Efficacité du vaccin d'après les consultations médicales pour des cas de grippe confirmés en laboratoire : résultats d'un projet pilote réalisé par l'entremise de médecins sentinelles, Colombie-Britannique, 2004-2005

Volume 31-18
le 15 septembre 2005

Introduction

Le vaccin inactivé trivalent (VIT) est actuellement le seul vaccin antigrippal vendu au Canada(1). Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) en recommande l'administration, qui est financée par les fonds publics dans la plupart des provinces pour les catégories de personnes à risque élevé et leurs soignants. Le VIT n'est efficace que contre les souches grippales comprises dans le vaccin et n'offre aucune protection contre d'autres virus, sans rapport avec celles-ci, qui peuvent causer une constellation de symptômes semblable. Il faut modifier les composantes du vaccin pour suivre l'évolution des nouvelles variantes du virus grippal. Le VIT renferme trois souches grippales : deux de la grippe A et un de la grippe B. Les composantes du vaccin correspondent aux trois souches qui, d'apràs les prévisions, devraient dominer pendant la prochaine saison grippale, qui s'étend normalement de novembre à avril dans l'hémisphàre Nord. Ainsi, une nouvelle préparation vaccinale doit être envisagée chaque année. L'Organisation mondiale de la Santé choisit les composantes du vaccin grippal dàs le mois de février en vue de la campagne d'immunisation massive de l'automne suivant. Malgré l'incertitude inhérente aux prévisions, la composition du vaccin correspondait aux souches en circulation au cours des 10 derniàres années, à trois exceptions pràs : en 1997-1998 (émergence inattendue de la souche A/H3N2/Sydney/05/97), en 2003-2004 (émergence inattendue de la souche A/H3N2/Fujian/411/2002) et en 2004-2005 (émergence inattendue de la souche A/H3N2/California/7/04)^(1,2).

On distribue chaque année au Canada plus de VIT que tous les autres vaccins pris ensemble. Malgré tout, il n'existe pas encore de systàme qui permettrait d'évaluer, que ce soit avant ou apràs la commercialisation du vaccin, l'efficacité de la nouvelle préparation vaccinale contre la grippe qui est produite chaque année et administrée à des segments de plus en plus importants de la population. Pour des raisons d'ordre pratique, il est impossible de mener chaque année des essais comparatifs randomisés contre placebo; parmi les obstacles figurent le coût de réalisation élevé de telles études, les délais avant l'obtention des résultats et certaines préoccupations d'ordre éthique soulevées par l'idée de donner un placebo au lieu d'un produit recommandé. Par ailleurs, les études d'observation, notamment les études de cohorte et les études cas/témoins, sont une solution de rechange moins coûteuse aux essais comparatifs randomisés pour mesurer l'efficacité vaccinale (EV), mais elles peuvent être faussées par des facteurs de confusion connus et inconnus. Si on recueille de l'information sur les facteurs de confusion, il est possible d'utiliser certaines techniques pour tenir compte de telles influences, et particuliàrement de la confusion par indication(3,4).

Au cours de la saison grippale 2004-2005, le British Columbia Centre for Disease Control (BCCDC), le centre d'épidémiologie de la Colombie- Britannique, a mis à l'essai une nouvelle méthode d'évaluation de l'efficacité du vaccin antigrippal par l'entremise de son réseau de médecins sentinelles. Dans le cadre d'une étude d'observation cas/témoins, on a évalué l'EV, c'est-à-dire la mesure dans laquelle le vaccin avait permis d'éviter de consulter un médecin pour une grippe confirmée en laboratoire. Cette étude pilote visait à explorer l'EV, à évaluer la faisabilité de recourir chaque année à un réseau de médecins sentinelles pour surveiller l'EV de façon constante et à cerner les principaux enjeux.

Méthodes

Réseau de surveillance sentinelle

Depuis 1977, la Colombie-Britannique (C.-B.) est dotée d'un réseau de médecins sentinelles pour la surveillance de la grippe, géré par le BCCDC. Les médecins participants notent le nombre de patients qui les consultent chaque semaine pour un syndrome grippal (SG), et indiquent la proportion de ces patients par rapport à l'ensemble des patients qu'ils ont vus. On entend par syndrome grippal une maladie respiratoire d'apparition brutale accompagnée de fiàvre et de toux et d'au moins l'un des symptômes suivants : mal de gorge, arthralgie, myalgie ou prostration.

Au cours de la saison 2004-2005, on a encouragé lesmédecins sentinelles de la Colombie-Britannique à recueillir davantage d'échantillons respiratoires aupràs des patients qui présentaient un syndrome grippal; on leur a aussi envoyé des rappels par téléphone et par télécopieur au plus fort de la saison grippale. Chaque médecin sentinelle a reçu des demandes d'analyse de laboratoire modifiées, assorties de cinq questions auxquelles on pouvait répondre par « oui » ou « non ». On demandait, entre autres a) si le patient correspondait à la définition de cas du SG; b) s'il avait été vacciné contre la grippe pendant la saison 2004-2005; c) s'il avait reçu la derniàre dose de vaccin appropriée pour son âge au moins 2 semaines avant l'apparition du SG; d) s'il avait été vacciné parce qu'il souffrait d'une maladie qui accroît les risques de complications de la grippe, d'apràs la définition du CCNI(1); et e) si l'échantillon avait été prélevé dans les 48 heures suivant l'apparition du SG. Les demandes d'analyse de laboratoire recueillent généralement des renseignements sur l'âge et le sexe du patient. Les dossiers incomplets ont été relevés et une équipe d'infirmiàres participant à l'étude ont communiqué avec les médecins sentinelles pour obtenir les renseignements qui manquaient.

Méthodologie

Nous avons opté pour une étude comparative cas/témoins. Les participants étaient les personnes qui avaient consulté un médecin sentinelle en raison d'un SG et aupràs desquelles on avait recueilli un échantillon respiratoire par la suite analysé au BCCDC pendant la durée de l'étude. La période de surveillance pour la saison 2004-2005 a commencé le 26 septembre 2004. Pour ce qui est de déterminer l'efficacité du vaccin, l'étude a commencé au moment de la détection du premier cas de grippe par le réseau sentinelle est elle s'est poursuivie jusqu'au 31 mars 2005.

Les cas étaient les patients qui avaient consulté un médecin sentinelle pour un SG et chez qui la grippe avait été confirmée en laboratoire pendant la période visée par l'étude. Les sujets témoins étaient tous les autres patients qui avaient consulté un médecin sentinelle pour un SG mais dont les tests s'étaient révélés négatifs pour la grippe pendant la période visée. On a comparé les antécédents d'immunisation antigrippale des cas et des témoins.

Le Comité d'éthique de la recherche de l'Université de la Colombie- Britannique a approuvé l'étude.

Immunisation

L'administration des vaccins s'est faite selon les modalités courantes. En Colombie-Britannique, la vaccination antigrippale est financée par les fonds publics pour toutes les personnes appartenant aux catégories pour lesquelles le CCNI recommande l'administration du vaccin⁽⁵⁾. Pendant la saison grippale 2004-2005, la société Shire Biologics (Fluviral®) a fourni le VIT dans la province aux patients de tous les groupes d'âge, à l'exception des nourrissons et des tràs jeunes enfants, qui ont reçu une préparation à teneur réduite en thimerosal produite par la société Sanofi Pasteur (Vaxigrip®). On a administré à chaque patient la dose recommandée pour les personnes de son âge⁽⁵⁾. Les préparations de VIT ont été uniformisées de maniàre à contenir 15 μg de chacune des trois souches suivantes : A/H1N1/New Caledonia/20/99, A/H3N2/Wyoming/3/2003 (souche équivalente sur le plan antigénique à A/H3N2/Fujian/411/2002) et B/Jiangsu/10/2003⁽⁵⁾.

Identification en laboratoire

Les médecins sentinelles ont prélevé différents échantillons respiratoires par lavage nasal ou par écouvillonnage nasal ou nasopharyngé; apràs les avoir mis dans un milieu de transport, ils ont envoyé ces échantillons au BCCDC pour analyse. Le diagnostic viral a été effectué par différentes méthodes : amplification par la polymérase en temps réel (RT-PCR), isolement du virus dans des cellules R-Mix (Diagnostic Hybrids Inc.) et isolement du virus dans des cultures de cellules RhMK, A549 et MRC5. Pour la PCR en temps réel, on a extrait l'ARN d'un échantillon de 250 microlitres (Qiagen) et on l'a amplifié au moyen du ABI 7900, à l'aide d'amorces et de sondes Taqman pour la grippe A et la grippe B(6,7).

Des portions de ce qui restait de l'échantillon ont été inoculées dans deux cultures de cellules R-Mix qu'on a récoltées apràs 24 et 48 heures, fixées et colorées en vue d'une microscopie par immunofluorescence visant à déceler la présence de l'antigàne du virus grippal et d'autres virus respiratoires. Une derniàre aliquote de l'échantillon a été inoculée dans des cultures cellulaires qu'on a examinées pendant une semaine pour surveiller l'apparition des effets cytopathologiques caractéristiques du virus. Le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a caractérisé les souches des isolats du virus grippal. On a procédé à l'épreuve d'inhibition de l'hémagglutination (IH) en utilisant du sérum de volaille infectée par le virus de la grippe A et de la grippe B, y compris les souches du vaccin (A/H3N2/Fujian/411/2002 et B/Shanghai/361/2002) et le variant antigénique A/H3N2/California/7/2004, traité avec une enzyme détruisant le récepteur, quatre unités HA du virus et des hématies de cobaye à 0,7 % p/v(8). Un isolat était jugé semblable du point de vue antigénique à l'une des souches prototypes d'apràs la réciproque des titres IH les plus élevés.

Analyse des données

Pour les comparaisons à une variable, nous avons utilisé le test du chi carré. Le rapport de cotes (RC) des cas de grippe confirmés chez les patients qui avaient été vaccinés par rapport à ceux qui n'avaient pas été vaccinés a été calculé à l'aide de modàles de régression logistique binomiale, avec et sans ajustement en fonction de l'âge et du sexe. Ensuite, nous avons estimé l'EV selon la formule suivante : (1-RC sujets vaccinés/ sujets non vaccinés)⁽³⁾.

Nous avons analysé l'efficacité du vaccin contre la grippe A et la grippe B à la fois (modàles a, c, e) et contre la grippe A uniquement (modàles b, d, f). Les modàles a et b reposaient sur la réception d'un vaccin à n'importe quel moment pendant la saison 2004-2005. Dans lesmodàles c et d, le syndrome grippal devait être apparu au moins = 2 semaines apràs la derniàre vaccination adaptée à l'âge des patients pour que ceux-ci soient considérés comme immunisés. Lesmodàles e et f nuançaient de lamême façon l'état vaccinal relativement à la grippe et, en outre, ne visaient que les sujets dont les échantillons avaient été recueillis dans les 48 heures suivant l'apparition du SG.

Résultats

Période visée par l'étude et patients inclus

Le systàme de surveillance de la grippe en Colombie-Britannique pendant la saison 2004-2005 reposait sur 45 sites sentinelles disséminés à travers la province, dont seulement 10 n'ont pas envoyé d'échantillons. La figure 1a illustre la proportion de patients qui ont consulté lesmédecins sentinelles pour un SG par rapport à l'ensemble des patients vus par cesmédecins au cours desmêmes semaines en 2004-2005, comparativement aux 15 saisons précédentes.

Pendant la saison de surveillance 2004-2005, 219 échantillons respiratoires ont été envoyés par desmédecins sentinelles connus. De ce nombre, seulement 32 (15 %) étaient accompagnés de tous les renseignements demandés dans le questionnaire figurant sur la demande initiale d'analyse de laboratoire; dans 187 cas, il a fallu relancer le médecin par téléphone pour obtenir les renseignementsmanquants, et 133 formulaires ont pu être complétés de cette maniàre. Chez les 165 patients dont le dossier était complet, les échantillons avaient été prélevés entre le 4 octobre 2004 et le 31 mars 2005, la distribution des envois reflétant la distribution de l'ensemble des consultations chez les médecins sentinelles pour un SG (figure 1b).

Le premier cas de grippe signalé par le réseau sentinelle a été confirmé le 8 décembre 2004. Du 8 décembre 2004 jusqu'à la fin de l'étude, le 31 mars 2005, 134 échantillons ont été soumis, accompagnés de renseignements complets sur le patient. L'analyse n'a porté que sur ces 134 dossiers de patients.

Résultats des analyses de laboratoire et caractérisation des souches grippales

La grippe A ou B a été diagnostiquée dans les échantillons respiratoires de 47 des 134 participants (28 %); dans 40 de ces 47 cas (85 %) il s'agissait de la grippe A et, dans les sept autres cas (15 %), de la grippe B. Des 40 patients atteints de la grippe A, sept (18 %) étaient âgés de ≤ 19 ans, 30 (75 %) étaient âgés de 20 à 64 ans et trois (8 %) étaient âgés de = 65 ans. Des sept patients atteints de grippe B, quatre (57 %) avaient ≤ 19 ans, trois (43 %) avaient de 20 à 60 ans et aucun n'avait = 65 ans.

Des 40 cas de grippe A détectés, 21 ont été identifiés par culture virale; 15 de ces 21 cas (71 %) ont été classés comme appartenant à la souche A/H3N2/California/7/2004 et 6 (29 %), à la souche A/H3N2/Fujian/411/ 2002. Le premier cas de grippe A a été confirmé dans un échantillon soumis le 8 décembre 2004 (classé comme appartenant à la souche A/H3N2/California/7/2004), et le dernier, dans un échantillon expédié le 16 mars 2005; 85 % des cas de grippe A ont été détectés avant le 31 janvier 2005. Le dernier cas de grippe correspondant à la souche A/H3N2/California/ 7/2004 a été confirmé dans un échantillon soumis le 27 janvier 2005.

Des sept cas de grippe B détectés, six ont été identifiés par culture virale; trois de ces cas étaient similaires à la souche B/Hong Kong/330/2001, analogue à la composante du vaccin de 2003-2004), et les trois autres étaient similaires à la souche B/Shanghai/361/2002 (équivalente sur le plan antigénique à la composante du vaccin de 2004-2005). Les cas de grippe B ont été détectés par le réseau de surveillance sentinelle plus tard dans la saison; le premier cas a été mis en évidence le 8 décembre 2004, cinq des sept cas (71 %) ont été détectés apràs le 10 février 2005, et le dernier a été confirmé le 23 mars 2005.

La caractérisation des sous-types et des souches du virus grippal effectuée par le réseau de surveillance sentinelle de la Colombie-Britannique en 2004-2005 était pratiquement identique au profil observé à l'échelle nationale au Canada⁽¹⁾.

Caractéristiques des patients

Le tableau 1 (modàles a, c, e) et le tableau 2 (modàles b, d, f) présentent l'état vaccinal et les cas de grippe confirmés en laboratoire, par groupe d'âge, chez les patients inclus dans les différentes analyses.

Des 134 patients, 77 (58 %) étaient de sexe féminin, neuf (7 %) étaient âgés d'au moins 65 ans et 33 (25 %) avaient reçu le vaccin antigrippal pendant la saison 2004-2005. Ce taux de vaccination est représentatif de celui de l'ensemble de la population de la Colombie-Britannique (27 %)(9). Les personnes de = 65 ans et plus étaient proportionnellement plus nombreuses à avoir été vaccinées (huit personnes sur neuf, soit 89 %) que les plus jeunes (25 personnes sur 124, soit 20 %) (p < 0,001). Chez les personnes vaccinées, six personnes sur 30 (20 %) présentaient un risque élevé de complications de la grippe, d'apràs les définitions du CCNI, et trois d'entre elles étaient par ailleurs des personnes âgées⁽¹⁾. Vingt-trois des 30 personnes vaccinées (69 %) avaient reçu le vaccin plus de 2 semaines avant l'apparition du syndrome grippal.

Parmi les 134 participants, 102 (76 %) ont consulté leur médecin dans les 48 heures suivant l'apparition du SG. Les personnes vaccinées (21 sur 33, soit 64 %) étaient sensiblement moins susceptibles de consulter dans les 48 heures suivant l'apparition du SG que les personnes non vaccinées (81 sur 100, soit 81 %) (p = 0,04). Nous avons observé le même phénomàne dans tous les groupes d'âge et chez les deux sexes. La grippe A ou la grippe B a été diagnostiquée chez 38 des 102 personnes (37 %) qui ont consulté leur médecin dans les 48 heures suivant l'apparition du SG et chez 8 des 31 personnes (26 %) qui l'ont fait plus de 48 heures apràs l'apparition du SG (p = 0,2).

Efficacité du vaccin

Le tableau 1 (modàles a, c, e) et le tableau 2 (modàles b, d, f) présentent les estimations brutes et ajustées selon l'âge de l'EV, d'apràs les cas de grippe confirmés en laboratoire apràs consultation d'un médecin. Même si l'échantillon était petit et les intervalles de confiance importants, les estimations ponctuelles révàlent certaines tendances intéressantes, qui vont dans le même sens que les études antérieures sur l'efficacité vaccinale et évoquent la non-concordance du vaccin avec les souches virales en circulation au cours de cette saison⁽¹⁰⁾.

Le vaccin s'est révélé plus efficace contre la grippe A seule que contre la grippe A et la grippe B combinées. En raison du peu de cas détectés (sept cas), nous ne présentons pas d'analyses séparées pour la grippe B. Si l'état vaccinal n'est considéré comme positif que chez les patients ayant reçu le vaccin approprié pour leur âge au moins = 2 semaines avant l'apparition du SG, l'estimation de l'EV contre la grippe A s'améliore. L'EV contre la grippe A s'améliore également si l'on ajuste les données en fonction de l'âge, particuliàrement, pour les personnes âgées. Les modàles b et d ont mis en évidence une protection statistiquement significative contre la grippe A, apràs ajustement des données en fonction de l'âge.

Les estimations ponctuelles de l'EV, ajustées en fonction de l'âge, témoignent d'une protection de 40 % à 45 % (réduction du nombre de consultations médicales) contre la grippe A ou la grippe B, et d'une protection de 70 % à 75 % contre la grippe A seulement, si l'on excepte les modàles e et f. Quand nous avons limité l'analyse aux patients dont les échantillons respiratoires avaient été recueillis dans les 48 heures suivant l'apparition de la maladie, les estimations ponctuelles de l'EV ont chuté à moins de zéro pour la grippe A et la grippe B ensemble et à environ 40 % pour la grippe A seulement.

Analyse

Cette étude pilote a été conçue pendant lesmois d'été et lancée en septembre 2004. Par la suite, un nombre plus élevé que prévu d'éclosions de grippe (90) ont été signalées dans les établissements de soins de longue durée de la Colombie-Britannique pendant la saison 2004, ce qui a ravivé l'intérêt pour l'évaluation de l'EV. Ce nombre était supérieur au nombre d'éclosions signalées dans de tels établissements par le passé en Colombie-Britannique, pendant les saisons où l'on sait que le vaccin ne correspondait pas aux souches virales en circulation (60 éclosions en 2003-2004 et 62 éclosions en 1997-1998). Devant cette tendance observée chez une cohorte qui, bien qu'âgée, était en grande partie immunisée, certains ont évoqué la possibilité que le vaccin administré en 2004-2005 ne correspondait pas aux souches virales en circulation, hypothàse qui a été confirmée à lami-février par l'émergence inattendue de la souche A/H3N2/California/7/2004⁽¹⁾.

Nous avons opté pour une étude d'observation car cette méthodologie nous semblait la plus commode et la plus efficace pour évaluer l'EV. Des réseaux de surveillance sentinelle existent depuis des décennies au Canada et ils permettent de caractériser l'intensité proportionnelle du SG chaque année. Cependant, ils n'avaient jamais été utilisés auparavant pour réaliser une enquête épidémiologique comparative. Nous avons utilisé le réseau de surveillance sentinelle pour évaluer l'EV et pour distinguer les cas des sujets témoins d'apràs les résultats confirmés en laboratoire. Toutes les analyses de laboratoire ont été effectuées par le BCCDC, ce qui a éliminé la variabilité au chapitre de la détection qui peut exister lorsque les analyses se font à différents endroits. L'identification du virus grippal a été effectuée par culture cellulaire et par la PCR en temps réel. Les épreuves de PCR en temps réel effectuées au BCCDC peuvent détecter, de façon reproductible, de 1 à 10 unités infectieuses du virus par extrait de 200 microlitres (données inédites, BCCDC). à l'aide de ce protocole tràs sensible, nous avons constaté que de 25 % à 30 % des personnes qui ont consulté un médecin sentinelle pour un SG au cours de la saison avaient effectivement la grippe, confirmée par les analyses de laboratoire. Le faible taux de consultation médicale pour un SG souligne l'importance d'incorporer dans les évaluations de l'EV la confirmation des cas de grippe par des analyses de laboratoire. On sait que la définition de cas du SG n'est pas spécifique. Même au plus fort de la saison grippale, la plupart des cas de SG ne sont pas causés par la grippe et ne peuvent donc pas être prévenus par la vaccination ⁽¹⁰⁾. La classification erronée des cas pourrait entraîner une sous-estimation importante de l'efficacité réelle du vaccin. Sachant que les SG ne sont pas toujours causés par la grippe, nous avons pu identifier des sujets témoins à partir des rapports des médecins sentinelles.

Notre étude a l'avantage d'évaluer l'EV en fonction des cas de grippe confirmés en laboratoire,mais elle repose sur l'hypothàse selon laquelle les personnes vaccinées sont aussi susceptibles que les autres de consulter unmédecin en cas de syndrome grippal. Elle repose également sur l'hypothàse d'une probabilité égale de détection de la grippe, si elle est présente. Or, c'est pendant les premiers stades de la grippe (particuliàrement les 48 premiàres heures) que l'excrétion virale atteint son maximum, si bien que toute différence dans le moment de la consultation peut influencer la détection du virus et l'estimation de l'EV⁽¹¹⁾. Des méthodes sensibles comme la PCR en temps réel prolongent probablement la période pendant laquelle le virus peut être détecté, surtout chez les sujets symptomatiques. Il serait utile de mener d'autres recherches sur la cinétique de l'excrétion virale et sa détection chez les sujets vaccinés et non vaccinés par différentes méthodes d'analyse en laboratoire. Nous avons constaté que les personnes vaccinées étaient proportionnellement plus nombreuses à avoir attendu plus de 48 heures avant de consulter leur médecin pour un SG, peut-être parce qu'elles éprouvaient des symptômes moins intenses ou parce qu'elles se croyaient à l'abri des complications. Si les personnes vaccinées contre la grippe attendent plus longtemps pour consulter leur médecin en raison de symptômes atténués et si l'excrétion virale et la détection du virus diminuent réellement apràs 48 heures, nous pourrions surestimer l'EV. Quand nous avons limité notre analyse aux personnes qui s'étaient présentées au cabinet du médecinmoins de 48 heures apràs l'apparition des symptômes, les estimations de l'EV ont diminué.

Les estimations ponctuelles de l'EV ajustée en fonction de l'âge, d'apràs les consultations médicales pour une grippe A confirmée en laboratoire pendant la saison de 2004-2005 où le vaccin administré ne correspondait pas aux souches grippales en circulation, ont varié entre un minimum de 40 % et un maximum de 75 %. L'EV variait selon l'âge, la définition du statut vaccinal et le fait que l'analyse se limite ou non aux patients ayant consulté dans les 48 heures suivant l'apparition du SG. Dans l'ensemble, nos estimations évoquent l'existence d'une protection croisée pendant la saison 2004-2005, malgré la non-concordance du vaccin avec les souches grippales en circulation. Nos estimations de l'EV reflàtent surtout la protection conférée par le vaccin aux jeunes adultes en santé; l'échantillon comprenait peu de personnes âgées ou de personnes souffrant demaladies sous-jacentes. Le nombre plus élevé que prévu d'éclosions de grippe survenues dans des établissements de la Colombie- Britannique au cours de la saison 2004-2005 dénote peut-être une EV encore moindre chez les personnes âgées fragilisées. étant donné la petitesse de l'échantillon, les estimations sont instables et les intervalles de confiance, larges. On ne peut écarter la possibilité que le vaccin n'ait conféré aucune protection contre la grippe.

Conclusions

Le réseau des médecins sentinelles est un moyen commode et efficace de surveiller d'année en année l'efficacité du vaccin antigrippal. Au moment de planifier la mise sur pied d'un systàme permanent fondé sur cette formule, il conviendrait de prendre en considération les enseignements suivants issus de cette étude pilote :

1. La petitesse de l'échantillon a limité la précision des estimations de l'EV. Par conséquent, les études futures devraient avoir la puissance nécessaire pour permettre de déterminer avec précision l'EV par sous-catégorie d'âge. Il existe plusieurs façons d'augmenter la taille de l'échantillon dans les années à venir, par exemple en invitant d'autres provinces du Canada dotées de réseaux de surveillance sentinelle analogues à participer à l'étude.
2. Tirer un échantillon comprenant une proportion égale de personnes vaccinées et non vaccinées serait la façon la plus efficace de maximiser la puissance des études futures.
3. Dans les études futures, on devrait recueillir de l'information sur l'âge et la présence d'affections comportant un risque élevé de complications de la grippe aupràs des personnes vaccinées et non vaccinées, de même que d'autres renseignements comme l'intensité du SG, le délai écoulé depuis l'immunisation et le temps écoulé entre l'apparition du SG et la consultation. Ces facteurs pourraient influencer sensiblement l'estimation de l'EV. Pour évaluer l'effet d'une immunisation répétée, il faudrait aussi recueillir les antécédents vaccinaux⁽¹²⁾.
4. Les formulaires sur lesquels il faut cocher des cases correspondant à des catégories de réponses limitent la capacité d'examiner les effets de variables continues, par exemple le temps écoulé entre la vaccination et la survenue de la maladie, ou le temps écoulé avant le prélàvement de l'échantillon. On devrait inscrire ces valeurs sur une échelle continue afin de mieux comprendre la cinétique de la maladie et son influence sur l'estimation de l'EV.
5. Malgré des rappels répétés, peu de médecins sentinelles ont rempli le questionnaire joint à la demande d'analyse de laboratoire; dans la plupart des cas, des infirmiàres travaillant à la réalisation de l'étude ont dû les relancer pour obtenir les renseignements qui manquaient. Il faudrait prévoir la nécessité d'affecter des adjoints de recherche à cette tâche. Les questionnaires devraient être aussi simples que possible de maniàre à inciter les médecins à les remplir, tout en permettant de tenir compte des biais et des facteurs de confusion.
6. Le BCCDC est unique en son genre au Canada du fait que les services d'épidémiologie et les laboratoires se trouvent dans le même immeuble. Pour étendre la même méthode d'évaluation de l'EV à tout le pays, il faudra assurer une grande collaboration et créer des liens étroits entre les services d'épidémiologie et les services de laboratoire.
7. Le projet pilote en Colombie-Britannique a été réalisé sans fonds supplémentaires et tous les médecins sentinelles y ont participé à titre bénévole. La mise en place d'un systàme permanent ou l'expansion du réseau nécessitera un investissement en santé publique. De façon plus particuliàre, on pourrait améliorer le taux de participation et le nombre de questionnaires remplis si on rémunérait les médecins sentinelles en fonction du nombre d'échantillons prélevés.

Remerciements

Les auteurs remercient tous les médecins de la Colombie-Britannique qui ont bien voulu contribuer au réseau de surveillance sentinelle de la grippe et, plus particuliàrement, ceux qui ont pris part à ce projet pilote. Ils souhaitent également exprimer leur reconnaissance envers Mme L. Hoogewerf, Family Practice Research, Colombie-Britannique, qui a recueilli les données, et les infirmiàres du centre Westcoast Clinical Research qui les ont aidés à obtenir les renseignements qui manquaient.

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Source : Dre DM Skowronski, FRCPC, Epidemiology Services, B.C. Centre for Disease Control; Dr M Gilbert, FRSCPC, Epidemiology Services, BCCDC et Programme canadien d'épidémiologie de terrain, Agence de santé publique du Canada (ASPC); SA Tweed, MSc, Epidemiology Services, BCCDC; M Petric, PhD, FCCM, Laboratory Services, BCCDC; Y Li, PhD, Laboratoire national de microbiologie, ASPC; A Mak, BSc, RT Laboratory Services, BCCDC; G McNabb, BSc, ART, Laboratory Services, BCCDC; Dr G De Serres, PhD, Institut national de santé publique du Québec.