Relevé des maladies transmissibles au Canada

Relevé des maladies transmissibles au Canada

1 Octobre 2007

Volume 33
Numéro 11

Étude provinciale et territoriale sur l'hépatite à chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes

S. Uhlmann, MSc, PPH (1), JA Buxton, MBBS, MScS (1) (2)

  1. Epidemiology Services, BC Centre for Disease Control, Vancouver (C.-B.)

  2. Département de soins de santé et d'épidémiologie, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (C.-B.)

Introduction

Des éclosions d'infection par le virus de l'hépatite A (VHA) chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH) ont été signalées en milieu urbain au Canada, aux États-Unis (É.-U.), en Europe et en Australie(1-6). L'infection par le VHA s'accompagne habituellement de signes cliniques chez l'adulte et se manifeste par une inflammation du foie entraînant anorexie, nausées, fatigue, fièvre et jaunisse. Plus rarement, dans certains cas très graves, l'infection entraîne la nécrose du foie et le décès. Le VHA se transmet par la voie oro-fécale, par contact direct de personne à personne ou par l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés(7). Il n'existe pas de traitement particulier contre l'infection par le VHA, mais celle-ci peut être prévenue efficacement par des vaccins(8).

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) du Canada et l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des É.-U. recommandent l'administration du vaccin contre l'hépatite A à certains groupes à risque élevé d'infection, y compris les HRSH(1,7). En dépit de ces recommandations, on observe des différences entre les provinces et les territoires pour ce qui est des stratégies de prévention, des politiques de vaccination et de la collecte des données visant les HRSH. Au Canada, peu d'information est publiée sur les facteurs de risque chez les HRSH, les estimations de la population des HRSH ou le nombre de cas d'hépatite A pour lesquels le fait d'être un HRSH constitue le principal facteur de risque.

La présente étude a pour but d'examiner l'information dont on dispose au sujet de l'infection par le VHA chez les HRSH au Canada. Nous présenterons un résumé des recommandations actuellement en vigueur dans les provinces et territoires en ce qui concerne la vaccination pré-exposition, préciserons si le fait d'être un HRSH y est considéré comme un facteur de risque d'infection par le VHA et décrirons les éclosions qui y sont déclarées. Cette analyse nous permettra de relever les lacunes en ce qui concerne les connaissances et facilitera la prévention de l'hépatite A au Canada.

Méthodologie

Nous avons procédé à une recherche de publications pertinentes sur Medline (1966-2007, février). Nous avons aussi cherché les termes suivants dans la base de données MeSH : hepatitis A, men, gay, homosexual, sex, vaccination, seroprevalence et Canada. Un questionnaire d'enquête électronique a aussi été envoyé à toutes les provinces et à tous les territoires du Canada (à l'exception de la Colombie-Britannique [C.-B.], car les auteurs disposaient déjà des données pertinentes concernant cette province). Les questions portaient sur les stratégies de prévention de l'hépatite A chez les HRSH, la couverture vaccinale, le nombre de cas identifiés comme étant des HRSH, la taille de la population d'HRSH et les estimations de la séroprévalence chez les HRSH. Le questionnaire a été rempli par des professionnels de la santé publique responsables de la vaccination et/ou des maladies transmissibles dans chaque province et territoire. On a aussi communiqué avec les auteurs d'études ou de rapports décrivant les éclosions et estimant la taille de la population des HRSH.

Résultats

Sur les 12 provinces et territoires auxquels on a envoyé des questionnaires, neuf ont répondu. Une des provinces participantes n'a pas été en mesure d'accéder aux registres papier, ceux-ci ayant été convertis en format électronique.

Pour ce qui est de la population des HRSH, la surveillance de l'hépatite A et les recommandations sur la vaccination pré-exposition varient d'une province ou d'un territoire à l'autre (tableau 1). Les coûts de la vaccination pré-exposition des HRSH contre le VHA en guise de prophylaxie sont assumés par l'État dans huit des 13 provinces et territoires(9). On a recours à des vaccins monovalents contre l'hépatite A dans la plupart des provinces et territoires ayant participé à l'étude. Le vaccin bivalent contre l'hépatite A et l'hépatite B est parfois recommandé aux personnes qui ne sont pas protégées contre l'hépatite B, en particulier au Québec. La C.-B. et le Québec ont déclaré des taux de séroprévalence (tableau 1). Les Territoires du Nord-Ouest n'ont déclaré aucun cas d'hépatite A chez les HRSH au cours des années à l'étude, le Yukon n'a déclaré aucun cas au cours des 5 dernières années, et le Québec a déclaré entre zéro et sept cas de 2000 à 2004.

Tableau 1. Résumé des données sur l'hépatite A chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH), par province et territoire

Province  Vaccin anti-VHA pré-
exposition recommandé et gratuit
Année de la vaccination gratuite HRSH ciblés
par des campagnes médiatiques/ de sensibilisation
Taille de la population des HRSH* Séroprévalence du VHA chez les HRSH Éclosions déclarées chez les HRSH

Colombie-Britannique

Oui

2001

Campagnes médiatiques, affiches et lettres aux médecins

Vancouver : 20 000 (1998)
C.-B. : 33 300-75 800 (2004)

Vancouver : 28 % (1998)

1990-1991, 1997

Alberta

Oui

2004

Non

Saskatchewan

Non

S/O

Non

Non

Manitoba

Oui

2000

Non

Ontario

Oui

2003

Unités de santé locales

1991
1996

Québec

Oui

1997

Cliniques locales financées par l'État

Montréal : 35 000-40 000 (2001)

< 30 ans = 8 %
30-34 ans =17 %
35-39 ans = 27 %
≥ 40 ans = 46 %
Total = 26 % (1997)

1990-1092, 1994-1997

Nouveau- Brunswick

Non

S/O

Nouvelle-Écosse

Non

S/O

Île-du-Prince-Édouard

Oui†

Terre-Neuve-et-Labrador

Oui

1995

Yukon

Oui

1995

Sensibilisation et counseling individuel

Non

Territoires du Nord-Ouest

Oui

1994

Publicités par des réseaux locaux et une clinique spécialisée dans les ITS

Non

Nunavut

Non

S/O

*Recensement de 2003, 1,8 % des hommes canadiens †On ne sait pas si les coûts du vaccin étaient assumés par l'État. – Ne sait pas ou pas de réponse; S/O = sans objet


Éclosions

Des éclosions d'infection par le VHA chez les HRSH ont été signalées à Vancouver (1990-1991, 1997), à Toronto (1991, 1996) et à Montréal (1990-1992, 1994-1997).

Vancouver

Au cours de l'éclosion d'infection par le VHA de 1990, le ratio hommes:femmes de cas d'hépatite A confirmés par une analyse sérologique était d'environ 4:1 (108 hommes contre 26 femmes). On comptait deux fois plus d'homosexuels que d'hétérosexuels parmi les cas de sexe masculin dont l'orientation sexuelle a été déclarée par le médecin traitant(4). Au cours de l'éclosion de 1997, le nombre de cas déclarés à Vancouver à la fin de l'année avait augmenté de > 100 % comparativement au nombre enregistré aux cours des mois précédents. Plus de 90 % des cas étaient des hommes, dont > 50 % étaient des HRSH. Pour faire face à l'éclosion, Vancouver Coastal Health a lancé une campagne de vaccination contre le VHA ciblant les HRSH. On a sensibilisé le public au moyen de communiqués de presse, d'articles et de publicités dans les journaux communautaires, de brochures, de dépliants et d'affiches. Plus de 6 000 HRSH ont été vaccinés. Près de 60 % des répondants à un sondage visant à évaluer la campagne ont indiqué avoir été vaccinés. Les questionnaires ont toutefois été distribués sur des sites similaires à ceux où des cliniques de vaccination de terrain avaient été tenues (p. ex., bars et clubs gais). La population des HRSH de Vancouver était à l'époque estimée à environ 20 000 personnes.

Toronto

Deux éclosions parmi les HRSH ont été relevées dans la documentation concernant Toronto(2, 10). Le Bureau de santé publique de Toronto n'a toutefois pas été en mesure de confirmer ces éclosions, car l'information ne figurait pas dans le système de collecte de données de la province. Selon les publications consultées, une éclosion d'hépatite A chez les HRSH aurait eu lieu à Toronto entre janvier et septembre 1991. Pendant cette période, 274 cas d'infection par le VHA ont été déclarés, dont 234 (85 %) étaient des hommes de 20 à 49 ans. L'information relative aux facteurs de risque a été recueillie auprès de 169 cas de sexe masculin, dont 94 (56 %) ont indiqué avoir des pratiques homosexuelles. La deuxième éclosion d'hépatite A chez les HRSH signalée à Toronto a eu lieu en 1996. Sur les 68 cas identifiés comme ayant contracté l'infection par des rapports sexuels, 64 (94 %) étaient des hommes. Un sondage mené auprès des HRSH à la suite de l'éclosion a révélé que près de neuf répondants sur 10 étaient au courant de l'éclosion, et que bon nombre d'entre eux avaient adopté des pratiques sexuelles plus sûres. Dans le cadre de la campagne de sensibilisation, une publicité a été placée dans un journal gai et une affiche a été produite par le Bureau de santé publique. Depuis ce point culminant atteint en 1996, les cas d'hépatite A relevés chez les HRSH diminuent de façon constante.

Montréal

Entre 1990 et 1992, une épidémie d'hépatite A a eu lieu à Montréal dans la communauté d'hommes gais du centre-ville. Le taux d'incidence est passé à près de 70 cas pour 100 000 années-personnes chez les hommes, comparativement à < 10 cas pour 100 000 années-personnes chez les femmes. Une deuxième éclosion chez les HRSH a eu lieu en 1994 et a persisté jusqu'en 1997. Entre le 1er novembre 1994 et le 31 décembre 1995, 261 cas d'hépatite A ont été déclarés à la Direction de la sante publique de la région de Montréal-Centre. Le taux d'incidence était de 200 % supérieur à celui des 4 mois précédents; 78,5 % des cas étaient des hommes, et ces cas étaient concentrés dans le centre-ville de Montréal. Le nombre de cas pour lesquels le fait d'être un HRSH constituait le principal facteur de risque a augmenté considérablement en 1995, alors que le nombre de cas liés à d'autres facteurs de risque (p. ex., avoir voyagé dans un pays où l'hépatite A est endémique) est demeuré stable. Dix-huit pour cent des cas chez les HRSH étaient des manipulateurs d'aliments(11). Pour faire face à l'éclosion, un groupe de travail a été formé en janvier 1995 pour surveiller la situation et élaborer des stratégies d'intervention. Un communiqué a été transmis aux journaux gais, et des brochures ont été distribuées dans les bars et les cinémas gais.

Sensibilisation

Les provinces et territoires ont fait état de plusieurs méthodes de sensibilisation et d'information visant les HRSH, dont des publicités dans des médias à vocation générale et les médias destinés aux HRSH, des affiches, des lettres à l'intention des médecins, des séances de counselling individuelles et des campagnes de sensibilisation et de vaccination dans les unités de santé, les cliniques et les bars locaux pour faire face aux éclosions.

Séroprévalence

Dans le cadre de plusieurs études canadiennes, on s'est penché sur la séroprévalence de l'hépatite A chez les HRSH afin de déterminer si ce groupe est effectivement plus à risque que le reste de la population(3,12-14). Ochnio et coll. (1998) ont constaté que la prévalence des anticorps anti-VHA était considérablement plus élevée chez les HRSH de Vancouver que chez les voyageurs de cette ville (28 % contre 20,5 %, p = 0,015) appariés en fonction de l'âge et du lieu de naissance mais dont les préférences sexuelles étaient inconnues(13). Dans une autre étude menée auprès des jeunes de la rue de Vancouver, on a constaté que les HRSH étaient plus nombreux à avoir déjà été infectés par le VHA, quoique cette association n'était pas statistiquement significative (p = 0,07)(14). Une étude menée à Montréal a révélé que 26 % des HRSH étaient séropositifs pour le VHA, mais ces résultats n'ont pas été comparés à ceux enregistrés chez les hommes hétérosexuels(3). Une étude de séroprévalence menée auprès des jeunes de la rue de Montréal a révélé, quoiqu'elle ne portait pas spécifiquement sur les HRSH, que la pénétration anale active était un facteur de risque d'infection par le VHA (rapport de cotes ajusté : 5,1; intervalle de confiance à 95 % : 1,6 à 16,7)(12).

Estimations de la population des HRSH

À l'aide de scénarios dérivés à partir d'un modèle, Hogg et coll. ont estimé que le nombre d'HRSH âgés de plus de 19 ans à Vancouver se situait entre 5 406 et 16 219, de 1987 à 1992(15). En 2004, Gilbert a estimé que le nombre d'hommes gais en C.-B. se situait entre 33 300 et 75 800 en multipliant le pourcentage d'hommes gais dans une région (relevé dans six études différentes) par des données de recensement (Gilbert, 2004. Who is a Gay Man? Rapport non publié). Le Québec a déclaré que les HRSH représentaient environ 5 % de la population masculine, et en 2001, on estimait que le nombre d'HRSH à Montréal se situait entre 35 000 et 40 000(3). Les autres provinces et territoires n'ont pas fourni d'estimations concernant la population des HRSH.

Analyse

Notre étude a révélé qu'en dépit des recommandations du Guide canadien d'immunisation, la surveillance de l'hépatite A et la vaccination pré-exposition contre le VHA chez les HRSH ne sont pas normalisées à l'échelle nationale. En raison des différences dans la façon de déclarer les cas et les taux d'une province/d'un territoire à l'autre et d'un article à l'autre, il est difficile de faire des comparaisons. En outre, on manque de données permettant d'évaluer le fardeau que représente l'hépatite A chez les HRSH au Canada. Bon nombre de provinces et territoires ne recueillent pas systématiquement d'information sur les facteurs de risque concernant spécifiquement les HRSH, la plupart n'ont donc pas été en mesure d'identifier les personnes infectées par le VHA qui sont des HRSH. On ne disposait pas en général d'estimations de la population des HRSH, ni d'information sur la couverture vaccinale et les tendances relatives au VHA parmi ce groupe, ce qui ne fait que s'ajouter aux difficultés inhérentes à l'étude d'une population ouverte et dynamique.

On ne comprend pas bien si les HRSH sont effectivement plus à risque d'infection par le VHA. Les études de séroprévalence menées à Vancouver donnent à penser que c'est bien le cas, mais d'autres études font état de résultats contradictoires(12,16-20). Des études ont révélé que l'infection par le VHA chez les HRSH était associée à d'autres facteurs de risque, notamment à un âge vieillissant(19-21); au nombre de partenaires sexuels à vie(1,20-24); à la contraction antérieure d'une infection transmissible sexuellement(17,21); à la fréquentation de saunas gais(19,24,25); à la pratique de la sexualité de groupe(22,24); à la pratique de la pénétration anale active, de rapports oraux-anaux et de la pénétration digitale-rectale(1,22-24); au partage de seringues non nettoyées(23); et à l'origine ethnique (latino-américaine)(23). Les écarts observés quant au risque d'infection par le VHA et aux facteurs de risque sont peut-être le reflet des différences observées dans les communautés à l'étude, notamment pour ce qui est des pratiques sexuelles et du mode de vie, ainsi que de la taille, de la concentration et de la mobilité de la population des HRSH. On trouve à Vancouver et à Montréal des populations gaies concentrées dans un même secteur géographique, ce qui pourrait faciliter la propagation de l'infection à VHA, de même que la sensibilisation à cette affection et son identification chez ces populations. Il est possible que les cas d'infection par le VHA chez les HRSH de régions urbaines ou rurales plus vastes, où les populations d'HRSH sont plus dispersées, ne soient pas identifiés comme tels.

Toronto, Montréal et Vancouver ont toutes été frappées par des éclosions au début des années 1990, puis de nouveau entre le milieu et la fin des années 1990. La concentration des cas dans le temps donne à penser que le VHA s'est peut-être propagé d'une communauté d'HRSH à l'autre. Cela fait ressortir la nécessité de maîtriser l'infection par le VHA chez les HRSH, car des éclosions localisées pourraient se répandre à d'autres provinces et territoires. Les éclosions chez les HRSH peuvent aussi avoir des répercussions de plus grande envergure sur la population générale, car il peut arriver que de nombreux cas soient des manipulateurs d'aliments(11). Il est possible qu'une certaine proportion des cas d'infection à VHA relevés chez les hommes soit attribuable à une sensibilisation accrue parmi ce groupe, mais cela ne saurait expliquer l'ampleur de l'écart entre les hommes et les femmes sur le plan de l'incidence de l'hépatite A.

En dépit des limites des données, il semble que les cas chez les HRSH n'ont représenté qu'une petite proportion de l'ensemble des cas d'hépatite A au cours des dernières années. À Vancouver, par exemple, le nombre de cas d'infection à VHA chez les HRSH est passé de 77 en 1999, à zéro en 2004; en contrepartie, le nombre de cas liés aux voyages est demeuré relativement constant au cours de la même période(26). Cette diminution coïncide avec l'introduction d'un vaccin offert gratuitement par l'État à tous les HRSH en C.-B. Bien que cela atteste de l'efficacité de l'intervention, il faut se rappeler que l'infection par le VHA et les éclosions qui en découlent sont de nature cyclique.

L'usage de formulaires de suivi normalisés comprenant des questions délicates de nature personnelle sur les préférences sexuelles pourrait faciliter la collecte d'information sur les pratiques sexuelles par les infirmières ou les inspecteurs de santé publique. Cela permettrait de déterminer la source d'une infection, les facteurs de risque et les éclosions survenant chez les HRSH, et de procéder rapidement à des interventions.

La couverture vaccinale contre le VHA chez les HRSH a été évaluée pendant des éclosions au moyen de sondages sur la vaccination auto-déclarée menés auprès d'échantillons de commodité. Il est toutefois difficile d'évaluer la couverture de la population totale des HRSH en l'absence d'estimations exactes des populations d'HRSH et de registres de vaccination comprenant le motif de l'immunisation. Le recensement canadien de 2003 comprenait une question sur l'orientation sexuelle. Il a révélé que 1,8 % des hommes canadiens s'auto-déclarent gais ou bisexuels. Les estimations provinciles disponibles sont peu nombreuses et doivent être interprétées avec prudence en raison des différences importantes sur le plan de l'échantillonnage. Il arrive que le motif de la vaccination contre le VHA ne soit pas consigné; aussi ignore-t-on le nombre d'HRSH vaccinés dans chaque région sanitaire. Par conséquent, on ne peut pas évaluer l'efficacité des campagnes de vaccination, ni savoir si les objectifs des initiatives de santé publique axées sur le VHA sont atteints.

Une étude de cette nature comporte plusieurs limites. Au Canada, environ un cas d'infection par le VHA sur 7,6 est effectivement déclaré. Aussi est-il possible que le nombre de cas et/ou le taux attribués à une population quelconque soient sous-estimés(27). En outre, étant donné que l'information sur le facteur de risque lié au fait d'être un HRSH n'est pas recueillie de façon systématique, il est possible qu'une province n'ayant déclaré aucun cas chez les HRSH au cours d'une année donnée ait en fait connu des cas qui sont passés inaperçus.

Conclusion

Les HRSH ne constituent plus une proportion importante des cas d'infection par le VHA dans les provinces et territoires où cette information sur les facteurs de risque est recueillie. Cette diminution pourrait être le résultat de campagnes de vaccination ciblées et de politiques de vaccination pré-exposition. Elle pourrait aussi en partie être attribuable au cycle naturel de la maladie. La collecte systématique d'information sur le facteur de risque que constitue le fait d'être un HRSH permettrait de déterminer si ce fardeau est en fait peu important dans les provinces et territoires et de déceler rapidement les éclosions futures dans les populations d'HRSH afin de procéder à des interventions de santé publique en temps opportun.

Remerciements

Les auteurs aimeraient remercier L. McDonald (ministère de la Santé et du Bien-être de l'Alberta), H. Bangura (ministère de la Santé de la Saskatchewan), M. Long (ministère de la Santé du Manitoba, Winnipeg), L. Schiedel (ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario, Toronto), V. Gilica (ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec), L. Cochrane (ministère de la Santé et du Bien-être du Nouveau-Brunswick), Dr A. Al-Azem (ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, Halifax), C. Hemsley (ministère de la Santé et des Services sociaux du Yukon), W. White (ministère de la Santé et des Services sociaux des Territoires du Nord-Ouest, Yellowknife), R. Hogg (Université Simon Fraser, Vancouver, Colombie-Britannique), Dr M. Gilbert (BC Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique), Dr R. Shahin (Bureau de santé publique de Toronto, Ontario), Dr J. Ochnio (Université de la Colombie-Britannique, Vancouver), S. Krilow (BC Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique), Dr T. Tannenbaum (Direction de santé publique de Montréal, Québec).

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