Déclaration sous-optimale des maladies à déclaration obligatoire dans les services des urgences au Canada : Enquête sur les connaissances, les pratiques et les obstacles perçus chez les médecins d'urgence

le 1^er septembre 2006

Volume 32

Numéro 17

SMFriedman, MD, MPH (1), L-A Sommersall, MD, BSc (2), MGardam, MD, MSc (3), T Arenovich, MSc, BSc (4)

1. Directeur adjoint (recherche), médecine d'urgence, University Health Network, Toronto, et professeur adjoint, Faculté de médecine, Université de Toronto.

2. Résident, Faculté de médecine, Université de Toronto

3. Directeur, Infection Prevention and Control, University Health Network, et professeur adjoint, Université de Toronto

4. Statisticienne, University Health Network, Université de Toronto

Introduction

La déclaration des maladies infectieuses est essentielle aux fins de la détection des éclosions de source commune (comme les éclosions d'origine alimentaire ou hydrique), de la prestation des traitements médicaux appropriés, et de la planification et de l'évaluation des programmes de prévention et de lutte¹. La recrudescence d'« anciennes » maladies infectieuses, comme la tuberculose, l'apparition de nouveaux pathogènes, par exemple, celui qui est à l'origine du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère), et l'introduction délibérée de maladies infectieuses dans le cadre d'actes de bioterrorisme soulignent la nécessité d'exercer une surveillance efficace des maladies^2,3. Ashford et coll. allèguent que les professionnels de la santé de première ligne et les services de santé locaux constituent l'élément le plus essentiel à la détection et à la déclaration des éclosions de maladies liées au bioterrorisme⁴.

Le taux de respect des exigences en matière de déclaration des maladies à déclaration obligatoire courantes chez les médecins varierait entre 6 % et 90 %5. L'omission des médecins de déclarer ces cas aux autorités de santé publique a été attribuée au manque de connaissances sur les éléments de la déclaration, notamment l'obligation de déclarer6, les maladies considérées comme à déclaration obligatoire7,8, et les modalités de déclaration ou les personnes auxquelles les données en question doivent être communiquées 9. Les lacunes à ce chapitre s'expliquent également par les facteurs suivants : des médecins tiennent pour acquis qu'une autre personne se chargera de la déclaration des cas; ils sont réticents à investir les efforts qu'exige la déclaration des cas10; ils sont mal rétribués pour accomplir cette tâche; et ils sont d'avis qu'aucune mesure utile n'est prise par suite de la déclaration des cas11. Les médecins invoquent la difficulté d'accès aux formulaires et la complexité de ces derniers, le manque de motivation découlant de l'absence de rétroaction, et la perception que la déclaration de ces maladies est inutile12.

Quelques études ont examiné les pratiques en matière de déclaration et les obstacles à la déclaration par les médecins d'urgence, et aucune n'a examiné spécifiquement les pratiques des médecins d'urgence au Canada. La présente étude visait à évaluer les connaissances des médecins d'urgence canadiens concernant les exigences relatives à la déclaration aux autorités de santé publique, de même que les pratiques déclarées par ces derniers et leurs perceptions quant aux obstacles au respect de ces exigences. Elle visait également à déterminer les améliorations qui pourraient éventuellement faciliter la déclaration rapide et complète des maladies infectieuses par les services des urgences canadiens.

Méthodes

L'instrument d'enquête comprenait 14 questions à choix multiple ou à réponses courtes, et sept questions concernant les données démographiques des répondants. Le questionnaire a été mis à l'essai auprès de 20 médecins d'urgence en vue d'en assurer la clarté et la validité avant le lancement de l'étude.

Une lettre d'accompagnement indiquant le lien électronique vers un questionnaire sur le Web a été envoyée par courrier électronique aux 1 176 membres de l'Association canadienne des médecins d'urgence (ACMU) qui avaient fourni une adresse électronique à l'organisation et qui avaient exprimé leur consentement à être contactés de cette manière. L'ACMU est un organisme professionnel représentant les médecins d'urgence canadiens¹³. Tous les médecins qui exercent la médecine d'urgence à temps plein ou à temps partiel, les résidents participant à un programme de formation en médecine d'urgence et les étudiants en médecine peuvent tous devenir membres de l'Association. Au moment où l'enquête a été menée, l'ACMU comptait 1 725 membres payants (administrateur de l'ACMU : communication personnelle, 2004).

On a utilisé une version inspirée de la méthode Dillman^14,15, et on a envoyé aux sujets, par courrier électronique, une lettre décrivant l'étude et comprenant un lien vers un questionnaire en ligne, puis trois avis de rappel hebdomadaires par courrier électronique en indiquant le lien vers le questionnaire. La collecte des données s'est échelonnée sur 8 semaines à compter de la date du premier envoi massif de courriels.

On a tenté d'établir des corrélations entre les connaissances des médecins et les variables démographiques, la nature de la pratique, et l'autoévaluation de ses connaissances. On a procédé à des tests du chi-carré et à une analyse de covariance au moyen des logiciels Excel et SPSS. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche de l'hôpital. Un financement a été fourni par Roche Canada.

Résultats

Parmi les 1 176 membres de l'ACMU sollicités pour participer à l'étude, cinq ont répondu qu'ils n'exerçaient pas la médecine d'urgence, neuf adresses courriel ont généré une réponse automatique d'absence, et 21 adresses courriel uniques n'étaient pas valides. En tout, 386 membres de l'ACMU ont rempli une partie ou l'ensemble du questionnaire, ce qui représente 33,8 % des questionnaires envoyés à 1 141 médecins d'urgence (MU) dont l'adresse courriel était valide ou n'a pas généré de message d'absence. Leurs réponses sont présentées dans le tableau 1. Le nombre minimal de répondants par question était 373 (32,7 %).

Les répondants représentaient l'ensemble des provinces et des territoires et un vaste éventail de certifications et d'années d'exercice. La répartition des répondants selon la région géographique et le sexe était proportionnelle à celle des membres de la population étudiée. Les répondants venaient principalement de l'Ontario (44 %), de la Colombie-Britannique (15,1 %) et de l'Alberta (14,3 %).

Connaissances des MU concernant les maladies et les exigences

Évaluation des connaissances du médecin : On a présenté aux MU une liste de 16 maladies et on leur a demandé d'indiquer celles qui sont à déclaration obligatoire. Sept des maladies énumérées dans la liste (chlamydiose, giardiase, hépatite A, hépatite B, VIH/sida, paludisme et oreillons) sont des maladies à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada; le rendement pour ce sousensemble a été pris en considération à des fins de comparaison entre les régions.

La note moyenne (par province/territoire) accordée pour l'identification des maladies à déclaration obligatoire était de 70,9 % (intervalle de 0 % à 85,7 %); 36,7 % des MU n'ont pu identifier que quatre des sept maladies, ou moins, et 21 % n'en ont identifiées que trois ou moins. Les MU ont été plus nombreux à identifier la chlamydiose (88,3 %) et le VIH (81,1 %) et moins nombreux à identifier les oreillons (59,1 %) et la giardiase (47 %) en tant que maladies à déclaration obligatoire. Aucun lien n'a été établi entre le rendement des MU et le nombre d'années d'expérience, le sexe, les certifications, le milieu d'exercice (urbain, communautaire ou rural), l'affiliation à un hôpital universitaire, ou la charge de travail du service des urgences (voir le tableau 2).

Auto-évaluation des connaissances : Dans l'ensemble, 80,5 % des MU ont évalué leur connaissance des exigences concernant les maladies à déclaration obligatoire comme « passable » ou « médiocre ». Cette évaluation subjective de leur connaissance de cet aspect concordait avec l'évaluation objective de leur connaissance (p < 0,001) (tableau 1).

Déclaration antérieure à la confirmation positive : Seulement 12,9 % des MU ont répondu que les cas suspects de maladie doivent être déclarés avant d'être confirmés en laboratoire. Environ les deux tiers des sujets ont indiqué qu'ils comptent sur le laboratoire pour signaler les résultats positifs aux autorités sanitaires locales (tableau 1).

Pratique et respect des exigences

Environ les deux tiers des MU ont indiqué savoir où est affiché le numéro de téléphone des services locaux de santé publique dans leur service des urgences, mais seulement le tiers environ ont indiqué savoir où est affichée la liste des maladies à déclaration obligatoire. La connaissance de ce dernier aspect concordait avec le rendement à l'évaluation objective de la connaissance (p = 0,0072).

Environ la moitié des MU ont déclaré qu'ils n'ont jamais consulté la liste des maladies à déclaration obligatoire, et presque la moitié ont indiqué signaler ≤ 40 % des cas de maladies à déclaration obligatoire.

Les MU ont indiqué que les services de santé publique sont informés par le personnel du service des urgences (notamment le médecin, l'infirmière et le personnel administratif) dans environ 40 % des cas, et par le personnel de laboratoire ou le personnel responsable de la prévention des infections dans environ 40 % des cas. Lorsqu'on a demandé aux MU qui, à leur avis, devrait être chargé de déclarer les cas, ceux-ci ont répondu grosso modo dans le même sens.

Il n'y avait pas de lien significatif entre la province ou le territoire et la proportion estimative de cas de maladies signalés. En revanche, un lien a été établi entre la province ou le territoire et la connaissance de l'endroit où était affichée la liste des maladies à déclaration obligatoire au service des urgences (p = 0,0006), les valeurs se situant entre 0,0 % (Territoires du Nord-Ouest et Yukon) et 100 % (Nunavut).

L'Ontario, la seule province non subdivisée en autorités sanitaires régionales, a obtenu une note s'approchant de la note médiane des autres provinces à l'évaluation des aspects connaissance et respect des exigences.

Perceptions quant aux obstacles au respect des exigences

La plupart des MU ont indiqué que le processus de déclaration nécessite trop de temps. Les principaux obstacles à la déclaration mentionnés le plus souvent comprenaient le temps requis pour signaler les cas de maladie à déclaration obligatoire, le manque de connaissances quant aux maladies qui doivent être déclarées, et la croyance qu'un grand nombre de maladies à déclaration obligatoire ne sont pas suffisamment singulières ou importantes pour justifier les efforts qu'exige leur déclaration (29,0 %).

On a demandé aux MU comment ils s'y prendraient pour améliorer la déclaration aux autorités de santé publique au Canada, et 161 (42 % des répondants) ont fourni des réponses narratives. La majorité des réponses étaient axées sur l'éducation des médecins et la simplification du processus de déclaration. Les propositions visant à améliorer les connaissances pertinentes des MU comprenaient l'établissement de listes des maladies à déclaration obligatoire, incluant les coordonnées des personnes-ressources, dans les services des urgences, l'envoi de lettres concises, et la formation continue. Un grand nombre de commentaires ont été faits concernant la charge de travail lourde des cliniciens des services des urgences, accompagnés de suggestions visant à simplifier le processus de déclaration, à transférer la responsabilité du processus de déclaration à des tiers (comme le personnel de laboratoire ou le personnel chargé de la prévention des infections), et à offrir une rémunération pour la déclaration. Des partisans de l'automatisation ont proposé un mécanisme de déclaration en ligne, l'utilisation des boîtes vocales et des blocs de feuilles normalisées qui pourraient être envoyées par télécopieur aux autorités locales. Il a également été suggéré, quoique moins fréquemment, que la liste desmaladies à déclaration obligatoire soit abrégée et que des sanctions soient imposées auxmédecins délinquants.

 

Analyse

Les systèmes de surveillance de la santé publique comprennent généralement un volet détection et diagnostic des cas et un volet déclaration des maladies². La plupart des pays ont des lois exigeant des médecins qu'ils signalent les maladies à déclaration obligatoire. Aux États-Unis, les pouvoirs à ce chapitre sont conférés à l'assemblée législative de l'État, et les exigences en matière de déclaration varient substantiellement d'un état ou d'un territoire à l'autre^1,16. Au Canada, la déclaration des maladies ou la notification aux autorités compétentes est enchâssée dans les lois provinciales, et la liste des maladies à déclaration obligatoire varie d'une province ou d'un territoire à l'autre. Avant 1990, chaque province ou territoire avait ses propres définitions de cas, de sorte qu'il était difficile d'établir des comparaisons entre eux. En mars 1991, le Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM), de concert avec les épidémiologistes provinciaux et territoriaux, a publié des définitions de cas spécifiques pour les maladies faisant l'objet d'une surveillance nationale. Les médecins canadiens diagnostiquant un cas d'une maladie particulière (à déclaration obligatoire) sont tenus de communiquer leur diagnostic clinique, avec ou sans confirmation en laboratoire, aux autorités sanitaires locales. Il incombe à ces dernières de vérifier si le cas répond à la définition de cas à des fins de surveillance avant de déclarer le cas officiellement. L'autorité sanitaire locale qui signale le cas rassemble toutes les données épidémiologiques requises sur ce dernier¹⁷.

La sous-déclaration des maladies à déclaration obligatoire peut fausser les tendances observées dans l'incidence des maladies, fausser les estimations du risque attribuable pour le développement de la maladie, empêcher l'évaluation exacte des bienfaits potentiels ou des répercussions des programmes de prévention, empêcher la reconnaissance rapide des éclosions de maladie et compromettre le succès des programmes de prévention et de lutte¹. La présente étude montre que les connaissances, la motivation et le respect des exigences en matière de déclaration des maladies infectieuses laissent à désirer chez le médecin d'urgence canadien.

Durrheim et Thomas ont indiqué que les différences dans les connaissances n'étaient pas associées au sexe, aux années d'expérience, ou au nombre de collègues dans le milieu d'exercice⁸. Nos conclusions concordent avec ces rapports antérieurs. Nous posons comme hypothèse que l'identification particulièrement massive de la chlamydiose et du VIH en tant que maladies à déclaration obligatoire par les MU s'explique par l'éducation en matière de santé publique portant sur les infections sexuellement transmissibles dans le cadre de la formation médicale antérieure, par rapport aux autres maladies à déclaration obligatoire. Doyle et coll. ont souligné qu'aux États-Unis, les taux de déclaration des données pour le sida, la tuberculose et les maladies transmises sexuellement étaient beaucoup plus élevés que pour toutes les autres maladies à déclaration obligatoire combinées².

Deux principaux obstacles au processus de déclaration ont été soulignés : le fait de ne pas savoir quelles maladies sont à déclaration obligatoire et la perception que le processus de déclaration nécessite trop de temps et d'efforts. Les MU sont actuellement aux prises avec une clientèle de plus en plus nombreuse, des services d'urgence qui débordent, et un rendement qui va se détériorant par rapport aux indicateurs de qualité, comme le délai « entre l'arrivée et l'injection » pour le traitement thrombolytique de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST¹⁸. Une approche des défaillances complexes du système axée sur les facteurs humains ciblerait non seulement le médecin mais également le système dans lequel le MU exerce¹⁹. L'affichage bien en vue de la liste des maladies à déclaration obligatoire et une simplification du processus de déclaration pourraient éventuellement améliorer les connaissances et la conformité des MU. Des améliorations concernant l'exhaustivité et la rapidité du processus de déclaration ont été observées dans la foulée de l'implantation de systèmes de déclaration automatisés^20,21. Il a été démontré que la désignation d'une infirmière responsable de la conformité a amélioré les taux de déclaration²². Selon Bek et coll., une rétroaction aux médecins, leur indiquant que des mesures de prévention sont prises par suite de la déclaration des données, peut se révéler un moyen efficace d'améliorer les pratiques de déclaration²³.

Plusieurs limites ont été constatées dans la présente étude. D'abord, nous avons obtenu un taux de réponse faible (environ le tiers de la population étudiée), qui nous empêche de généraliser et d'étendre nos résultats à l'ensemble des MU. Puis, il faut tenir compte du biais de sélection potentiel, l'étude n'ayant pris en considération que les MU qui étaient membres de l'ACMU, avaient accès à l'Internet et étaient intéressés à participer à une enquête volontaire. Néanmoins, le biais de sélection et le taux de réponse rendent encore plus préoccupants les résultats contre-intuitifs obtenus. Nous sommes d'avis que les répondants à l'étude étaient vraisemblablement parmi les MU qui sont les plus intéressés et qui considèrent la question de la déclaration des données sur la santé publique comme préoccupante.

Conclusion

Les connaissances, l'intérêt et le respect des exigences en matière de déclaration des maladies à déclaration obligatoire chez les MU doivent être améliorés. La planification en cas de situations d'urgence liées à des maladies infectieuses, comme des attaques bioterroristes ou des épidémies de maladies infectieuses émergentes, repose largement sur la surveillance exercée par les professionnels de la santé de première ligne en vue de détecter les cas. Notre étude, à l'instar d'autres études, a démontré que le système actuel n'est pas particulièrement fiable. Des répondants à notre étude sont d'avis qu'une meilleure éducation des médecins, l'affichage de la liste des maladies à déclaration obligatoire dans les services des urgences et la simplification du processus de déclaration peuvent éventuellement améliorer le rendement à ce chapitre. Nous abondons dans le même sens et recommandons que les services de santé publique qui souhaitent améliorer la surveillance des maladies à déclaration obligatoire discutent des obstacles à la déclaration avec les professionnels de la santé de première ligne et qu'ils mettent ces derniers à contribution dans l'élaboration de solutions visant à améliorer la conformité.

Tableau 1. Étude pancanadienne sur les médecins d'urgence (n = 1 141)

1) Parmi les maladies suivantes, lesquelles doivent être déclarées aux autorités de santé publique selon les exigences de Santé Canada? (n = 386, 33,8 %)

2) Évaluez votre connaissance des maladies à éclaration obligatoire.
(n = 384, 33,7 %, non-répondants : 2)

3) Savez-vous où est affichée la liste des maladies à déclaration obligatoire dans votre service des urgences? (n = 384, 33,7 %, non-répondants : 2)

4) Savez-vous où est affiché le numéro de téléphone de l'autorité sanitaire locale dans votre service des urgences? (n = 383, 33,6 %, nonrépondants : 3)

5) Quand avez-vous consulté la dernière fois la liste des maladies à déclaration obligatoire affichée dans votre service des urgences? (n = 383, 33,6 %, non-répondants : 3)

6) Quel pourcentage des maladies à déclaration obligatoire diagnostiquées au service des urgences signalez-vous (ou demandez-vous à votre personnel de signaler)? (n = 373, 32,7 %, non-répondants : 3)

7) Qui, dans votre service des urgences, signale HABITUELLEMENT les cas de maladie à déclaration obligatoire aux autorités de la santé publique? (n = 373, 32,7 %, non-répondants : 3)

8) Qui, dans votre service des urgences, DEVRAIT signaler les cas de maladie à déclaration obligatoire aux autorités de la santé publique? (n = 373, 32,7 %, non-répondants : 3)

9) Est-il obligatoire de signaler les cas soupçonnés de maladie qui sont diagnostiqués cliniquement avant la confirmation en laboratoire? (n = 373, 32,7 %, non-répondants : 3)

10) Si vous envoyez un échantillon au laboratoire pour confirmation, comptez-vous sur le laboratoire pour qu'il communique tout résultat positif à l'autorité sanitaire locale au lieu de le faire ême?
(n = 373) (non-répondants : 3)

11) Le processus de déclaration nécessite-t-il trop de temps? (n = 373, 32,7 %, non-répondants : 3)

12) Arrive-t-il que des préoccupations éthiques (c.-à-d. confidentialité des renseignements sur le patient) vous empêchent de respecter les exigences en matière de déclaration aux autorités de la santé publique? (n = 373, non-répondants : 3)

13) À votre avis, quels sont les principaux obstacles à la déclaration des maladies à déclaration obligatoire par le service des urgences? (n = 373, 32,7 %, non-répondants : 3)

14) Comment vous y prendriez-vous pour améliorer la déclaration des cas de maladie aux autorités de la santé publique au Canada? (n = 161, 14,1 % [voir la section Analyse])

Tableau 2. Caractéristiques démographiques et pratique

1) Années d'expérience de la pratique clinique (n = 370, 32,4 %, non-répondants : 16)

2) Sexe (n = 368, 32,3 %, non-répondants : 18)

3) Où exercez-vous actuellement? (n = 371, 32,5 %, non-répondants : 15)

4) Certifications* (n = 368, 32,3 %, non-répondants : 18)

5) Comment décririez-vous votre principal milieu d'exercice de la médecine d'urgence? (n = 371, non-répondants : 15)

6) S'agit-il d'un hôpital universitaire? (n = 371, non-répondants : 15)

7) Nombre de quarts de travail mensuels au service des urgences (n = 371, non-répondants : 15)

Tableau 3. Note obtenue au test d'évaluation de la connaissance des maladies à déclaration obligatoire (selon la province ou le territoire)

Les notes obtenues varient de façon significative d'une province ou d'un territoire à l'autre (chi-carré = 181,7, nu = 84, p < 0,0001). D'autres tests ont révélé que les notes pour la C.-B. différaient de façon significative de celles de l'Alberta (p = 0,0195), du Nouveau-Brunswick (p = 0,0286), de l'Ontario
(p < 0,0001), du Québec (p = 0,0170) et du Yukon (p = 0,0106). Les notes pour l'Ontario différaient également de façon significative de celles de l'Alberta (p = 0,0315), du Manitoba (p = 0,0352) et du Yukon (p < 0,0001). Il existait une différence significative entre les notes pour le Yukon et celles de l'Alberta (p < 0,0001) et du Manitoba (p = 0,0104).

Remerciements

Une subvention a été accordée par Roche Canada pour la réalisation de la présente étude.

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