ARCHIVÉ - L'évolution de l'épidémiologie de l'hépatite A en Colombie-Britannique : comment utiliser les données du suivi réalisé par les autorités sanitaires pour orienter les politiques et les pratiques

le 15 octobre 2006

SL Pollock, MSc, MD (1), A Sheikholeslami, MD, MHSc (1), B Edgar, MHSc (1), ST David, MHSc (1), JA Buxton, MBBS, MHSc, FRCPC (1)

1. Department of Epidemiology Services, British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie-Britannique)

L'infection par le virus de l'hépatite A (VHA) entraîne de la fièvre, une sensation de malaise, une anorexie et une gêne abdominale, suivies d'un ictère chez les adultes et les enfants d'âge scolaire^1,2. L'infection à VHA est souvent asymptomatique chez les jeunes enfants. Elle se transmet généralement par voie orale-fécale, par contact direct avec des personnes infectées, ou indirectement, par l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés. Les activités de surveillance et les enquêtes sur les éclosions ont permis d'identifier les individus et les groupes à haut risque d'infection par le VHA, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH)³, les utilisateurs de drogues par injection (UDI), les contacts familiaux de personnes atteintes d'hépatite A, les populations autochtones⁴ et les personnes qui se rendent dans des pays où le VHA est endémique.

Le vaccin contre le VHA, qui permet de prévenir l'infection, est souvent utilisé à titre de prophylaxie post-exposition et en réponse à des éclosions. En dépit des preuves de l'efficacité du vaccin et de son coût relativement faible, les stratégies de vaccination contre le VHA continuent de cibler des groupes à haut risque d'infection ou de complications graves liées à l'hépatite A (comme les personnes atteintes d'hépatite C). Il arrive que les stratégies de vaccination ne protègent pas tous les membres des groupes à haut risque, et ce, pour diverses raisons : couverture vaccinale insuffisante, facteur coût et absence de perception du risque et/ou manque de connaissances.

Parmi les professions qui comportent un risque de transmission du VHA figurent les préposés à la manipulation d'aliments et les travailleurs de la santé et des services de garde d'enfants. La détection d'un cas d'infection à VHA chez une personne qui manipule des aliments devient un problème d'intérêt public, et les coûts liés à la vaccination de possibles contacts peuvent être énormes. Ainsi, par suite de la découverte d'une infection chez un préposé à la manipulation d'aliments à Vancouver, en 2002, plus de 6 000 personnes ont reçu de l'immunoglobuline⁵.

Les politiques de vaccination contre le VHA ont évolué en Colombie- Britannique (C.-B.) en réponse aux tendances relatives à l'infection à VHA. Ces changements de politique ont consisté à offrir des vaccins financés par le secteur public aux personnes atteintes d'hémophilie A et B, en 1994; aux UDI et aux personnes atteintes d'hépatite C, en 1998, et aux HRSH, aux personnes atteintes d'hépatite B chronique et/ou d'une atteinte hépatique chronique, en 20016. De plus, le vaccin a remplacé l'immunoglobuline à titre de prophylaxie post-exposition en 2002.

Les infections à VHA sont à déclaration obligatoire en C.-B., aux termes de la BC Health Act. Les cas sont déclarés au moyen du Système d'information en santé publique intégré (SISP-i), qui comprend des données démographiques (âge, sexe, année de survenue de l'infection et autorité sanitaire du lieu de résidence). Bien que les cas d'infection à VHA soient suivis par leur autorité sanitaire locale, les données du suivi ne sont pas signalées à la province. C'est pourquoi il n'existe pas de tableau provincial indiquant clairement le type de suivi réalisé, le fardeau de la maladie, le profil épidémiologique des cas ni les éventuelles répercussions, sur le profil épidémiologique des cas, des programmes ciblés de vaccination.

La présente étude visait à recueillir et à regrouper des données sur le suivi des cas d'hépatite A, réalisé par les autorités sanitaires de la C.-B., les objectifs étant :

1. d'évaluer les méthodes de suivi utilisées et l'exhaustivité des données relatives au suivi;

2. de mesurer le fardeau de l'infection à VHA en C.-B.;

3. de réaliser une analyse épidémiologique descriptive de l'infection à VHA;

4. de recommander des moyens d'améliorer le suivi et d'explorer de nouvelles stratégies de vaccination contre le VHA.

Méthodologie

On a effectué une analyse descriptive rétrospective à l'aide des dossiers non nominatifs de tous les cas d'infection à VHA suivis par quatre des cinq autorités sanitaires de la C.-B. entre 1998 et 2004. Les analyses avaient pour objet de déterminer le fardeau de la maladie et de dégager les tendances épidémiologiques liées au VHA. Les données relatives au suivi obtenues des autorités sanitaires ont été comparées aux données démographiques fournies par le SISP-i.

Les cas qui se sont déclarés en dehors de la période étudiée et les individus désignés dans les formulaires de suivi comme des « non-cas », des cas « inconnus » ou « manquants » ont été exclus de l'étude. Les données tirées des formulaires de suivi ont été versées dans le logiciel EpiData, et les statistiques descriptives ont été calculées à l'aide d'Epi-Info. Les données ont été analysées à la lumière de définitions de cas préétablies – seuls les cas confirmés (présence d'IgM anti-VHA) ou les cas cliniques (contacts symptomatiques d'un cas connu) ont été inclus dans l'étude.

Résultats

Le SISP-i nous a donné accès aux données démographiques relatives aux cas déclarés d'infection à VHA suivis par les cinq autorités sanitaires de la C.-B. Quatre de ces cinq autorités, qui représentent 83 % de l'ensemble de la population de la C.-B., ont fourni des données sur le suivi (données sur la population de 2004⁷).

La méthode de suivi des cas de VHA et l'exhaustivité des données variaient d'une autorité sanitaire à l'autre. D'après un examen de 145 rapports de cas consécutifs, le temps consacré au suivi des cas (abstraction faite du temps d'administration de la prophylaxie post-exposition) fluctuait entre 10 minutes et 8 heures, la moyenne étant de 93 minutes, et la médiane, de 60 minutes.

Comparaison des caractéristiques démographiques : données du suivi par opposition aux données du SISP-i

Les quatre autorités sanitaires ont fourni des données démographiques sur 980 cas d'infection à VHA signalés au SISP-i et sur 805 cas confirmés ou cas cliniques d'infection à VHA, suivis par les autorités sanitaires participantes entre 1998 et 2004 (voir le tableau 1).

Les autorités sanitaires ont fourni des données sur le suivi de 82 % des cas déclarés au moyen de la base de données du SISP-i.

Tableau 1. Cas d'infection à VHA selon l'âge et le sexe, 1998-2004 (SISP-i et données sur le suivi)

Cas d'infection par le VHA par activité professionnelle

Parmi ceux dont l'activité professionnelle était connue, 47/568 (8,3 %) exerçaient une activité professionnelle jugée à risque (voir le tableau 2).

Tableau 2. Cas d'infection à VHA par activité professionnelle

Contacts

On a obtenu des données sur le nombre de contacts ayant été vaccinés de 415 cas. De ce nombre, 102/415 (24,6 %) ne comptaient aucun contact qui avait été vacciné, et 313/415 (75,4 %) comptaient au moins un contact qui avait été vacciné. Le nombre moyen de contacts vaccinés par cas d'infection à VHA était de 3,8 (médiane = 2; intervalle = 0 à 46). Les renseignements obtenus sur le suivi ne comprenaient pas les données sur les éclosions d'hépatite A au cours desquelles de nombreux groupes d'individus avaient été vaccinés.

Groupes de facteurs de risque

Des 805 cas sur lesquels on disposait de données sur le suivi, 99 cas s'étaient identifiés comme des HRSH (83 % relevaient de l'autorité sanitaire de la côte de Vancouver ); 208 cas s'étaient rendus dans un autre pays au cours de la période d'incubation (68 % dans un pays où le VHA sévit à l'état endémique), et 59 cas ont déclaré être des UDI. Parmi les cas associés à un voyage, à l'égard lesquels on possédait des données sur le pays visité (n = 175), 43 cas avaient séjourné au Mexique, 37 en Inde, 28 aux États-Unis et 10 en Chine. On a dénombré 10 cas de descendance autochtone. L'appartenance ethnique de 59,7 % des cas était inconnue (458/767); 51,1 % des cas dont l'appartenance ethnique était connue (158/309) étaient d'origine canadienne.

La figure 1 illustre les cas d'infection par le VHA par groupe de facteur de risque et par année. Les données indiquent une diminution, au fil du temps, du nombre de cas signalés chez les HRSH et les UDI, alors que le nombre de cas associés à un voyage est demeuré assez constant.

Figure 1. Groupes de facteurs de risque à l'égard de l'hépatite A : Données du suivi réalisé par les autorités sanitaires de la Colombie-Britannique, 1998-2004.

* Les nombres de cas indiqués dans la figure 1 diffèrent des nombres signalés dans le texte parce que les données sur les groupes de facteurs de risque déclarées par année étaient incomplètes.

Résultats

Soixante-quatre cas d'infection par le VHA (8,1 %) ont été hospitalisés au cours de la période de suivi. L'âge moyen de ces cas hospitalisés était de 33 ans (intervalle : 6 à 69 ans).

Deux cas d'infection par le VHA sont décédés. Il s'agissait dans les deux cas d'hommes (aucun HRSH connu) du groupe des 40 à 49 ans. Les deux ont été hospitalisés, et un des deux cas avait présenté une atteinte hépatique chronique (hépatite B et C).

Analyse

Les stratégies provinciales de vaccination visant les infections à VHA en Colombie-Britannique ont évolué au fil du temps, en fonction des groupes de facteurs de risque identifiés. On pourrait appliquer les résultats et les conclusions du présent rapport aux autres provinces et territoires du Canada, à condition que leurs stratégies de vaccination soient comparables, afin d'orienter les politiques et les pratiques concernant les stratégies de vaccination contre le VHA.

Ces analyses avaient pour objet de décrire les tendances relatives aux facteurs de risque et au fardeau des cas d'infection à VHA dans les populations relevant des autorités sanitaires de la C.-B., à la lumière de données sur le suivi. Les données figurant dans le SISP-i ont été comparées aux données relatives au suivi, l'objectif étant de vérifier si les données du suivi étaient représentatives des cas d'infection à VHA déclarés en C.-B. Étant donné qu'une autorité sanitaire n'a pas fourni de données sur le suivi et que seules des données démographiques sont versées dans le SISP-i, une comparaison exacte entre les deux sources de données pose problème. De plus, certaines données (p. ex., l'âge, le sexe et l'activité professionnelle) manquaient tant dans les cas signalés dans le SISP-i que dans les cas ayant fait l'objet d'un suivi. Quoi qu'il en soit, comme 82 % des cas d'infection à VHA signalés dans le SISP-i font l'objet d'un certain suivi par les autorités sanitaires, les résultats du mécanisme de suivi sont encourageants. Certains des cas, comme les non-résidents de la C.-B., n'auraient pas été saisis dans le SISP-i et/ou auraient été suivis, en partie ou intégralement, dans leur lieu de résidence habituel. Le type de formulaire de suivi utilisé, la personne qui remplit le formulaire de suivi (un agent d'hygiène du milieu par rapport à une infirmière hygiéniste) et le temps consacré au suivi sont autant de facteurs qui peuvent influer sur l'exhaustivité des données relatives au suivi des cas d'infection à VHA par une autorité sanitaire.

La caractérisation du fardeau de la maladie associé au VHA à l'aide de méthodes conventionnelles de collecte de données peut permettre d'orienter les futures stratégies de vaccination vers les groupes à haut risque et de diminuer ainsi l'incidence de l'infection. Le nombre global de cas d'infection à VHA signalés en C.-B. a baissé, ce qui s'explique sans doute par les campagnes-éclair de vaccination ciblant des groupes à haut risque⁸ et par la mise en oeuvre ultérieure de politiques de vaccination ciblée. Ainsi, les tendances indiquent que l'adoption de politiques visant spécifiquement les HRSH et les UDI a été suivie d'un fléchissement des taux d'infection à VHA, et que les voyageurs représentent maintenant une proportion importante du nombre connu de cas. Dans l'état actuel des choses, aucun vaccin financé par le secteur public n'est offert aux voyageurs, en C.-B. Bien que le vaccin contre le VHA soit recommandé chez les personnes qui se rendent dans des pays où le VHA est endémique, il faudrait s'employer davantage à encourager la vaccination des voyageurs à risque, y compris les personnes qui viennent de pays où le virus est endémique. Lors du suivi, on a déterminé que certains cas étaient originaires de pays d'endémicité (données non présentées).

Nous avons montré que les voyageurs constituent maintenant une proportion significative du nombre de cas d'infection à VHA en C.-B., puisque les taux ont diminué chez les HRSH et les UDI par suite de la mise en oeuvre de programmes de vaccination financés par le secteur public. Comme le facteur coût pourrait être une entrave importante à la vaccination pour certains voyageurs, l'idée de réduire le coût du vaccin ou de l'offrir gratuitement pourrait améliorer le taux de vaccination. D'autres facteurs pourraient cependant représenter un obstacle plus grand, par exemple le manque de connaissances au sujet du vaccin, la priorité donnée à l'obtention d'autres vaccins, le caractère inadéquat du counselling offert à ceux qui prévoient se rendre dans un pays où le VHA est endémique et/ou l'absence de perception du risque. Il y aurait lieu de cerner ces facteurs et de trouver des moyens d'améliorer le taux de vaccination chez les voyageurs.

L'accent peut être mis non seulement sur l'accroissement du taux de vaccination contre le VHA, mais aussi sur l'amélioration des messages diffusés aux voyageurs avant leur départ, notamment au sujet de la contamination par voie orale-fécale et de l'hygiène personnelle. Des campagnes médiatiques ciblées (annonces télévisées, brochures et affiches) ont donné des résultats probants chez les HRSH et les UDI.

Actuellement, les questionnaires de suivi des cas d'infection à VHA employés par les diverses autorités sanitaires ne sont pas uniformes. De plus, si un grand nombre de personnes sont vaccinées en relation avec une possible éclosion d'infections à VHA, ces données ne sont pas consignées lors du suivi. Ainsi, au cours de la période de 1998 à 2004 en C.−B., trois événements associés à un cas d'infection à VHA ont entraîné la vaccination ultérieure de 6 400, 180 et 474 personnes. Le BC Centre for Disease Control et les autorités sanitaires de la C.-B. s'emploient actuellement à mettre au point un formulaire provincial uniforme pour veiller à l'efficience et à l'exhaustivité de la collecte et de la compilation de ces données. De plus, chaque autorité sanitaire a la possibilité de verser dans le SISP-i des observations sur des cas individuels, à titre de référence. Des méthodes uniformisées de suivi et de collecte de données à l'échelle tant provinciale que nationale pourraient servir, dans l'avenir, à détecter des sources possibles d'infection à VHA à partir de grappes de cas et à mieux orienter les stratégies de vaccination contre le VHA.

Remerciements

Nous sommes reconnaissants envers les autorités sanitaires qui ont collaboré à notre étude. Nous tenons à remercier Shaleen Krilow du BC Centre for Disease Control pour son aide.

Références

1. Santé Canada. Guide canadien d'immunisation, 6^e éd., Ottawa : Santé Canada, 2002.

2. Heymann DL, ed. Control of communicable diseases manual, 18^th ed. American Public Health Association, 2004.

3. Allard R, Beauchemin J, Bedard L et coll. Hepatitis A vaccination during an outbreak among gay men in Montreal, Canada, 1995-1997. J Epidemiol Community Health 2001;55:251-6.

4. Harb J, Lem M, Fyfe M et cole. L'hépatite A dans l'intérieur-nord de la Colombie-Britannique : une éclosion dans une collectivité des Premières nations. RMTC 2000;26(19):157-61.

5. The BC Food Protection Association Newsletter. Spring 2003;1(6). URL: http://www.bcfpa.net/Attachments/Newsletters/BCFPA Grapevine Vol. 1 No. 6 Spring 03.pdf

6. British Columbia Centre for Disease Control. Hepatitis A. Dans : Communicable disease control manual. Vancouver: BC Centre for Disease Control, 2005. URL: http://www.bccdc.org/content.php?item=192

7. BC statistics – population estimates and projections, P.E.O.P.L.E, run cycle 30. Vancouver: BC Stats, Ministry of Labour and Citizens' Services. URL: http://www.bcstats.gov.bc.ca/DATA/pop/popstart.asp 8. Weatherill SA, Buxton JA, Daly PC. Immunization programs in non-traditional settings. Can J Public Health 2004;95(2):133-7.