ARCHIVÉ - 7.0 Recommandations relatives à la chimioprophylaxie

 

L'objectif de la chimioprophylaxie est de prévenir la maladie chez les personnes colonisées et chez celles qui ont récemment été exposées, et ainsi de réduire la transmission d'une souche associée à une infection grave.

Les recommandations concernant les régimes chimioprophylactiques ont été extrapolées à partir des lignes directrices pour le traitement de la pharyngite aiguë à SGA et des données provenant d'essais cliniques pour l'éradication de la colonisation pharyngée par le SGA. Actuellement, aucune étude n'a expressément évalué l'efficacité de la chimioprophylaxie comme moyen de prévenir des cas subséquents de maladie invasive à SGA, bien que l'antibiothérapie prophylactique ait réussi à contrôler les infections dans des ESLD au Canada et aux États-Unis(35,36,43,46) .D'autresétudess'imposent.

Les céphalosporines de première génération, comme la céphalexine, sont les antibiotiques privilégiés pour la chimioprophylaxie de l'infection à SGA. L'administration de céphalosporines de deuxième et de troisième générations (p. ex., le céfuroxime axétil, la céfixime) peut également être envisagée, mais elles ont un spectre plus large, la probabilité d'une résistance est plus grande et elles sont plus coûteuses que les céphalosporines de première génération(56,57). Les céphalosporines détruisent plus efficacement le SGA chez les porteurs pharyngés que la pénicil line(56,58,59) . Une méta-analyse de 35 essais portant sur 7 125 enfants souffrant d'une pharyngo-amygdalite à SGA a montré qu'après 10 jours de traitement, le taux de guérison bactériologique était beaucoup plus élevé àlasuite de la prisedecéphalosporines quelorsqu'on utilisait de la pénicilline (rapports de cotes [RC] = 3,02, IC à 95 % : 2,49-3,67). Huit des 11 céphalosporines étaient associées à des taux de guérison bactériologique supérieurs chez les enfants. Le RC sommaire pour le taux de guérison clinique était de 2,33 (IC à 95 % : 1,84-2.97)(60). Une méta-analyse de neuf essais comparatifs randomisés portant sur des patients adultes a montré qu'après 10 jours de thérapie, le taux d'éradication bactériologique était près de deux fois plus élevé quand on utilisait des céphalosporines plutôt que la pénicilline pour traiter une pharyngo-amygdalite aiguë à SGA (RC sommaire = 1,83, IC à 95 % : 1,37-2,44); le taux de guérison clinique était également plus élevé avec les céphalosporines (RC sommaire = 2,29, IC à 95 % : 1,61-3,28)(57). Les céphalosporines sont acceptables chez les patients allergiques à la pénicilline qui ne manifestent pas une hypersensibilité immédiate aux bêta-lactamines(61).

L'érythromycine et la clarithromycine sont des macrolides qui peuvent être utilisés comme agents de rechange et leur efficacité clinique a été démontrée pour le traitement de la pharyngite à SGA(62-67).Toutefois, la résistance aux macrolides est un problème au Canada. Selon des données de surveillance de la maladie invasive à SGA soumises au CNS, la résistance à l'érythromycine a été relativement stable au cours des 4 dernières années, oscillant entre 9,8 % et 11,1 %(14-16). Dans les régions où la résistance aux macrolides est soit inconnue ou ≥ 10 %, on recommande de tester l'isolat de SGA avant de déterminer le traitement qui convient.

La clindamycine est un autre agent de rechange recommandé pour les patients infectés par une souche de S. pyogenes résistante à l'érythromycine qui ne peuvent tolérer les bêta-lactamines(61).Unrégime comportant l'administration pendant 10 jours de clindamycine par voie orale (20 mg/kg par jour) a permis d'éradiquer efficacement le SGA de l'oropharynx d'enfants asymptomatiques, colonisés de façon persistante (92 %, 24/26) dans un essai clinique comparatif randomisé sans insu(68). Gallegos et coll.(69) ont constaté que les régimes utilisant soit 150 mg de clindamycine 4 fois par jour ou 300 mg 2 fois par jour étaient tout aussi efficaces, le taux de guérison clinique s'élevant à 93 % chez les adultes souffrant d'une amygdalite/pharyngite aiguë à streptocoque dans une étude multicentrique randomisée à double insu. L'émergence d'une résistance à cet antimicrobien devrait cependant être surveillée de près. En 2004-2005, 2,0 % des isolats de SGA dont la sensibilité aux antimicrobiens a été évaluée au CNS étaient résistants à la clindamycine(16),comparativement à 1,6 % des isolats en 2003-2004(15),1,9 %en 2002-2003 et 0,9 % en 2001-2002(14).

La pénicilline VK par voie orale (ou l'amoxicilline chez les jeunes enfants) peut être indiquée pour la chimioprophylaxie de l'infection à SGA parce que son efficacité, son innocuité, son spectre étroit et son faible coût ont été démontrés(70).Toutefois,la pénicilline élimine moins efficacement le SGA des voies respiratoires supérieures des porteurs chroniques (asymptomatiques). On observe généralement chez les porteurs traités à la pénicilline une absence de réponse sérologique, ce qui peut expliquer une proportion importante d'échecs du traitement à la pénicilline(58,71-73). L'internalisation du streptocoque dans les cellules épithéliales peut empêcher son éradication et contribuer au maintien du portage pharyngé(74). Certains experts estiment que la pénicilline devrait être considérée comme un antituberculeux mineur de rechange, alors que d'autres croient que la monothérapie à la pénicilline peut être moins efficace, d'après des données sur l'éradication bactériologique dans le traitement de la pharyngite à SGA et l'élimination du portage; l'utilité de ces données pour la chimioprophylaxie des contacts n'est pas cependant évidente.

L'azithromycine est une solution possible pour l'éradication du SGA du pharynx à l'aide d'une cure brève de 5 jours(70,75), mais les données canadiennes ont montré que l'azithromycine peut contribuer beaucoup plus à la sélection des streptocoques résistants aux macrolides que l'érythromycine et la clarithromycine et ne devrait donc pas être considérée dans un traitement de première ou de deuxième intention(76).

Les agents chimioprophylactiques et les posologies recommandées pour la prévention de la maladie et la réduction de la transmission du SGA sont présentés au tableau 6. Il importe de s'assurer que les contacts qui ont besoin d'un tel traitement terminent la cure recommandée.

Tableau 6. Régimes chimioprophylactiques recommandés pour les contacts étroits

Médicament Posologie Commentaires
Céphalosporines de première génération : céphalexine, céphadroxil, céphradine Première intention. Enfants et adultes : de 25 à 50 mg/kg/jour, jusqu'à concurrence de 1 g/jour en 2 à 4 doses fractionnées × 10 jours Médicament recommandé pour les femmes enceintes et qui allaitent. Devrait être utilisé avec prudence chez les patients allergiques à la pénicilline. L'usage concomitant de céphalosporines et de médicaments néphrotoxiques (p. ex., aminoglycosides, vancomycine) peut accroître le risque de néphrotoxicité induite par les céphalosporines.
Érythromycine Deuxième intention.Enfants :de 5à 7,5 mg/kg toutes les 6 heures ou de 10 à 15 mg/kg toutes les12heures(base) × 10 jours(ne pasdépasser la dose maximale pour adultes) Adultes : 500 mg toutes les 12 heures (base) × 10 jours L'estolate d'érythromycine est contre-indiqué chez les personnes souffrant d'une maladie ou d'un trouble du foie préexistant et durant la grossesse. On recommande d'effectuer des épreuves de sensibilité dans les régions où l'on ne dispose pas de données sur la résistance aux macrolides ou si on sait qu'elle est de ≥ 10 %.
Clarithromycine Deuxième intention.Enfants :15 mg/kg/jour en doses fractionnées toutes les 12 heures, jusqu'à concurrence de 250 mg po bid × 10 jours Adultes : 250 mg po bid × 10 jours Contre-indiquée durant la grossesse. On recommande d'effectuer des épreuves de sensibilité dans les régions où l'on ne dispose pas de données sur la résistance aux macrolides ou si on sait qu'elle est de ≥ 10 %.
Clindamycine Deuxième intention.Enfants :de 8 à 16 mg/kg/jour fractionnés en 3 ou 4 doses égales × 10 jours (ne pas dépasser la dose maximale pour adultes) Adultes : 150 mg toutes les 6 heures × 10 jours Médicament de rechange pour les personnes qui sont incapables de tolérer les bêta-lactamines.

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