ARCHIVÉ - Épidémiologie de la grippe chez les enfants hospitalisés au Canada, 2004-2005, dans les centres du programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT)

le 1^er avril 2006

Introduction

La grippe est répandue chez les enfants, et elle est associée à une morbidité importante et au décès. Bien que les enfants qui en soient atteints ne présentent souvent que des symptômes respiratoires ou de la fièvre, des complications plus graves, comme l'encéphalopathie et le décès, peuvent survenir ¹. Les taux d'hospitalisation chez les jeunes enfants en bonne santé, et en particulier chez ceux de < 6 mois, se rapprochent de ceux des adultes à haut risque^2-4.

Les recommandations portant sur la vaccination contre la grippe ont été élargies récemment. Jusqu'à la saison de la grippe 2003-2004 inclusivement, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommandait que les enfants de ≥ 6 mois souffrant d'affections à haut risque reçoivent le vaccin contre la grippe ⁵. Au cours de la saison 2004-2005, il a recommandé que tous les enfants de 6 à 23 mois, atteints ou non d'affections à haut risque, soient vaccinés contre la grippe ⁶.

Devant la gravité de la saison de la grippe 2003-2004 chez les enfants et les recommandations élargies en matière de vaccination, neuf centres du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), en collaboration avec l'Agence de la santé publique du Canada et d'autres promoteurs, ont lancé une étude visant à accroître la surveillance chez les enfants hospitalisés pour la grippe au Canada. IMPACT est un système de surveillance en milieu hospitalier qui recueille de l'information sur les maladies évitables par la vaccination et les événements indésirables liés aux vaccins chez les enfants hospitalisés dans l'ensemble du Canada. Composé de 12 centres pédiatriques de soins tertiaires accueillant des patients aiguillés par l'ensemble des provinces et des territoires, IMPACT représente plus de 90 % des lits pédiatriques de soins tertiaires au Canada. Les centres du réseau IMPACT sont situés à St. John's, Halifax, Québec, Montréal (deux), Toronto, Ottawa, Winnipeg, Saskatoon, Calgary, Edmonton et Vancouver.

Ce rapport présente un résumé de la deuxième année de cette étude de surveillance de la grippe et porte sur les 12 centres IMPACT. Il vise à

1. présenter les caractéristiques démographiques et cliniques des enfants hospitalisés pour la grippe au Canada pendant la saison 2004-2005,

2. souligner les différences entre les saisons 2003-2004 et 2004-2005 et

3. faire état de la couverture vaccinale chez les enfants compte tenu des recommandations actuelles du CCNI.

Méthodes

Les patients-cas ont été définis comme des enfants de 0 à 16 ans qui avaient été admis dans un centre de soins IMPACT pour une grippe confirmée en laboratoire entre le 24 août 2004 et le 27 août 2005. Les enfants hospitalisés pour la grippe ont été identifiés au moyen de rapports de laboratoires de virologie et/ou de dossiers d'admission. Chaque hôpital a pour politique de soumettre systématiquement les enfants hospitalisés qui présentent des symptômes respiratoires à des tests de détection des infections virales. Une culture et/ou un test rapide positifs constituaient des preuves de laboratoire acceptables d'une infection grippale. Une fois les cas identifiés, des infirmières surveillantes dûment formées ou des spécialistes des maladies infectieuses examinaient le dossier hospitalier du patient pour déterminer le motif de l'admission. Seuls les enfants admis à cause de la grippe ou d'une complication de la grippe ont été inclus à titre de patients-cas.

Les données démographiques sur les patients-cas ainsi que les données sur l'état de santé, les vaccins reçus, la méthode de diagnostic, le traitement, les manifestations cliniques, les complications et les résultats ont été recueillies à l'aide d'un formulaire standard de déclaration de cas. Afin de s'assurer que les antécédents de vaccination étaient complets, les infirmières surveillantes ont travaillé en étroite collaboration avec les infirmières des services pour demander les dossiers de vaccination aux parents au moment de l'admission, ont joint des notes au dossier médical rappelant aux soignants de fournir les dossiers nécessaires ou ont communiqué directement avec les vaccinateurs lorsqu'elles en avaient l'autorisation. Les formulaires de déclaration de cas ont été examinés par le centre de gestion des données IMPACT de Vancouver (C.-B.), qui s'est chargé d'entrer les données. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel SAS v8.1 (SAS Institute, Cary, Caroline du Nord).

Résultats

Les 12 centres IMPACT ont signalé que 391 enfants avaient souffert de grippe confirmée en laboratoire en 2004-2005. Ce nombre représente une diminution d'au moins 22 % par rapport à 2003-2004, année où 505 enfants ont été admis pour la grippe dans neuf centres⁷. Le premier cas déclaré au cours de cette période remonte au 11 septembre 2004, à Toronto, mais les hospitalisations pédiatriques à titre d'indicateurs de l'activité grippale au Canada n'ont commencé à augmenter qu'à la fin de novembre (figure 1). L'activité pour l'ensemble du Canada a connu deux pics secondaires au début de janvier et à la mi-février. Le dernier cas déclaré date du 24 mai 2005, à Québec. La saison 2004-2005, qui s'est étendue sur 27 semaines, est survenue plus tard que celle de 2003-2004, qui a débuté à la fin de septembre.

Le schéma des admissions variait selon les centres, et ce sont les villes de Toronto, Québec et Ottawa (tableau 1) qui ont déclaré le plus grand nombre d'enfants. De plus, le pic des admissions dans chaque centre a été différent de celui de 2003-2004, où il avait connu une progression d'ouest en est amorcée à Edmonton et poursuivie à Winnipeg, Ottawa, Toronto, Halifax et Québec. En 2004-2005, l'activité maximale des centres de l'Est est allée de pair avec celle des centres de l'Ouest (Figure 2).

Figure 1. Nombre d'enfants admis pour une grippe selon la semaine d'admission et le type de grippe, 2004-2005

Figure 2. Nombre d'enfants admis pour une grippe selon la semaine d'admission et le centre, 2004-2005

Tableau 1. Centre où les enfants ont été admis pour une grippe selon le nombre, la méthode de diagnostic, le type de virus et le traitement antiviral, 2004-2005

L'examen de la distribution selon l'âge (tableau 2) a révélé que 214 enfants (54,7 %) avaient ≤ 23 mois. Le ratio garcons:filles penchait en faveur des garçons dans chaque groupe d'âge (58,6 % dans l'ensemble) sauf chez les patients > 12 ans, dont 12 (60 %) étaient des filles. Au total, 180 enfants (46,1 %) étaient auparavant en bonne santé, et 211 (53,9 %) avaient des affections sous-jacentes. Dans ce dernier groupe, 140 enfants (66 %) étaient atteints d'affections pour lesquelles la vaccination contre la grippe était recommandée (tableau 3). Il est intéressant de noter que l'hémoglobinopathie venait au deuxième rang parmi les affections sous-jacentes et englobait surtout des enfants souffrant d'anémie falciforme (n = 19). Les symptômes les plus courants chez les enfants souffrant d'hémoglobinopathie étaient la détresse respiratoire (n = 11), la fièvre (n = 7) et la respiration sifflante (n = 4). Les enfants de ≥ 2 ans étaient nettement plus nombreux à souffrir d'une affection sous-jacente pour laquelle la vaccination contre la grippe était indiquée (rapport de cotes [RC] = 5,0, intervalles de confiance [IC] à 95 % : 3,2 à 8,2, p < 0,001). Les enfants en bonne santé représentaient par contre plus de la moitié (58 %) des patients admis pendant la saison 2003-2004, qui a été particulièrement sévère chez les enfants.

Les enfants présentaient divers symptômes, en majorité des symptômes respiratoires, dont les suivants : détresse respiratoire (n = 180), respiration sifflante (n = 94), pneumonie (n = 68), apnée (n = 10) et croup (n = 14). L'otite moyenne (n = 36) et les convulsions (n = 33) figuraient parmi les autres symptômes, surtout chez les enfants de 6 à 23 mois. Les convulsions étaient la seule manifestation observée chez neuf enfants (tableau 4), et cinq d'entre eux en avaient déjà eu auparavant. La durée moyenne des symptômes avant l'hospitalisation était de 3,1 jours (intervalle de 0 à 30) et elle variait selon les groupes d'âge, la plus longue étant observée chez les enfants de 6 à 23 mois (tableau 2). Les manifestations sévères incluaient l'encéphalite (n = 4) et l'hépatite (n = 1).

Tableau 2. Caractéristiques de 391 enfants admis pour une grippe selon l'âge, notamment durée du séjour, paramètres du cas et type de virus, 2004-2005

Tableau 3. Affections sous-jacentes chez les enfants admis pour une grippe, selon la recommandation officielle sur la vaccination contre la grippe, 2004-2005

Tableau 4. Enfants souffrant de la grippe qui présentaient des convulsions, selon les autres symptômes et la nécessité d'une intubation, 2004-2005

Le séjour à l'hôpital des enfants admis pour une grippe est résumé au tableau 5. Des surinfections bactériennes ont été signalées chez 15 enfants (3,8 %); il s'agissait de cas de pneumonie (n = 2), de bactérémie (n = 2), de cellulite (n = 1), d'infection des voies urinaires (n = 7) et d'autres infections (n = 3). Le micro-organisme le plus souvent isolé chez les enfants présentant une surinfection bactérienne était Escherichia coli (n = 8). Seulement 26 enfants (6,6 %) ont reçu un traitement antiviral, notamment l'oseltamivir (n = 26), l'amantadine (n = 3) et le zanamivir (n = 1). Par contre, 271 enfants (69,3 %) ont reçu un traitement antibiotique. Les enfants atteints d'affections sous-jacentes étaient beaucoup plus nombreux à avoir reçu un traitement antiviral (RC = 11,4, IC à 95 % : 2,8 à 100,7, p < 0,001) ou un traitement antibiotique (RC = 2,0, IC à 95 % : 1,3 à 3,2, p < 0,001). Il est donc possible que le recours aux antibiotiques ait été davantage fondé sur une infection bactérienne soupçonnée que sur une confirmation microbiologique.

Le séjour moyen à l'hôpital a duré 4,2 jours (intervalle : 1 à 34), et ce sont les enfants de > 12 ans qui ont été hospitalisés le plus longtemps (voir le tableau 2). Dans l'ensemble des admissions, 48 (12,3 %) ont été à l'unité des soins intensifs (USI). Les enfants atteints d'affections sous-jacentes ont été beaucoup plus nombreux à être admis à l'USI (RC = 2,0, IC à 95 % : 1,0 à 4,2, p = 0,02). Parmi les enfants admis à l'USI, 25 (52 %) ont dû subir une intubation pour ventilation assistée. La plupart des intubations ont été pratiquées chez des enfants qui avaient entre 2 à 5 ans (n = 8), qui étaient en bonne santé (n = 11) ou qui ne présentaient pas de surinfection bactérienne (n = 23). Aucun enfant n'a eu besoin d'une oxygénation extracorporelle. En tout, 369 enfants (94,3 %) se sont rétablis et ont obtenu leur congé de l'hôpital. Vingt enfants (5,1 %) sont demeurés hospitalisés, 17 pour des raisons non reliées à l'admission pour la grippe et trois pour poursuivre les soins ou les traitements dans un autre établissement.

Il y a eu deux décès : le cas A était un garçon de 7 ans atteint d'une encéphalopathie sous-jacente et présentant une détresse respiratoire depuis 6 jours au moment de son admission. Il a reçu des antibiotiques et est décédé 3 jours plus tard. Le virus grippal de type A a été isolé par culture, et les vaccins de l'enfant ont été déclarés « à jour »; aucun détail plus précis n'a cependant été fourni au sujet de son état vaccinal. Le cas B était un garçon de 4 ans hospitalisé pour une lésion cérébrale anoxique et une trachéotomie permanente. Il souffrait de détresse respiratoire, de respiration sifflante et de pneumonie depuis 2 jours au moment de son admission. Il a été admis à l'USI, a été intubé et a reçu un traitement antibiotique pour une infection bactérienne soupçonnée. Le virus grippal de type B a été identifié au moyen d'un test rapide de détection des antigènes et d'une culture. Il avait reçu le vaccin contre la grippe avant son admission, mais la date d'administration n'a pas été établie.

Au moment de l'admission, 48 enfants (12,3 %) avaient reçu le vaccin contre la grippe et leurs antécédents de vaccination complets étaient connus; 13 (3,3 %) avaient été vaccinés contre la grippe, mais leurs antécédents vaccinaux n'étaient connus qu'en partie; 294 (75,2 %) n'avaient pas été vaccinés; 17 (4,4 %) avaient reçu des vaccins déclarés « à jour », sans plus de détails; et 19 (4,9 %) avaient des antécédents inconnus en ce qui concerne le vaccin antigrippal. Les motifs de la non-vaccination étaient les suivants : motif inconnu (n = 121), exclusion en raison de l'âge (n = 89), ignorance de la nécessité de la vaccination (n = 31), refus parental (n = 16), contre-indication (n = 3), vaccination déconseillée par un professionnel de la santé (n = 2) ou autre (n = 32). Les autres raisons invoquées dans le cas de 15 enfants étaient que l'enfant était « trop souffrant » ou « trop malade » pour recevoir un vaccin. À l'aide des données tirées des dossiers de vaccination, l'état vaccinal de chaque enfant a été déterminé selon l'âge et les doses de vaccin. Au total, 41 (10,5 %) des 391 enfants avaient été bien vaccinés et 350 (89,5 %) n'avaient pas été vaccinés ou n'avaient pas été vaccinés adéquatement (tableau 5). La vaccination était indiquée chez 30 (73,2 %) des enfants qui avaient été bien vaccinés, et cinq d'entre eux (12,2 % des 41) étaient immunodéprimés. En outre, seulement 11 (8,9 %) des 124 enfants de 6 à 23 mois avaient été bien vaccinés.

Tableau 5. État vaccinal et séjour à l'hôpital des enfants admis pour une grippe, selon l'état de santé, 2004-2005

Au total, 271 enfants (69,3 %) ont été admis pour une grippe de type A et 120 (30,7 %), pour une grippe de type B. Tous les centres ont déclaré avoir reçu plus d'enfants atteints d'une grippe de type A sauf Vancouver, qui a reçu 17 cas (54,8 %) de type B. Seulement 1 % des enfants avaient contracté une grippe de type B pendant la saison 2003-2004. Les enfants atteints d'une grippe de type A se sont présentés plus tôt que ceux qui étaient atteints d'une grippe de type B, l'activité maximale ayant été signalée en décembre plutôt qu'en mars (figure 1). En général, les enfants de < 2 ans étaient beaucoup plus nombreux que ceux de ≥ 2 ans (RC = 2,2, IC à 95 % : 1,4 à 3,3), p < 0,001) à être atteints du virus de type A. L'affection des enfants a été diagnostiquée au moyen d'un test rapide de détection des antigènes (n = 179), d'une culture (n = 97) ou des deux (n = 115), mais les méthodes employées variaient selon les centres (tableau 1).

Analyse

La grippe est la maladie évitable par la vaccination la plus répandue chez les enfants au Canada. La surveillance des admissions en raison de la grippe pendant deux saisons a permis de constater que l'épidémiologie de la grippe variait d'une saison à l'autre. La diminution du nombre des admissions, l'absence de progression d'ouest en est et la réduction de la proportion des cas due au virus de type A (69 % c. 99 %) illustrent cette variabilité. Un système de surveillance doté d'une représentation géographique adéquate et mis en oeuvre sur un certain nombre de saisons grippales s'avère donc essentiel pour dégager les tendances et les effets de la maladie compte tenu de la variabilité des saisons grippales.

La grippe chez les enfants continue d'imposer un lourd fardeau. Tout comme en 2003-2004, les enfants de 6 à 23 mois ont représenté la majorité des admissions, suivis de ceux de < 6 mois. Les recommandations du CCNI sur la nécessité de vacciner tous les enfants de 6 à 23 mois et les personnes qui prennent soin des nourrissons et des enfants n'y ont rien changé. Les campagnes de vaccination devraient continuer à mettre l'accent sur ce sous-ensemble vulnérable de la population pédiatrique. La prévention de la maladie chez les enfants de < 6 mois est difficile à réaliser, car ni la vaccination contre la grippe ni la chimioprophylaxie ne sont recommandées pour ce groupe d'âge. L'immunisation et la prophylaxie chez les enfants plus âgés et les adultes qui sont en contact étroit avec des nourrissons sont des moyens de protection importants⁸.

Plus de la moitié des enfants souffraient d'affections sous-jacentes, et bon nombre d'entre eux souffraient d'affections non visées par la vaccination, en particulier des troubles neurologiques ou développementaux. Par contre, plus de la moitié des enfants hospitalisés pendant la saison 2003-2004, particulièrement sévère, étaient en bonne santé. C'est donc dire que le profil des admissions pour la grippe pourrait être relié à la sévérité de la saison. Une évaluation plus approfondie des enfants atteints de troubles neurologiques ou développementaux a révélé que six d'entre eux avaient été admis uniquement pour des convulsions. Il serait peut-être important d'orienter à l'avenir les lignes directrices du CCNI vers les affections neurologiques ou développementales qui augmentent le risque de convulsions par opposition à celles qui ne font qu'altérer la fonction respiratoire.

Les deux saisons ont affiché des taux semblables de traitement antiviral et d'antibiothérapie. Le recours à l'amantadine et à l'oseltamivir a été approuvé à des fins thérapeutiques (par opposition à prophylactiques) chez les enfants de ≥ 1 an, et le traitement devrait être amorcé aussitôt que possible après l'apparition des symptômes, mais les recommandations sur l'utilisation de ces médicaments dépendent de la sensibilité des souches grippales en circulation⁸. En janvier 2006, les CDC des États-Unis ont recommandé que l'amantadine et la rimantadine ne soient utilisées ni pour le traitement ni pour la prophylaxie pour le reste de la saison grippale 2005-2006 en raison des niveaux de résistance élevés⁹. Il y a peu de données sur les avantages du report de l'administration d'antiviraux, surtout dans le cas des enfants hospitalisés. La sous-utilisation des antiviraux pourrait donc avoir été reliée à la présence de symptômes prolongés. Les antibiotiques étaient largement utilisés même en l'absence d'infection bactérienne confirmée. Les taux accrus de bactéries multirésistantes dans l'ensemble du Canada soulignent l'importance d'un bon usage des antibiotiques.

Une majorité écrasante d'enfants n'avaient pas été vaccinés, et bon nombre d'entre eux souffraient d'affections pour lesquelles une vaccination était indiquée. Plus particulièrement, la plupart des enfants pour lesquels une vaccination était recommandée depuis peu (enfants en bonne santé de 6 à 23 mois) ne l'avaient pas été. Les raisons invoquées montrent que les parents ne connaissaient pas les indications ou comprenaient mal les contre-indications. Seuls les enfants qui ont des réactions anaphylactiques sévères au poulet ou aux protéines de l'oeuf ne doivent pas recevoir le vaccin inactivé contre la grippe. Une maladie aiguë bénigne accompagnée d'une fébricule, un traitement antibiotique et l'exposition récente à une maladie infectieuse ne sont pas des contre-indications⁸.

Cette étude comporte plusieurs limites. Même si la plupart des enfants présentaient des symptômes respiratoires, ce n'était pas le cas de tous. Les praticiens qui ont soigné des enfants présentant des symptômes plus inhabituels n'ont peut-être pas soupçonné la grippe. Le virus n'était peut-être plus détectable chez ceux qui présentaient des complications tardives. Notre système de surveillance, fondé sur l'analyse en laboratoire, risque donc d'avoir sous-estimé le véritable fardeau de la grippe chez les enfants. La variabilité des méthodes diagnostiques d'un centre à l'autre a peut-être également réduit la sensibilité du système. L'uniformisation des méthodes dans l'ensemble du Canada permettrait de mieux comparer les données produites par chacun des centres.

Ce rapport présente un résumé de l'épidémiologie de la grippe chez les enfants hospitalisés dans 12 centres pédiatriques au Canada en 2004-2005. Le nombre total d'enfants hospitalisés a baissé, mais la saison de la grippe 2004-2005 n'en a pas moins eu des répercussions importantes sur la santé des enfants. Malgré les recommandations élargies du CCNI, ~90 % des enfants hospitalisés n'avaient pas été vaccinés ou ne l'avaient pas été adéquatement. Une meilleure couverture vaccinale, surtout chez les enfants à haut risque, pourrait réduire le fardeau de l'infection grippale. Il serait peut-être bon que les recommandations reliées à la vaccination s'étendent désormais aux enfants ayant des antécédents de convulsions. Il faudrait peut-être également inciter les soignants de tous les niveaux à consigner, à titre de norme de soins, les antécédents vaccinaux complets des enfants plutôt que de s'en tenir à des énoncés récapitulatifs (p. ex., « vaccins à jour ») afin que l'on puisse estimer la couverture vaccinale avec exactitude et déceler rapidement les échecs en la matière.

Remerciements

Nous remercions les infirmières surveillantes, les infirmières chargées de la liaison et le personnel du centre des données du programme IMPACT. Nous remercions tout particulièrement le D^r Y. Yau, du Department of Laboratory Medicine, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, le D^r B. Lee, du Provincial Laboratory for Public Health, Edmonton, Alberta et le D^r E. Thomas, du Microbiology Program, BC Children's Hospital, Vancouver, Colombie-Britannique. Ce projet a été financé par l'Agence de la santé publique du Canada.

Participants à IMPACT

Sont inclus parmi les chercheurs et les centres participants du programme IMPACT : le Dr S. Halperin (IWK Health Centre, Halifax, NouvelleÉcosse); le Dr R. Morris (Dr Charles A. Janeway Child Health Centre, St. John's, Terre-Neuve); le Dr P. Déry (Centre mère-enfant de Québec, Ste-Foy, Québec); le Dr M. Lebel (Hôpital Sainte-Justine, Montréal, Québec); la Dre D. Moore (Hôpital de Montréal pour enfants, Québec); la Dre N. Le Saux (Hôpital pour enfants de l'est de l'Ontario, Ottawa, Ontario); le Dr L. Ford-Jones (Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario); le Dr J. Embree (Winnipeg Children's Hospital, Manitoba); le Dr B. Tan (Royal University Hospital, Saskatoon, Saskatchewan); le Dr T. Jadavji (Alberta Children's Hospital, Calgary, Alberta); le Dr W. Vaudry (Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta); le Dr D. Scheifele (British Columbia Children's Hospital, Vancouver, Colombie-Britannique).

Références

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Source: : C Navarro, MSc, Canadian Field Epidemiology Program, ASPC; D MacDonald, MSc, Foodborne, Waterborne and Zoonotic Infections Division, ASPC; D Middleton, DMV, MSc, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC), Public Health Branch; L Landry, MSc, Foodborne, Waterborne and Zoonotic Infections Division, ASPC; L Vrbova, MSc, Ontario MOHLTC, Public Health Branch; Dre LY Lior, MSc, Programme canadien d'épidémiologie de terrain, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario).