçu assez d'information parmi les parents convaincus que la vaccination de leur enfant était à jour (88,5 % ± 1,9 %) que parmi ceux convaincus du contraire (65,5 % ± 12,2 %). Les obstacles les plus souvent cités à la diffusion de l'information étaient le manque de données complètes et détaillées sur les avantages et les risques (22,4 % ± 6,5 %), suivi par le sentiment, de la part des répondants, de n'avoir pas reçu assez d'information d'un médecin, du gouvernement, etc. (18,2 % ± 5,9 %). Lorsqu'on a demandé aux répondants s'ils avaient des suggestions pour améliorer la diffusion de l'information, ceux qui ont formulé des commentaires ont suggéré dans une plus forte proportion le recours à Internet (16,6 % ± 2,1 %) qu'à d'autres moyens.

Les parents ont répondu que la source d'information la plus fréquente sur les avantages de l'immunisation était les médecins (58,0 % ± 1,8 %), suivis par les médias - télévision, radio et journaux - (20,9 % ± 1,2 %), la famille et les amis (15 % ± 1,1 %) et les brochures (14 % ± 1,0 %). Les résidents de l'Ontario étaient plus nombreux (75,6 % ± 3,9 %) et les résidents du Québec moins nombreux (31,8 % ± 5,2 %) à indiquer un médecin comme source d'information sur les avantages de la vaccination. Au Québec, la source d'information la plus souvent citée était le Centre local de services communautaires (CLSC) (36,0 % ± 5,4 %), suivi par les médecins (31,8 % ± 5,2 %). Les parents qui ont signalé en plus grand nombre avoir reçu l'information d'un médecin étaient ceux âgés de 36 à 45 ans (64,6 % ± 3,9 %), ceux ayant une certaine formation universitaire (65,4 % ± 7,5 %), et ceux dont le revenu familial était supérieur à 80 000 $ (66,5 % ± 4,8 %).

Les répondants ont dit qu'ils avaient reçu de l'information sur les risques de la vaccination d'un médecin (36,9 % ± 2,0 %), venaient ensuite les médias - télévision, publicité, journaux - (27,7 % ± 2,5 %) et la famille et les amis (15 % ± 1,4 %). Les résidents de l'Ontario étaient plus nombreux (51,9 ± 4,5 %) à indiquer avoir reçu d'un médecin l'information sur les risques, et les résidents du Québec, moins nombreux (22,1 ± 4,6 %). Les résidents du Québec ont plus souvent signalé avoir reçu l'information d'un CLSC (27,7 % ± 5,0 %) que d'un médecin. Il n'y avait pas de différences significatives entre les régions quant au nombre de répondants ayant indiqué n'avoir reçu aucune information sur les risques de la vaccination (p = 0,675). Les parents étaient plus nombreux à signaler avoir reçu d'un médecin l'information sur les risques de la vaccination lorsqu'ils présentaient les caractéristiques suivantes : ils étaient âgés de 36 à 45 ans (41,4 % ± 4,0 %), avaient un revenu familial supérieur à 80 000 $ (44,3 % ± 3,9 %), avaient amené leur enfant pour une consultation de puériculture ou un examen de santé au cours de l'année précédente (39,8 % ± 3,1 %) et ils estimaient avoir reçu assez d'information sur l'immunisation (38,5 % ± 3,0 %).

Occasions manquées de vaccination chez les enfants

Presque tous les parents interrogés (99,1 % ± 0,5 %) ont signalé que leur enfant avait reçu la majorité de ses vaccins au Canada, et il n'y avait pas de différences significatives entre les cohortes d'enfants de 2 ans et de 7 ans (p < 0,001). C'est au cabinet d'un médecin que les vaccins étaient le plus souvent administrés (53,7 % ± 2,8 %), venaient ensuite les cliniques de santé publique (27,8 % ± 2,5 %) et les CLSC (13,1 % ± 1,9 %).

La majorité des parents (75,2 % ± 2,4 %) ont répondu qu'ils avaient amené leur enfant pour une consultation de puériculture ou un examen de santé au cours de l'année précédente. Les enfants âgés de 7 ans étaient significativement moins nombreux à avoir subi un examen de santé au cours de la période. Les parents des provinces de l'Atlantique et de la Colombie-Britannique étaient moins nombreux (68,4 % ± 9,3 % et 65,4 % ± 7,3 %, respectivement) à avoir amené leur enfant pour une consultation de puériculture ou un examen de routine au cours de l'année précédente. Moins de la moitié des parents (43,8 % ± 3,2 %) qui ont signalé avoir amené leur enfant pour une consultation de puériculture ou un examen de santé au cours de l'année précédente ont indiqué que soit le médecin, soit l'infirmière avait abordé avec eux la question de l'immunisation de leur enfant. Les parents d'enfants de 2 ans ont signalé dans une proportion significativement plus élevée (56,0 % ± 4,3 %) qu'ils avaient discuté des antécédents de vaccination avec leur médecin à la dernière consultation que les parents d'enfants de 7 ans (28,4 % ± 4,4 %).

Moins de la moitié des parents (46,7 % ± 2,8 %) ont signalé que leur enfant avait fait une visite à l'hôpital, à l'urgence ou dans une clinique spéciale au cours de l'année précédente. Les enfants de 2 ans étaient significativement plus nombreux (54,9 % ± 3,9 %) à avoir fait ce type de visite que les enfants de 7 ans (38,2 % ± 3,9 %). Seulement 21,7 % ± 3,4 % des parents se rappelaient qu'un médecin ou une infirmière avait abordé la question de l'immunisation de leur enfant au cours de leur dernière visite à l'hôpital, à l'urgence ou dans une clinique spéciale. Selon les déclarations des parents, le sujet de la vaccination avait été abordé significativement moins souvent avec les parents d'enfants de 7 ans (13,4 % ± 4,7 %) qu'avec les parents d'enfants de 2 ans (27,5 % ± 4,4 %).

Dossiers de vaccination sur le Web

Lorsqu'on leur a demandé s'ils seraient intéressés à pouvoir consulter le dossier de vaccination de leur enfant sur Internet par le biais d'un site Web gouvernemental, où les dossiers seraient confidentiels et protégés, les opinions des parents divergeaient (47,5 % ± 2,1 % étaient favorables). L'appui à cette idée n'était lié ni à l'âge de l'enfant ni au lieu de résidence. Parmi les raisons le plus souvent invoquées pour justifier l'approbation de cette proposition, citons la possibilité pour les parents d'avoir accès à l'information au besoin sans avoir à compter sur les autres pour l'obtenir (43,4 % ± 4,0 %), suivie par l'avantage de pouvoir compter sur les dossiers Web comme «copie de secours» au cas où les dossiers ordinaires seraient perdus ou rangés au mauvais endroit (35,6 % ± 3,9 %). Les répondants qui étaient défavorables aux dossiers Web ont plus souvent justifié leur désaccord par le fait que cela ne leur servirait en rien puisqu'ils ont déjà cette information (53,4 % ± 3,6 %); certains se sont également inquiétés de la confidentialité et de la sécurité des données (41,7 % ± 3,5 %).

Probabilité du recours à l'immunisation dans l'éventualité d'une menace bioterroriste

On a demandé aux parents s'ils feraient vacciner leur enfant contre la variole dans l'éventualité d'une attaque bioterroriste. La majorité des parents (84,0 % ± 2,0 %) des deux cohortes d'âge ont indiqué qu'ils opteraient pour la vaccination dans cette éventualité.

Analyse

Selon la recension effectuée par MacArthur et Schouten (rapport inédit), les sondages téléphoniques constituent une méthode fiable de détermination du statut vaccinal aussi bien chez les enfants que chez les adultes, mais c'est une méthode moins valide pour établir si le vaccin a été administré au moment voulu ou pour déterminer la date de la vaccination. Duclos et Hatcher(9) ont plus particulièrement noté que l'autodéclaration du statut vaccinal à l'égard de la grippe était fiable, bien qu'aucune information analogue n'ait été recueillie concernant l'autodéclaration de la vaccination contre le pneumocoque ou des vaccins recommandés chez les enfants. Dans le cadre de sondages téléphoniques visant à évaluer la couverture vaccinale, les répondants ont été invités à consulter les dossiers/carnets de vaccination plutôt que de faire appel uniquement à leur mémoire, comme dans la présente étude; une comparaison avec les dossiers des médecins et/ou de la santé publique a révélé que cette façon de procéder contribuait à améliorer la fiabilité de l'information recueillie au moyen du questionnaire(5,10). En outre, deux études antérieures ont montré que plus de 85 % des répondants avaient accès au dossier de vaccination de leur enfant à domicile, comme c'était le cas dans la présente étude, alors que le dossier de vaccination était conservé au cabinet du médecin ou dans une clinique de santé publique dans seulement 12 % des cas(5,10). Par conséquent, le fait de demander aux parents, pendant l'enquête, de consulter le dossier de santé de leur enfant à la maison ou au cabinet du médecin était un moyen commode d'estimer la couverture vaccinale.

Selon une étude des taux de couverture vaccinale contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos chez les enfants âgés de 12 mois, effectuée en vue du rapport destiné à l'Organisation panaméricaine de la santé, la couverture vaccinale est passablement élevée, s'établissant à 93,3 %, 90,9 % et 91,6 %, respectivement, les deux cohortes en ce qui concerne les trois premières doses, dont l'administration est recommandée à l'âge de 2, 4 et 6 mois. Toutefois, la couverture vaccinale semble chuter pour chaque dose de rappel ultérieure recommandée dans les deux cohortes. La baisse de l'immunisation observée entre la troisième et la quatrième dose pourrait être un artéfact d'une mauvaise tenue des dossiers, étant donné que la quatrième dose de la série vaccinale est recommandée 12 mois après la troisième dose, et que la cinquième dose est recommandée à l'entrée à l'école. Il se peut que les responsables de l'enfant négligent d'apporter le dossier de vaccination initial de leur enfant au moment de la vaccination, et qu'un nouveau dossier soit créé ou conservé par le professionnel de la santé.

Les écarts marqués dans les estimations de la couverture entre les composants antidiphtérique, acellullaire contre la coqueluche, anti-tétanique et anti-Hib donnent à penser que la tenue des dossiers pourrait laisser à désirer. Depuis 1998, ces composants ont systématiquement été administrés en une seule dose (Pentacel^MC, Aventis Pasteur) par toutes les provinces et tous les territoires⁽⁶⁾. Une tenue inexacte des dossiers pour les différents antigènes a également été soupçonnée dans l'enquête sur la couverture vaccinale de 1998, en raison de la variabilité de la couverture⁽⁶⁾.

Il serait encore plus inquiétant que la baisse de la couverture soit réelle et attribuable au non-respect du calendrier vaccinal recommandé. On ne rappelle pas toujours aux parents qu'ils doivent mettre à jour le statut vaccinal de leur enfant avant l'entrée à l'école, et il se peut qu'ils ne sachent pas qu'une dose de rappel est requise à 18 mois ou n'en reconnaissent pas la nécessité.

Le même phénomène apparaît dans le cas de la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. Les estimations relatives à la première dose sont élevées, soit environ 95 %, et se rapprochent beaucoup de l'objectif national de couverture de 97,0 %⁽⁴⁾. La couverture est plus faible (environ 75 %) pour la deuxième dose du vaccin contenant la composante antirougeoleuse. Il n'y a pas, toutefois, de différence significative dans les estimations nationales relatives à chaque antigène, soit celui de la rougeole, des oreillons ou de la rubéole pour les deux cohortes, ce qui donne à penser que les dossiers sont tenus avec plus de rigueur pour chacun de ces antigènes, étant donné qu'ils sont généralement administrés dans un vaccin combiné.

Bien que 98 % des répondants aient signalé que leur enfant avait été vacciné, près de la moitié des enfants n'étaient pas entièrement immunisés conformément aux recommandations du CCNI. Les parents de seulement 56,7 % des enfants de 2 ans et 32,5 % des enfants de 7 ans inclus dans la présente enquête ont indiqué que toutes les doses recommandées contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons, la rubéole et Hib avaient été reçues. Plusieurs facteurs pourraient expliquer les divergences entre la croyance des parents que leur enfant est entièrement immunisé et la réalité. Il se peut que les parents ne se rappellent pas exactement des antécédents vaccinaux de leur enfant et que même si leur enfant a été vacciné conformément au calendrier au cours de sa première année de vie, ils ne soient pas conscients de la nécessité des doses de rappel avant l'entrée à l'école. Il peut s'avérer difficile pour les parents de bien comprendre le calendrier de vaccination, en particulier lorsque de nouveaux vaccins sont ajoutés à la liste des vaccins systématiquement administrés chez les enfants.

Il est également possible que la tenue des dossiers pose un problème⁽¹¹⁾. Vu la complexité du calendrier de vaccination et la possibilité que les vaccins aient été consignés de diverses manières à la maison, les taux estimatifs fondés sur les dossiers présents à la maison sont suspects. Il n'est pas rare qu'un parent ou un enfant oublie d'apporter le dossier de vaccination à la clinique de vaccination. Les cliniques peuvent alors remettre au parent ou à l'enfant un nouveau document attestant de la vaccination, ou recommander une mise à jour du dossier à la maison, recommandation qui ne sera pas toujours suivie, selon le degré de compréhension de l'immunisation ou la perception de la nécessité de mettre à jour le dossier à la maison. Les parents peuvent estimer qu'il n'est pas nécessaire de mettre à jour leur dossier personnel s'ils croient que le service de santé publique en conserve un exemplaire. Un grand nombre de données indiquent que la couverture vaccinale diminue à mesure que l'enfant vieillit. Il y a lieu de mener d'autres études afin de déterminer si cette diminution est réelle ou si elle est un artéfact d'une tenue inexacte des dossiers.

Limitations

Entre le sondage de 1998 et celui de 2001, on a observé une diminution des taux de couverture vaccinale aussi bien dans la cohorte des enfants de 2 ans que dans celle des enfants de 7 ans. Cette diminution de la couverture devrait être interprétée avec circonspection, étant donné qu'il y a eu un changement des méthodes d'évaluation de la couverture.

Le type de dossier consulté par les répondants lorsqu'ils fournissent les antécédents vaccinaux de leur enfant n'a pas été indiqué. Les répondants peuvent avoir consulté les dossiers de vaccination délivrés par les gouvernements ou les professionnels de la santé, le «livre de bébé» de leur enfant ou une combinaison de ces deux documents, selon le lieu ou le moment où le vaccin a été administré. Les dossiers présents à la maison pourraient ne pas rendre compte de tous les vaccins recommandés.

Les parents n'ont reçu aucune information concernant la façon d'interpréter adéquatement le dossier de vaccination ou de prononcer correctement le nom des vaccins qui y sont consignés. Lorsque les antécédents de vaccination déclarés ne comprenaient pas tous les vaccins recommandés, les intervieweurs n'ont pas fait de suggestions pour aider les répondants à signaler les vaccins manquants. Cette lacune pourrait avoir entraîné une sous-déclaration de l'immunisation, les noms des vaccins pouvant être difficiles à lire ou à interpréter, ou encore difficiles à trouver dans le dossier. Il est devenu manifeste très tôt dans l'enquête que certains répondants avaient de la difficulté à prononcer les noms des vaccins, en particulier celui contre Haemophilus influenzae de type B (Hib). Au cours de la mise à l'essai du sondage, il était fréquent que les intervieweurs assimilent Hib et «hépatite B», jusqu'à ce que Santé Canada signale cette divergence dans la collecte des données.

La capacité d'accroître la taille de l'échantillon au palier provincial/territorial a été compromise en raison de la difficulté posée par l'échantillonnage des ménages ayant des enfants de 2 ans et de 7 ans au Canada. On a épuisé l'échantillon des ménages comptant des enfants de 2 ans et de 7 ans du panel des ménages d'Ipsos-Reid, et il aurait été trop long et trop coûteux de trouver d'autres ménages de ce type par composition aléatoire.

Le panel des ménages d'Ipsos-Reid permettrait une bonne estimation de l'ensemble de la population canadienne. La présente enquête pourrait ne pas rendre compte des attitudes, des connaissances et des croyances des groupes à risque de maladies évitables par la vaccination, qui ne sont pas adéquatement protégés contre ces maladies. Il y a lieu de mener d'autres études concernant ces populations particulières dont les attitudes, les connaissances et les croyances ainsi que l'accès aux services de santé pourraient n'être pas représentés adéquatement dans la présente enquête.

Les objectifs nationaux en matière de couverture vaccinale ont été établis en 1996, mais ils n'ont pas été approuvés par toutes les provinces et tous les territoires. Il convient d'examiner les objectifs nationaux afin de déterminer s'il est vraiment possible d'atteindre la couverture recommandée; il faut en outre créer des normes nationales afin d'évaluer l'atteinte des buts et objectifs nationaux en matière de couverture vaccinale.

Conclusions

L'enquête nationale sur la couverture vaccinale visait à estimer les taux de couverture à l'échelle nationale en ce qui concerne la vaccination systématique recommandée chez les enfants de 2 ans et de 7 ans au Canada; elle visait aussi à mesurer les attitudes et les croyances des parents à l'égard de l'immunisation. Les résultats donnent à penser qu'un sondage téléphonique est un excellent instrument de mesure des attitudes, des connaissances et des croyances relatives à l'immunisation et un bon moyen pour estimer la couverture vaccinale en l'absence de normes nationales relatives à la déclaration de la couverture vaccinale.

Les parents croyaient que leur enfant était entièrement immunisé, mais les estimations de la couverture vaccinale au Canada fondées sur les dossiers disponibles à la maison sont inférieures aux objectifs nationaux pour la première année de vie. Il y a lieu de mener d'autres études afin d'évaluer les connaissances des parents concernant le calendrier vaccinal recommandé, la disponibilité des vaccins et la nécessité des rappels.

Les parents étaient satisfaits de la quantité d'information reçue au sujet de l'immunisation, et la plupart n'ont formulé aucune suggestion quant aux moyens d'améliorer la diffusion de l'information. Les médecins constituaient la principale source d'information sur les risques et les avantages de la vaccination, et c'est principalement à leur cabinet que les vaccins étaient administrés. Moins de la moitié des répondants qui avaient amené leur enfant chez le médecin ou à l'hôpital, à l'urgence ou à une clinique spéciale au cours de l'année précédente ont signalé avoir discuté des antécédents vaccinaux de leur enfant avec le médecin ou l'infirmière. Bien que cette information repose sur le souvenir des parents, si elle est exacte, elle donne à penser que des occasions d'éducation sur l'administration des vaccins ont été manquées.

La question de la validation des dossiers des parents à l'aide d'autres sources a été abordée au cours des étapes de planification de l'enquête. Une validation des résultats permettrait d'accroître la confiance à l'égard de la représentativité de la couverture vaccinale fondée sur les dossiers des parents. Il n'y a pas eu de validation, en raison des contraintes opérationnelles et des obstacles touchant la confidentialité, mais cette étape devrait être envisagée lors de toute étude future sur la couverture vaccinale.

Depuis 1996, on reconnaît la nécessité que les registres d'immunisation recueillent des données sur la couverture vaccinale⁽⁷⁾. Les registres d'immunisation pourraient réduire les inexactitudes associées aux estimations de la couverture vaccinale fondées sur les dossiers conservés par les parents et offrir une mesure plus rigoureuse de cette couverture au Canada. Toutefois, le recours à un réseau de registres pour évaluer la couverture vaccinale nationale pourrait présenter les mêmes faiblesses que l'utilisation des dossiers des parents si les registres ne sont pas mis à jour après chaque vaccination. S'ils sont tenus et exploités rigoureusement, les registres d'immunisation pourraient constituer le mécanisme idéal pour obtenir des mesures exactes en temps utile de la couverture vaccinale pour tous les enfants au Canada, en particulier s'ils sont complétés par des enquêtes sur les attitudes visant à évaluer la connaissance des programmes de vaccination par les parents.

Références

1. Romanow RJ. Guidé par nos valeurs : l'avenir des soins de santé au Canada. 2002. URL : <http://www.hc-sc.gc.ca/francais/pdf/romanow/CSS_Rapport_final.pdf>.

2. Bos E, Batson A. Using immunization coverage rates for monitoring health sector performance. Measurement and interpretations issues. World Bank HNP Discussion Papers, 2000.

3. Santé Canada. Rapport sur l'immunisation au Canada, 1996. RMTC 1997;23(suppl S4):1-57.

4. Canadian national report on immunization 1997. Paediatr Child Health 1998;3(suppl B).

5. Bentsi-Enchill A, Duclos P. Vaccination coverage levels among children two years of age and selected aspects of vaccination practices in Canada. Paediatr Child Health 1997;2(5):324-28.

6. Canadian national report on immunization 1998. Paediatr Child Health 1999;4(suppl C):23C-24C.

7. Santé Canada. Rapport sur l'immunisation au Canada, 1996. RMTC 1997;23(suppl S4): 42-44.

8. Santé Canada. Guide canadien d'immunisation. 6^e éd. Ottawa : Santé Canada, 2000. Cat. No de cat. H49-8/2002F.

9. Duclos P, Hatcher J. Epidemiology of influenza vaccination in Canada. Can J Public Health 1993;84(5):311-5.

10. Duclos P. Vaccination coverage of 2-year-old children and immunization practices à Canada, 1994. Vaccine 1997;15(1):20-4.

11. Bentsi-Enchill MB, Duclos P, Scott J et coll. Étude de l'immunisation anticoquelucheuse des enfants signalé par les parents et exhaustivité des dossiers médicaux et de santé publique en Nouvelle-Écosse. RMTC 1996;22(24):201-208.

Source : L McWha, A MacArthur, MHSc,T Badiani, MHSc, Université de Toronto; H Schouten, RN, MHSc, T Tam, MD, FRCPC, A King, MD, FRCPC, Division de l'immunisation et des infections respiratoires, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada, Santé Canada

* Cette analyse paraîtra bientôt dans un supplément du RMTC.

** Membres : Mme Amy MacArthur et Mme Tine Badiani, Université de Toronto et Division de l'immunisation et des infections respiratoires, Santé Canada; Mme Marion Perrin, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada; Dr Victor Marchessault, CCNI; Mme Lynn Cochrane, Groupe de travail national sur l'élaboration d'un réseau de registres d'immunisation (N.-B); Mme Rosalie Tuchscherer, Groupe de travail national sur l'élaboration d'un réseau de registres d'immunisation (Sask.); Dre Monika Naus, Groupe de travail national sur l'élaboration d'un réseau de registres d'immunisation (C.B.); Dr Bernard Choi, Division des preuves et de l'information pour les politiques en matière de maladies chroniques, Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques, Santé Canada; Dre Wikke Walop, Division de l'immunisation et des infections respiratoires, Santé Canada.