ARCHIVÉ - Note internationale - Traitement de la shigellose par les antibiotiques

La shigellose constitue un problème de santé publique de plus en plus important du fait de la multirésistance croissante aux antimicrobiens qui entraîne fréquemment l'échec du traitement et se solde par des complications, voire la mort. L'administration d'un antimicrobien efficace à un malade atteint de shigellose atténue le syndrome dysentérique, la fièvre et les douleurs abdominales, réduit la durée de l'excrétion de l'agent pathogène, interrompt la transmission de la maladie et réduit le risque de complications potentielles. Si la situation le permet, on examine un prélèvement de selles ou un écouvillonnage rectal pour confirmer le diagnostic au laboratoire et on procède à un antibiogramme avant de commencer le traitement antimicrobien. Toutefois, cela est rarement possible et un traitement antimicrobien empirique est instauré en fonction de la résistance aux antimicrobiens des souches de Shigella circulant localement.

Antibiotiques utilisés à ce jour

Le choix des antimicrobiens efficaces contre la shigellose est désormais très limité. Les antimicrobiens de première intention précédemment utilisés - tétracycline, ampicilline et co-trimoxazole - ne sont plus efficaces. Les souches de Shigella sont souvent sensibles in vitro à certains antimicrobiens - furazolidone, gentamicine, céphalosporine de première génération et amoxicilline. Cependant, ces antibiotiques, et notamment la gentamicine administrée par voie buccale, sont cliniquement inefficaces contre Shigella et ne devraient donc pas être recommandés ni utilisés. Dans de nombreux pays, l'acide nalidixique est actuellement l'antimicrobien de première intention utilisé sur une grande échelle contre Shigella. Son efficacité, toutefois, régresse dans de nombreuses parties du monde.

Acide nalidixique contre ciprofloxacine

L'acide nalidixique et la ciprofloxacine appartiennent au groupe d'antimicrobiens des «quinolones», l'acide nalidixique étant le premier antimicrobien mis au point dans cette famille d'antibiotiques. Quelques essais cliniques effectués dans les années 70 et 80 ont établi l'efficacité clinique de cette molécule contre Shigella. Suite à la résistance accrue aux antibiotiques couramment utilisés (ampicilline, co-trimoxazole) dans les années 80, l'acide nalidixique est devenu le médicament de choix contre la shigellose malgré son incapacité à interrompre rapidement l'excrétion fécale de Shigella. On a observé que les quinolones plus récentes, telle la ciprofloxacine, comportaient des avantages sensibles par rapport à l'acide nalidixique. Premièrement, ils sont plusieurs milliers de fois plus actifs que l'acide nalidixique contre les entérobactériacées. Deuxièmement, la ciprofloxacine entraîne de 100 à mille fois moins que l'acide nalidixique la sélection de micro-organismes dont la haute résistance spontanée résulte d'une seule modification. Troisièmement, les traitements simplifiés (deux doses quotidiennes sur 3 jours au lieu de quatre doses sur 5 jours pour l'acide nalidixique) se sont révélés très efficaces contre toutes les espèces de Shigella.

Dans les pays où l'acide nalidixique demeure efficace contre la shigellose, la ciprofloxacine est l'antimicrobien de deuxième intention souvent utilisé contre les souches résistantes à l'acide nalidixique. Il s'agit toutefois de la même famille d'antibiotiques et il n'est donc pas surprenant que les souches résistantes à l'acide nalidixique présentent une certaine résistance croisée à la ciprofloxacine et à d'autres quinolones plus récentes. En fait, la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la ciprofloxacine augmente avec les souches déjà résistantes à l'acide nalidixique et l'apparition d'une résistance totale à la ciprofloxacine est probablement accélérée lorsque cet antibiotique est utilisé en deuxième intention contre des souches déjà résistantes à l'acide nalidixique.

Nouvelles recommandations pour le traitement de la shigellose

Sur la base de ces résultats, les experts réunis au Bangladesh en février 2004 ont recommandé que l'utilisation de l'acide nalidixique ne soit plus recommandée pour le traitement de l'infection à Shigella et que la ciprofloxacine devienne l'antibiotique de première intention contre la shigellose.

Les experts ont fondé leur recommandation sur deux aspects principaux: i) l'innocuité de la ciprofloxacine administrée aux enfants et ii) le prix de cet antibiotique par rapport au traitement antérieurement recommandé.

i) Innocuité. L'inquiétude concernant l'innocuité des quinolones est née des résultats d'études montrant que l'acide nalidixique et les quinolones récentes pouvaient être cause d'arthropathie chez les jeunes animaux. Dans les pays industrialisés, cependant, l'acide nalidixique est utilisé depuis plus de 30 ans contre les infections des voies urinaires chez l'enfant, parfois pendant longtemps, sans qu'aucun cas d'arthropathie n'ait été signalé. Dans les pays en développement, l'acide nalidixique est recommandé en première intention contre la shigellose depuis de nombreuses années et il est utilisé systématiquement chez l'enfant sans qu'aucun cas d'arthropathie n'ait non plus été signalé. L'utilisation répandue des nouvelles quinolones chez les enfants ces dernières années a également permis de confirmer l'innocuité remarquable de ces antibiotiques, et notamment l'absence de cas d'arthropathie. Rien ne permet donc de penser que les nouvelles quinolones pourraient être plus toxiques que l'acide nalidixique.

ii) Coût. Le coût du traitement par la ciprofloxacine était problématique il y a quelques années, lorsque le médicament était encore protégé par un brevet. Il a toutefois considérablement baissé depuis l'expiration du brevet et la vente du médicament générique. Le traitement par la ciprofloxacine coûte désormais trois fois moins cher que le traitement par l'acide nalidixique. Par exemple, le traitement d'un enfant de 15 kilos par l'acide nalidixique sur 5 jours coûte environ 0,34 $US contre 0,10 $US environ pour le traitement du même enfant par la ciprofloxacine sur 3 jours.

Compte tenu de son innocuité, de son efficacité et de son moindre coût, la ciprofloxacine est désormais l'antibiotique recommandé en première intention contre la shigellose. Il convient de ne plus utiliser l'acide nalidixique, même dans les zones où il demeure efficace contre Shigella.

Source : Relevé épidémiologique hebdomadaire de l'OMS, Vol 79, n^o 24, 2004.