ARCHIVÉ - Possible transmission de l'hépatite A en milieu scolaire

le 15 novembre 2006

E Brodkin, MD (1), M Lindegger, IA, MSc (2), S Kassam, BTech, REHO (2), R Gustafson, MD (2)

1. Résidence en médecine communautaire, faculté de médecine, Université de la Colombie-Britannique

2. Vancouver Coastal Health, Vancouver (Colombie-Britannique)

L'hépatite A aiguë découle de l'infection du foie par le virus de l'hépatite A (VHA). La transmission se fait par la voie fécale-orale lors de contacts interhumains. Des éclosions ont été associées à la consommation d'eau et d'aliments contaminés. Une prophylaxie post-exposition est offerte aux contacts d'un cas aigu d'hépatite A que l'on considère être à risque accru d'infection. À l'heure actuelle, en Colombie-Britannique, la prophylaxie post-exposition consiste à administrer le vaccin contre l'hépatite A dans les 14 jours qui suivent le dernier contact. Le vaccin n'est généralement pas offert aux enseignants ni aux élèves en contact avec un cas d'hépatite A dans une école parce que le risque de transmission en milieu scolaire est jugé faible. Il sera question ici de deux cas d'hépatite A survenus dans une école primaire, qui illustrent l'importance du respect des règles d'hygiène dans les écoles et qui apportent des éléments de réflexion à prendre en considération dans le cadre de recommandations relatives à la prophylaxie post-exposition.

Descriptions de cas

Cas n^o 1 : Le 11 novembre 2005, un jeune garçon de 9 ans de Vancouver a présenté des symptômes de fatigue et d'anorexie. On a procédé à un dosage des enzymes hépatiques et à des tests sérologiques de détection du VHA, puisque la mère du patient avait reçu un diagnostic d'hépatite A la veille. Le 14 novembre, il a été établi que les tests sérologiques étaient positifs à l'égard des IgM anti-VHA. Deux possibles sources d'exposition ont été relevées au cours de la période d'incubation. La famille s'était rendue en Amérique du Sud en septembre, et le fils et sa mère avaient consommé du poisson cru à la fin de leur séjour, sans doute le 25 et le 28 septembre. D'autres membres de la famille qui n'avaient pas mangé de poisson à ces occasions n'étaient pas malades. Comme la mère avait également séjourné en Amérique centrale du 15 au 22 octobre, il est possible qu'elle ait contracté l'infection dans cette région, ce qui voudrait dire que son fils était un cas secondaire. Le jeune garçon est demeuré à la maison une fois le diagnostic posé, mais il avait fréquenté l'école jusqu'au 11 novembre.

Cas n^o 2 : Le 5 décembre 2005, un jeune garçon de 11 ans s'est présenté aux urgences après avoir éprouvé pendant 2 jours les symptômes suivants : malaise, fatigue, douleur au quadrant supérieur droit et vomissements. Une analyse de prélèvements sanguins a mis en évidence des taux élevés de bilirubine et de transaminase. Les tests sérologiques se sont révélés positifs à l'égard des IgM anti-VHA. Une première enquête sur les possibles sources d'infection n'a mis en lumière aucun facteur de risque associé à l'hépatite A. On n'a relevé aucun contact étroit connu avec un autre cas, aucun séjour à l'étranger, aucune utilisation de drogues et aucun contact sexuel. Les restaurants que le sujet avait fréquentés ont été inspectés, mais on n'y a trouvé aucun signe indiquant que l'un ou l'autre aurait pu être la source de l'infection. Une recherche a été effectuée à l'aide des registres des services de santé de la région côtière de Vancouver en vue de trouver d'éventuels liens avec des cas récents d'hépatite A. Cette démarche a permis d'établir que le cas n^o 2 fréquentait la même école que le cas n^o 1, même s'ils sont de niveaux scolaires différents, et que les deux garçons ne se connaissaient pas.

Enquête environnementale

Une agente de l'hygiène du milieu s'est rendue dans l'école fréquentée par les deux jeunes garçons. Elle a noté que leurs salles de classe se trouvaient dans le même couloir, à deux portes l'une de l'autre, et que les élèves utilisaient les mêmes toilettes et la même fontaine à boire. Les toilettes étaient dotées de trois lavabos, mais d'un seul distributeur de savon. Le matériel de nettoyage utilisé par les préposés à l'entretien des toilettes était adéquat lorsque les instructions du fabricant étaient suivies, mais il n'existait aucun calendrier en bonne et due forme des travaux de nettoyage des toilettes ni de la fontaine à boire. Les écriteaux incitant les élèves à se laver les mains étaient très peu nombreux, et il n'existait aucun programme visant à faire en sorte qu'ils se lavent les mains avant le repas.

Analyse

Dans l'état actuel des choses, il n'est pas recommandé de recourir à la prophylaxie post-exposition auprès des enseignants et des élèves en contact avec un cas d'hépatite A dans une école, à moins qu'il ne soit prouvé que le virus se transmet dans la salle de classe ou dans l'école¹. On considère que le risque d'apparition de cas secondaires dans le milieu scolaire est suffisamment faible pour que les possibles avantages d'une immunisation de masse ne l'emportent pas sur les risques et les coûts d'une telle opération. Un examen de la littérature indique que des éclosions d'hépatite A sont survenues en milieu scolaire, la principale source d'exposition étant généralement l'utilisation de toilettes communes^2-5. Le manque de savon, d'essuie-mains et de papier hygiénique accroît la probabilité qu'une éclosion se déclare dans ce milieu³. Il est également prouvé que l'adoption de bonnes habitudes d'hygiène en milieu scolaire, surtout le lavage des mains, peut contribuer à prévenir et à combattre les éclosions ^2,6.

Les deux cas évoqués ici ont en commun la fréquentation d'une même école. En ce qui concerne le cas n^o 1, ou bien l'infection a été contractée par la consommation de poisson cru en Amérique du Sud, et la période d'incubation variait de 44 à 47 jours, ou bien il s'agissait d'une infection secondaire contractée au contact de la mère, comportant une brève période d'incubation. Le cas n^o 1 a fréquenté l'école avant l'apparition de ses symptômes le 11 novembre, et a été infectieux pendant la deuxième partie de sa période d'incubation qui a sans doute duré de la mi-octobre à la mi-novembre. Le cas n^o 2 est devenu symptomatique le 3 décembre, et aurait sans doute été exposé entre la mi-octobre et la mi-novembre. La période d'infectiosité du cas n^o 1 recoupe la période d'exposition du cas n^o 2, et les deux cas ont presque certainement utilisé les mêmes toilettes et la même fontaine à boire au cours de cette période. Nous n'avons pu, même au terme d'une enquête minutieuse, associer d'autres facteurs de risque au cas n^o 2, et sommes d'avis que l'exposition à l'école est la source la plus probable de son infection. L'agente de l'hygiène du milieu a certes détecté dans l'établissement plusieurs lacunes qui pourraient accroître le risque de transmission de l'hépatite A, y compris le caractère inadéquat des distributeurs de savon et d'essuie-tout dans les toilettes et l'absence de programme de promotion du lavage des mains.

L'agente de l'hygiène du milieu a formulé des recommandations et des directives qu'elle a communiquées aux responsables de l'école. Il s'agissait entre autres d'accroître le nombre de distributeurs de savon et d'essuie-tout dans les toilettes, d'établir un calendrier officiel de travaux de nettoyage des toilettes et de la fontaine à boire, de prévoir plus d'écriteaux incitant les élèves à se laver les mains ainsi qu'un programme visant à faire en sorte que les élèves se lavent lesmains avant leur repas. Les événements décrits dans le présent rapport nous amènent aussi à nous demander s'il n'y aurait pas lieu de revoir la recommandation actuelle de ne pas offrir de prophylaxie postexposition aux enseignants et aux élèves en contact avec un cas d'hépatite A en milieu scolaire. Des éclosions se sont produites dans des écoles, et d'après les rapports déjà publiés et notre propre expérience, lorsqu'il y a transmission de l'infection, le facteur critique est généralement l'utilisation de toilettes communes. Il faudrait peut-être envisager d'offrir une prophylaxie à tous ceux qui utilisent les mêmes toilettes qu'un cas d'hépatite A dans un milieu scolaire. Comme on a maintenant recours au vaccin contre l'hépatite A plutôt qu'à l'immunoglobuline aux fins de la prophylaxie post-exposition, il est possible que dans ce genre de situation, l'analyse du rapport risques : avantages penche désormais en faveur de la prophylaxie.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier C. O'Reilly et le personnel du Vancouver School Board, Vancouver (Colombie-Britannique), pour leur aide.

Références

1. Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Déclaration relative à la prévention de l'hépatite A. RMTC 1994;20(16):133-43.

2. Leoni E, Bevini C, Degli Esposti S et coll. An outbreak of intrafamiliar hepatitis A associated with clam consumption: Epidemic transmission to a school community. Eur J Epidemiol 1998;14(2):187-92.

3. Rajaratnam G, Patel M, Parry JV et coll. An outbreak of hepatitis A: School toilets as a source of transmission. J Public Health Med 1992;14(1):72-7.

4. Naus M, EverettW, Davies S et coll. Flambée d'hépatite A dans une école du sud-ouest outarien. RHMC 1989;15(45):225-8.

5. Reid J, Carter JM. Hepatitis A - investigation and control of outbreaks in two primary schools. Public Health 1986;100(2):69-75.

6. Marks PJ, Fey RE, Parry JV et coll. Use of hygiene advice and active immunisation to control an outbreak of hepatitis A. Commun Dis Public Health 2001;4(3):158-62.