ARCHIVÉ - Déclaration concernant le vaccin bacille Calmette-Guérin (BCG)

 

Relevé des maladies transmissibles au Canada

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

Volume 30 • DCC-5 le 1er décembre 2004

Document Adobe télédéchargeable, 12 pages - 144 KB

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, de la science et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants autorisés du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêt possibles.

Introduction

Le vaccin bacille Calmette-Guérin (BCG) est l'un des vaccins les plus fréquemment utilisés dans le monde et est actuellement administré à la naissance ou peu après dans plus de 100 pays afin de réduire le risque d'être atteint de formes graves de tuberculose(1). Au Canada, des programmes ciblés d'administration du vaccin BCG aux nouveau-nés sont offerts dans certaines communautés inuites et des Premières nations de même qu'aux personnes faisant partie de certains groupes à risque élevé. Dans l'édition de 2002 du Guide canadien d'immunisation, le vaccin était recommandé pour les nourrissons et les enfants dans les groupes où les taux d'infection nouvelle dépassaient 1 % par année, mais depuis, un examen soigneux des effets secondaires associés au vaccin BCG a fait naître des craintes quant à l'association possible entre la vaccination néonatale systématique chez les enfants des Premières nations et des risques inacceptables pour la santé. Dans la présente déclaration, le CCNI passe en revue les indications du vaccin BCG au Canada à la lumière de la situation épidémiologique actuelle ainsi que les données sur les effets secondaires connus associés au vaccin.

Épidémiologie

Selon les estimations, 8,3 millions de nouveaux cas de tuberculose (TB) et près de 2 millions de décès dus à la TB seraient enregistrés dans le monde chaque année, ce qui place cette affection au deuxième rang des causes de décès par maladie infectieuse à l'échelle du globe(2). On s'inquiète de plus en plus de l'émergence de souches multirésistantes, qui menacent de rendre la TB beaucoup plus difficile à guérir, ainsi que du retour en force de la maladie accéléré par la propagation du VIH. En 1993, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a déclaré que la TB constituait une «urgence mondiale».

Au Canada, l'incidence signalée de la TB a connu un important déclin après avoir culminé au début des années 40 (figure 1). En 2002, 1 634 cas de TB ont été signalés, soit un taux d'incidence de 5,2 pour 100 000. Au cours de cette même année, 5,7 % (93/1 634) des cas étaient âgés de < 15 ans et l'incidence signalée correspondant à ces cas s'établissait à 1,6 pour 100 000 (Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Ottawa, Santé Canada, 2004).


Figure 1. Taux d'incidence et demortalité associés à la tuberculose au Canada : 1924-2002

Figure 1. Taux d'incidence et demortalité associés à la tuberculose au Canada : 1924-2002

La distribution du risque de la TB dans la population canadienne a évolué au cours des dernières décennies. La population non autochtone née au Canada court un faible risque de TB; en 2002, le taux d'incidence de la maladie s'élevait au Canada à 1 cas pour 100 000. La TB sévit maintenant dans certaines régions géographiques et dans certains groupes démographiques qui peuvent être considérés comme des «groupes à risque élevé». Citons entre autres les sans-abri et les toxicomanes, les immigrants issus de régions où la prévalence de la TB est élevée et les Autochtones nés au Canada.

Dans le recensement canadien de 2001, les personnes nées à l'étranger représentaient 19 % de la population canadienne. En 2002, 67 % de tous les cas de TB au Canada étaient nés à l'étranger. Les taux signalés variaient selon la région mais étaient les plus élevés chez les immigrants provenant de la région de l'Afrique de l'OMS (53,5/100 000). Plus de 75 % des cas nés à l'étranger provenaient d'agglomérations urbaines en Colombie-Britannique, en Ontario et au Québec (Santé Canada, Lutte antituberculeuse, 2003).

Les Autochtones nés au Canada, y compris les Indiens inscrits, les Indiens non inscrits, les Métis et les Inuits, formaient 3 % de l'ensemble de la population mais comptaient 15 % des cas de tuberculose au pays en 2002. La majorité des cas au Manitoba, en Saskatchewan, dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut étaient d'origine autochtone. Bien que le risque général de TB ait diminué chez les Indiens inscrits qui vivent dans des réserves (c.-à-d. communautés des Premières nations), passant de 80 à 30 cas pour 100 000 habitants entre 1990 et 2000, le risque n'est pas uniformément distribué. Entre 1997 et 2000, 38 % des cas de TB chez les Autochtones nés au Canada étaient issus de seulement 10 communautés. Dans le nord de la Saskatchewan, par exemple, le taux de TB en 2002 chez les Indiens inscrits vivant dans des réserves est demeuré élevé, atteignant 117 pour 100 000 habitants(3). L'incidence de la TB chez les Inuits continue d'être élevée. En 2002, elle s'établissait à 71,1 pour 100 000.

Dans la population autochtone, la tuberculose est plus souvent signalée chez les groupes plus jeunes (21,7 % de tous les cas signalés ont < 14 ans comparativement à 7 % chez les non-Autochtones nés au Canada et à 2 % chez les personnes nées à l'étranger). L'incidence des formes plus graves de la maladie, telles que la TB méningée et miliaire chez les enfants de < 10 ans, est illustrée à la figure 2.

Figure 2. Tuberculose méningée et miliaire chez les enfants autochtones nés au Canada (de 0 à 9 ans), Canada, 1970-2002

Figure 2. Tuberculose méningée et miliaire chez les enfants autochtones nés au Canada (de 0 à 9 ans), Canada, 1970-2002

*On ne dispose pas de données démographiques exactes avant 1991
Dénominateur : enfants autochtones de < 10 ans nés au Canada.
Source: Affaires Indiennes et du Nord Canada.

Renseignements de base : rôle du vaccin BCG dans la stratégie de contrôle et d'élimination de la TB

Pour lutter contre la TB dans une population, il faut adopter une approche multidimensionnelle qui cherche surtout à réduire le risque de transmission en repérant tôt les personnes qui présentent une tuberculose active et en soignant chaque cas jusqu'à guérison complète au moyen d'un traitement sous observation directe (TOD)(4). Deuxièmement, il faut administrer s'il y a lieu un traitement prophylactique à ceux qui souffrent d'une infection latente mais qui n'ont pas la maladie active afin de prévenir l'évolution vers une tuberculose active. Ce traitement prophylactique est aussi connu sous le nom de traitement de l'infection tuberculeuse latente (ITL) ou prophylaxie antituberculeuse. Les établissements de santé et d'autres établissements devraient utiliser des mesures de lutte contre l'infection pour prévenir la propagation des infections nosocomiales et en établissement. Enfin, l'administration du vaccin BCG à certains groupes dans la population vise à prévenir les complications graves de l'infection.

La vaccination contre la TB réduirait, semble-t-il, la propagation hématogène de Mycobacterium tuberculosis à partir du siège de la primoinfection. S'il y a diffusion hématogène du bacille, une maladie grave peut survenir, notamment une TB miliaire ou une méningite tuberculeuse(5). Cette diminution du risque de maladie grave est importante chez les jeunes enfants, car ces derniers courent un plus grand risque d'évolution vers la maladie active. Les enfants infectés de < 12 mois risquent dans une proportion de 43 % de développer la maladie active; ce risque est de 24 % chez les 1 à 5 ans et de 15 % chez les adolescents(6).

Le BCG est utilisé dans les programmes de lutte antituberculeuse surtout pour prévenir les complications graves de l'infection (p. ex., méningite, TB miliaire) dans les cas non diagnostiqués qui n'ont pas accès à un dépistage précoce et à un traitement ou dans les cas où des programmes de lutte antituberculeuse ont été essayés et n'ont pas obtenu de succès. Le Programme élargi de vaccination de l'OMS recommande que le vaccin BCG soit administré en une seule dose le plus tôt possible après la naissance dans toutes les populations à risque élevé.

En 1992, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) de Santé Canada a lancé sa Stratégie d'élimination de la tuberculose en partenariat avec l'Assemblée des Premières nations. Cette stratégie visait à éliminer la maladie chez les peuples autochtones au Canada en abaissant l'incidence à moins de 1 pour 100 000 chez les membres des Premières nations vivant dans des réserves. S'inscrivant dans le cadre d'une approche intégrée de santé publique, la Stratégie offre systématiquement le vaccin BCG aux nouveau-nés des Premières nations, en particulier ceux qui vivent dans des réserves(4). À l'heure actuelle, la couverture vaccinale varie grandement, allant de 0 % à 80 % des nouveau-nés dans différentes communautés.

Par suite de la chute des taux de TB, de nombreux pays ont interrompu leurs programmes d'administration systématique du BCG(7), qui coûtaient très cher : rapport coûts-avantages, effets secondaires associés au vaccin BCG, difficulté d'étudier la transmission de la TB au moyen du test tuberculinique à cause du vaccin. Au Canada, la vaccination par le BCG des nouveau-nés des Premières nations a pris fin dans les provinces de l'Atlantique et cessera graduellement dans la région du Pacifique. L'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires a élaboré des lignes directrices pour aider les pays où la prévalence de la TB est faible à prendre des décisions en la matière(8). Au nombre de ces critères figurent les suivants :

  1. Le taux annuel moyen de notification des cas de TB pulmonaire à frottis positif devrait être de 5 cas/100 000 habitants ou moins durant les 3 années précédentes; OU

  2. Le taux annuel moyen de notification de la méningite tuberculeuse chez les enfants de < 5 ans devrait être inférieur à 1 cas pour 10 millions d'habitants au cours des 5 années précédentes; OU

  3. Le risque annuel moyen d'infection tuberculeuse devrait être de 0,1 % ou moins.

Examen des effets secondaires et de l'innocuité, notamment des événements signalés par les communautés des Premières nations au Canada

La réaction habituelle à l'administration (intradermique) du vaccin BCG consiste en l'apparition d'un érythème et soit d'une papule ou d'une ulcération, suivie d'une cicatrice, au point d'immunisation. La plupart des réactions sont en général bénignes et ne nécessitent pas de traitement. Au nombre des réactions possibles, citons une ulcération cutanée persistante ou allant en s'étendant, une adénite inflammatoire et la formation de chéloïdes. Une adénopathie régionale peut être observée. Des réactions modérément sévères, comme une adénite importante ou une adénite suppurée, surviennent à une fréquence de 0,2 à 4,0 pour 1 000 vaccins. Les taux d'effets secondaires semblent varier selon la souche du vaccin, la dose et la méthode d'immunisation, ainsi que l'âge du vacciné(7). Les effets secondaires sont plus fréquents chez les jeunes vaccinés (nourrissons par rapport à des enfants plus âgés) et sont souvent associés à une mauvaise technique d'administration (surtout une dilution inadéquate).

Un examen des données publiées et inédites, notamment celles d'une enquête parrainée par l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, a permis de répertorier 10 371 complications à la suite de 1,5 milliard de vaccinations par le BCG chez des adultes et des enfants(9). La complication la plus grave du vaccin est l'infection disséminée par le BCG, qui est enregistrée chez trois vaccinés pour un million. Dans cet examen, l'infection disséminée était fatale chez 0,02 vaccinés pour un million en raison de déficits immunitaires primaires. Le risque d'effets secondaires graves varie selon le pays.

Un survol des effets secondaires associés au vaccin BCG au Canada a récemment été effectué par le Comité consultatif sur l'évaluation de la causalité (CCEC) de l'Agence après que des rapports de cas d'infection disséminée par le BCG eurent été recueillis par le programme IMPACT (Surveillance active des effets secondaires associés au vaccin) de surveillance en milieu hospitalier(10, 11). Entre 1993 et 2002, le programme a identifié 21 effets secondaires associés au vaccin BCG, qui ont été passés en revue par le CCEC; 15 de ces cas ont été jugés graves (le patient est décédé ou a séjourné à l'hôpital pendant 3 jours ou plus). Au nombre des cas graves, on retrouvait six cas d'infection disséminée par le BCG (cinq enfants des Premières nations et Inuits, qui sont tous morts par la suite), deux cas d'ostéomyélite, cinq abcès et deux cas d'adénite. Lorsqu'on a évalué la causalité, 14 des 21 cas ont été jugés fort probablement-certaine- ment associés au vaccin (notamment les six cas d'infection disséminée), cinq cas étaient probablement associés au vaccin, un était peut-être associé au vaccin et un autre ne pouvait être classé. Un autre cas mortel d'infection disséminée par le BCG a été relevé en 2003 et évalué par le CCEC comme étant fort probablement-certainement associé au vaccin.

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) de Santé Canada a également analysé ses données sur les taux d'effets secondaires du vaccin BCG chez les enfants des Premières nations vivant dans des réserves et estimé l'incidence de ces effets secondaires(12). La période 1996-2000 a été retenue pour l'analyse de la DGSPNI parce qu'on disposait de données sur les doses de BCG administré aux enfants des Premières nations vivant dans des réserves pour cette période (n = 14 622 doses). Ce dénominateur représente probablement une sous-estimation vu qu'il ne tient pas compte de toutes les doses administrées par des fournisseurs non affiliés à la DGSPNI, tels que les hôpitaux et d'autres professionnels de la santé. Les estimations concernant certains taux d'effets secondaires associés à l'utilisation du vaccin BCG chez les enfants des Premières nations par rapport aux taux estimatifs mondiaux tirés des publications médicales sont indiquées au tableau 1(9, 13-16). Les estimations mondiales s'insèrent dans l'intervalle de variation des estimations pour l'adénite et l'ostéite, ce qui peut être considéré comme la preuve que la fréquence de ces complications chez les enfants des Premières nations concorde avec les taux observés dans le reste du monde. En revanche, le taux d'infection disséminée par le BCG chez les enfants des Premières nations est beaucoup plus élevé que le taux maximal estimé à l'échelle mondiale (1,56/million de doses)(17) et semble indiquer que les enfants des Premières nations au Canada courent un risque plus élevé de souffrir de cette complication du vaccin BCG que les enfants d'autres régions du monde. Comme l'infection disséminée par le BCG est une complication connue du vaccin chez les personnes immunodéprimées(18-19), le taux élevé observé donne à penser que les déficits immunitaires peuvent être plus fréquents chez les enfants des Premières nations. Le risque d'infection disséminée par le BCG devrait être considéré lorsqu'on évalue les risques et les avantages de l'administration systématique aux nourrissons du vaccin BCG au Canada.

Tableau 1. Incidence des effets secondaires associés au vaccin BCG chez les enfants des Premières nations, 1996-2000, estimée à partir des 14 622 doses administrées, et taux dans le monde

 

Effets secondaires (ES)

Adénite

Ostéite

Infection disséminée

Nombre absolu d'ES

11

1

3

ES chez les enfants canadiens des Premières nations vivant dans des réserves/million de doses de BCG (IC à 95 %)

752
(375, 346)

68
(1,7,381)

205
(42 600)

Estimations mondiales des ES/million de doses de BCG(9, 13-16)

387

1,7 - 72,9

0,19 - 1,56

Préparations vaccinales

Le seul vaccin homologué au Canada est le vaccin BCG (lyophilisé) (Aventis Pasteur Ltée). Le vaccin est préparé à partir d'une culture d'une souche vivante atténuée de bacille tuberculeux bovin vivant (bacille Calmette-Guérin). Le produit lyophilisé est fourni en fiole multidose et est reconstitué à l'aide du diluant fourni, composé d'une solution saline stérile tamponnée avec du phosphate.

Entreposage et manipulation

Avant d'être reconstitué, le vaccin BCG devrait être conservé au réfrigérateur à une température de +2 ° à +8 °C. La reconstitution du vaccin se fait par le versement du diluant fourni dans la fiole du vaccin au moyen d'une technique d'asepsie. Des instructions détaillées pour le maintien de la technique d'asepsie pendant la manipulation de la fiole multidose sont fournies dans la monographie du produit. Le produit reconstitué doit être maintenu à une température de +2 ° à +8 °C et être utilisé dans les 8 heures ou jeté. Ni le vaccin lyophilisé ni le vaccin reconstitué ne doivent être exposés aux rayons directs ou indirects du soleil et il faut réduire au minimum l'exposition à la lumière artificielle.

Voie d'administration et posologie

La vaccination par le BCG comporte une seule injection intradermique dans le muscle deltoïde du bras. Le vaccin est administré dans une seringue de 1,0 mL munie d'une aiguille de calibre 26, le biseau orienté vers le haut. La dose recommandée est de 0,05 mL (0,05 mg) chez les enfants de < 12 mois. Chez les personnes de> 12 mois, la dose est de 0,1 mL (0,1 mg).

Efficacité et immunogénicité

Il n'existe aucun marqueur biologique qui confirme la protection contre l'infection tuberculeuse ou la maladie. De même, ni la présence ni le diamètre de la réaction au test cutané ne permet de prédire l'immunité à la maladie(20). L'efficacité du vaccin BCG est donc estimée à partir d'essais cliniques prospectifs et d'études rétrospectives cas-témoins. Comme bon nombre de ces études ont été effectuées il y a des décennies, elles ne satisfont pas souvent aux critères méthodologiques actuels. Une vaste recension de 1 264 publications décrivant des études sur le BCG chez les nouveau-nés a révélé que seulement 27 de ces études répondaient à des critères rigoureux en ce qui a trait à la méthodologie et au biais potentiel minimal(21).

Des études ont été effectuées dans différentes populations, ont porté sur différents groupes d'âge et utilisé différents critères de surveillance de la maladie et différentes souches de vaccin. Bien que des essais cliniques aient donné des résultats contradictoires pour ce qui est de l'efficacité estimative du vaccin, des recensions ont estimé que son efficacité pouvait atteindre 50 % pour la prévention de la tuberculose, 64 % pour la prévention de la méningite et jusqu'à 80 % pour la prévention de l'infection disséminée chez les nourrissons(21).

Le clinicien devra toujours soupçonner une TB comme diagnostic possible lorsque les résultats de l'interrogatoire sont compatibles, peu importe les antécédents d'immunisation.

Doses de rappel et revaccination

Il n'est pas recommandé d'administrer une deuxième fois le BCG. Rien n'indique que la revaccination confère une protection additionnelle; de vastes études menées chez les enfants d'âge scolaire indiquent que la revaccination ne confère aucune protection(22,23). L'OMS ne recommande pas la revaccination faute de preuves d'une protection ou d'une absence de protection(24). Il convient de noter que le test tuberculinique n'est pas recommandé comme moyen d'évaluer l'immunogénicité parce que ni la présence d'une réaction cutanée ni son diamètre ne sont liés à une protection contre la TB; il ne permet pas non plus de distinguer l'infection par M. tuberculosis de la vaccination antérieure par le BCG.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le BCG ne devrait pas être donné moins de 4 semaines après l'administration d'un vaccin à virus vivant, car ces vaccins peuvent inhiber la réponse immunitaire et, partant, réduire l'immunogénicité. L'administration simultanée de vaccins inactivés contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et la poliomyélite n'affaiblit pas la réponse immunitaire au vaccin BCG(5); ces vaccins inactivés peuvent donc être administrés en même temps à un point d'injection différent.

Indications

Le vaccin BCG est homologué pour la prévention de la tuberculose dans les groupes suivants : les personnes qui sont exposées de façon répétée à une TB active non traitée ou non adéquatement traitée; les communautés ou groupes de personnes présentant des taux élevés d'infection, notamment les enfants des Premières nations, les enfants métis et inuits lorsque d'autres mesures de lutte se sont révélées inefficaces; les travailleurs de la santé qui risquent fortement d'être exposés à une infection pulmonaire tuberculeuse non reconnue ou qui manipulent le bacille tuberculeux ou des échantillons potentiellement infectieux dans un laboratoire; et les nouveau-nés dont la mère souffre d'une infection tuberculeuse au moment de l'accouchement (bien qu'on administre de préférence la prophylaxie à l'isoniazide (INH) pour éviter la séparation de la mère et du nourrisson qui est nécessaire lorsque le vaccin BCG est utilisé), si la souche de la mère est résistante à l'INH ou si l'observance du programme de prophylaxie à l'INH ne peut être garanti.

Le CCNI recommande que le vaccin BCG ne soit plus offert systématiquement aux nourrissons des communautés des Premières nations et inuites. Dans chaque communauté, les autorités sanitaires devraient prendre en considération l'épidémiologie locale de la TB et l'accès aux services diagnostiques au moment de décider si le risque d'infection disséminée par le BCG chez un enfant qui souffre d'un déficit immunitaire non diagnostiqué l'emporte sur l'avantage de prévenir au moyen de l'immunisation les graves effets de l'infection (mais pas l'infection elle-même).

Le CCNI recommande le vaccin BCG dans les cas suivants :

  1. Les nourrissons des communautés des Premières nations et inuites ou les groupes de personnes dont le taux annuel moyen de TB pulmonaire à frottis positif a été supérieur à 15 pour 100 000 habitants (tous âges confondus) au cours des 3 années précédentes OU dont le risque annuel d'infection tuberculeuse est de > 0,1 % et qui n'ont pas accès à des services de détection précoce et de traitement de l'infection tuberculeuse. Le dépistage des anticorps anti-VIH chez la mère de l'enfant devrait avoir donné des résultats négatifs et il ne devrait y avoir aucun signe ni facteur de risque connu d'immunodéficience chez l'enfant qui doit être vacciné. Ce taux de TB pulmonaire à frottis positif (15 pour 100 000) est le même taux recommandé par le Comité canadien de lutte antituberculeuse et Santé Canada pour la désignation des zones géographiques à l'extérieur du Canada où le taux de prévalence de l'infection tuberculeuse est élevé. Il est environ cinq fois plus élevé que le taux de TB pulmonaire à frottis positif dans la population canadienne en général, selon l'estimation de l'OMS(25). Un risque annuel d'infection tuberculeuse supérieur à 0,1 % est le seuil recommandé par l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires pour l'interruption sélective des programmes de vaccination par le BCG(8). Si le vaccin BCG est actuellement offert à tous les nourrissons dans une communauté qui ne répond pas à l'un des critères ci-dessus, le programme de vaccination devrait être abandonné dès qu'un programme de détection précoce et de traitement de l'infection tuberculeuse latente peut être mis en oeuvre.

  2. Les personnes, y compris les travailleurs de la santé et le personnel de laboratoire, qui sont exposées de façon répétée à des personnes non traitées ou non adéquatement traitées, ou à des cas de TB active pharmacorésistante ou au bacille tuberculeux lorsque des mesures de protection contre l'infection sont impossibles à appliquer, bien que le traitement primaire de la source, l'éloignement de la source ou l'administration d'un traitement prophylactique à la personne exposée soient généralement privilégiés. La consultation d'un expert en TB ou en maladies infectieuses est recommandée.

  3. Les voyageurs qui prévoient séjourner durant une longue période dans des régions où la prévalence de la tuberculose est élevée, en particulier lorsque des tests tuberculiniques en série et une chimiothérapie adéquate ne peuvent être administrés ou lorsque la résistance du bacille aux régimes prophylactiques est forte. Cette décision devrait être prise en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses ou de la médecine des voyages.

Contre-indications

Le vaccin BCG est contre-indiqué chez les personnes souffrant d'un déficit immunitaire, notamment d'une immunodéficience congénitale, d'une infection à VIH, d'une altération du système immunitaire due à une infection maligne ou d'un trouble de la fonction immunitaire par suite d'un traitement aux corticostéroïdes, d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie. Il convient de consulter un spécialiste s'il existe des antécédents familiaux de déficience immunitaire, et une évaluation soigneuse des avantages et des risques devrait être effectuée avant la vaccination. Le vaccin est également contre-indiqué dans le cas des personnes qui souffrent d'une affection cutanée ou de brûlures étendues. Bien qu'aucun effet secondaire n'ait été observé sur le foetus, il est préférable de ne pas administrer le vaccin pendant la grossesse. Les personnes qui ont obtenu des résultats positifs à un test tuberculinique ne devraient pas non plus être vaccinées.

Questions de santé publique, lacunes au niveau des connaissances et aspects qui doivent être approfondis

Le vaccin BCG vise uniquement à prévenir les conséquences graves d'une infection non reconnue chez les jeunes enfants lorsque les programmes de détection de la TB et de lutte contre la maladie ne sont pas optimaux. L'objectif ultime de la stratégie d'élimination de la TB élaborée par la DGSPNI de Santé Canada en 1992 consiste à réduire l'incidence de la TB dans la population des Premières nations vivant dans des réserves à un niveau inférieur à 1/100 000 d'ici 2010. Les principaux volets de cette initiative devraient demeurer inchangés : identification des cas et traitement, recherche des contacts et traitement sous observation directe, prophylaxie, surveillance, recherche, éducation et formation.

Des recherches sur les besoins en ressources et les effets sur la santé du retrait du vaccin BCG devraient être entreprises, et les programmes abandonnés devraient être remplacés par d'autres programmes améliorés de prévention de la TB dans les communautés des Premières nations et inuites qui courent un risque élevé, moyen et faible de TB.

Vu que le taux estimatif d'effets secondaires associés au vaccin BCG est plus élevé chez les enfants des Premières nations qu'à l'échelle mondiale, la DGSPNI effectue des recherches sur l'incidence et la nature des déficits immunitaires afin de déterminer s'ils sont plus répandus chez les enfants des Premières nations que dans d'autres populations.

Note complémentaire de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada

En avril 2003, la DGSPNI de Santé Canada a organisé une réunion avec des représentants des communautés des Premières nations, des organisations inuites et des Premières nations, des organismes professionnels et scientifiques (y compris un éthicien) et des représentants concernés des services territoriaux et provinciaux de santé publique pour discuter de la stratégie d'utilisation du BCG dans les réserves dans le cadre d'un programme général de lutte contre la TB chez les Premières nations vivant dans des réserves. Lors de cette réunion, les participants ont indiqué à la DGSPNI qu'il fallait aborder la question des changements apportés au programme de vaccination par le BCG avec prudence et en s'assurant d'une bonne communication avec les communautés des Premières nations touchées et d'une participation active à l'échelle locale. Lors de cette réunion, les représentants des Premières nations ont dit clairement que dans aucune communauté à haut risque d'éclosions de TB, on ne devait mettre fin rapidement au programme de vaccination par le BCG, tant qu'il n'y aura pas dans la communauté d'éléments de programme adéquats et fiables de lutte antituberculeuse pour remplacer le BCG. La DGSPNI poursuit les discussions et ses efforts à l'échelle des communautés des Premières nations en ce qui concerne le vaccin BCG, et certaines communautés ont amorcé le processus d'abandon du vaccin et de son remplacement par d'autres types de programmes de lutte antituberculeuse.

References

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Membres : Dre M. Naus (présidente), Dre T. Tam (secrétaire administrative), Dr I. Bowmer, Dr S. Dobson, Dr B. Duval, Dre J. Embree, Mme A. Hanrahan, Dre J. Langley, Dre A. McGeer, Dre P. Orr, Dre M.-N. Primeau, Dr B. Tan, Dr B. Warshawsky, A. Zierler.

Agents de liaison : S. Callery (CHICA), Dr J. Carsley (ACSP), Dr L. Chapman (CDC), Dre A . Gruslin (SCOG), A. Honish (CNCI), Dr B. Larke (CMHC), Dre B. Law (CCEC), Dre A . McCarthy (SCMI Canada), Dre S. Rechner (CMFC), Dr J. Salzman (CCMTMV), Dre L . Samson (SCP), Dr D. Scheifele (CAIRE).

Membres d'office : Dr S. Deeks (CPCMI), Dre A. Klein et Dr H. Rode (CEPBR), Dr M. Lem (DGSPNI), Dr M. Tepper (MDN).

Cette déclaration a été rédigée par la Dre Joanne Langley avec l'aide du Dr Edward Ellis, de la Dre Shelley Deeks et de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé Canada. Elle a été approuvée par le CCNI

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