Relevé des maladies transmissibles au Canada

Déclaration sur la protection contre l'encéphalite japonaise

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifi que et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifi ques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

L'encéphalite japonaise (EJ) est causée par un fl avivirus transmis par le moustique du genre Culex. Ce virus fi gure parmi les principales causes de l'encéphalite virale partout dans le monde. Le nombre estimatif de cas et de décès enregistrés par année étant respectivement de 50 000 et de 15 000^(1,2) . L'EJ sévit à l'état endémique sur une grande partie des régions rurales en Asie du Sud- Est, où le risque couru par les voyageurs non vaccinés, pouvait atteindre 1/5 000 par mois d'exposition⁽³⁾ . Il n'existe aucun traitement précis contre l'EJ⁽⁴⁾ , même si un vaccin efficace^(5,6) et l'emploi de mesures de protection personnelles (MPP) assureront une protection importante contre l'infection et la maladie.

Tableau clinique

L'infection par le virus de l'EJ n'évolue vers la maladie symptomatique que chez une faible proportion de sujets (cas signalés : 1/25à 1/1 000)(1) . Chez les personnes admises à l'hôpital en raison d'une EJ symptomatique, de 10 % à 25 % en meurent et près de 50 % des survivants présentent des séquelles neurologiques graves (p. ex., des troubles moteurs patents, des troubles cognitifs et des troubles du langage)(1) . Près de la moitié des 20 % des cas cliniques qui restent souffrent de légères séquelles neurologiques(1) . Dans les régions d'endémie, la maladie frappe surtout les enfants(4) ; à l'âge adulte, la plupart des personnes présentent des preuves sérologiques d'une infection antérieure par le virus de l'EJ.

Épidémiologie

L'EJ frappe surtout les régions rurales agricoles. Le virus suit un cycle enzootique qui fait intervenir les moustiques du genre Culex et les oiseaux sauvages (p. ex., des ardéidés tels que l'aigrette et le héron)⁽⁴⁾ . Les cycles épizootiques secondaires peuvent entraîner l'infection d'hôtes accidentels, comme les humains et les chevaux, le porc agissant souvent comme hôte amplificateur.

Le principal vecteur du virus de l'EJ est le moustique du genre Culex, essentiellement Culex tritaeniorhynchus, une espèce qui en général pique surtout au crépuscule et à l'aube, davantage à l'extérieur qu'à l'intérieur et de préférence les mammifères non humains. Les larves de cette espèce de Culex et de bien d'autres évoluent dans des habitats d'eau stagnante, parmi lesquels les rizières peuvent occuper une place de choix parce qu'elles peuvent abriter de très fortes populations larvaires⁽⁴⁾ .

On observe deux profi ls épidémiologiques de l'EJ. Dans les régions tempérées, l'infection se transmet de manière sporadique lors d'épidémies saisonnières périodiques (qui peuvent survenir entre juillet et septembre), alors que dans les régions subtropicales, la transmission se fait pendant une bonne partie de l'année, la période des épidémies saisonnières étant dans bien des cas mal délimitée^(4,7) . Le tableau 1 offre une description, pays par pays, du risque d'EJ, et la figure 1, une carte géographique des régions à risque à l'égard de l'EJ.

Les vastes programmes de vaccination contre l'EJ (ciblant les enfants), la modifi cation des pratiques d'élevage et l'urbanisation accrue ont entraîné une diminution marquée du nombre de cas humains d'EJ dans certains pays⁽⁴⁾ , notamment au Japon et en Corée. Malgré tout, les personnes non immunes (comme les voyageurs) pourraient encore contracter l'EJ dans ces régions où le risque de transmission zoonotique pourrait encore exister.

Tableau 1. Risque d'encéphalite japonaise par pays, par région et par saison⁽⁸⁾

Très rares sont les cas d'EJ signalés chez les voyageurs occidentaux : de 1981 à 1992, les Centers for Disease Control and Prevention des É. -U. en ont signalé 24 cas (11 chez des citoyens des États-Unis et 13 chez des expatriés ou des voyageurs d'autres pays occidentaux)(3) ; quelques autres rares cas ont été déclarés chez des expatriés ou des voyageurs occidentaux depuis 1992(9- 14) . Un cas possible d'EJ a été signalé chez un Canadien ayant séjourné en Mandchourie (au nordest de la Chine) en 1982(15) ; il pourrait s'agir du seul cas signalé dans la population canadienne. Certains cas observés chez des voyageurs ont été associés à une exposition minimale (p. ex., séjour d'une nuit) en région rurale(9) . Le taux estimatif brut du risque global d'EJ chez la plupart des personnes qui entreprennent un voyage de courte durée en Asie pourrait être de 1 par million(3) ; dans les régions de forte endémie, par contre, il peut atteindre 1 pour 5 000 par mois pendant la saison de transmission(3) .

Figure 1. Distribution géographique de l'encéphalite japonaise⁽⁸⁾

Régions à risque à l'égard de l'encéphalite japonaise

Mesures de protection personnelles

Les insectifuges contenant du DEET (N,N-diéthyl-m-toluamide)^(16,17) , des moustiquaires de lit traitées à la perméthrine^(18,19) et des vêtements traités à la perméthrine⁽²⁰⁾ s'avèrent des moyens de prévention effi caces contre les piqûres de moustiques Culex. En effet, il a été démontré que le simple emploi de moustiquaires de lit traitées permettait de réduire de manière marquée le nombre de cas d'EJ ⁽¹⁹⁾ . Dans l'ensemble, des mesures de protection personnelles bien utilisées devraient entraîner une diminution considérable (de l'ordre de 90 %) du risque d'exposition à l'EJ⁽²¹⁾ (et à d'autres maladies transmises par des arthropodes, comme la dengue).

Vaccin contre l'EJ

Accessibilité et efficacité
Le vaccin contre l'EJ offert au Canada^1* est fabriqué par Biken (fondation pour la recherche sur les maladies microbiennes de l'université d'Osaka) et distribué par Sanofi Pasteur Ltée (JE-VAXMD, vaccin inactivé contre le virus de l'encéphalite japonaise). Le vaccin est produit à partir de la souche Nakayama-INH du virus vaccinal introduite par inoculation dans le cerveau de la souris. Des essais sur le terrain ont permis de constater que le vaccin assurait une protection de 80 % à 91 %^(5,6) . Le vaccin est conçu pour l'immunisation de sujets de ≥ 1 an.

Le calendrier de vaccination recommandé aux voyageurs consiste en l'administration de trois doses, 0, 7 et 30 jours avant le départ^(22,23) . Le recours à un calendrier comportant l'administration de doses rapprochées 0, 7 et 14 jours avant le départ entraîne des taux de séroconversion analogues à ceux associés au calendrier plus long, mais il induit des titres sérologiques plus faibles, qui peuvent chuter plus rapidement. Aucune recommandation définitive ne peut être faite concernant le moment d'administrer aux voyageurs les doses de rappel du vaccin contre l'EJ, mais on recommande généralement au Canada un rappel tous les 3 ans⁽²²⁾ . Chez les voyageurs venant d'une région où l'EJ n'est pas endémique, l'administration de deux doses du vaccin à 0 et à 7 jours assurera une séroconversion à environ 70 % à 80 % des sujets vaccinés^(24), dans les quelque 10 jours qui suivent l'administration de la seconde dose. Il arrive que les taux de séroconversion après deux doses soient plus élevés chez des personnes venant d'une région d'endémie, sans doute en raison d'une exposition au virus de l'EJ et à d'autres fl avivirus⁽⁵⁾ .

Événements indésirables
De légères manifestations indésirables sont observées chez environ 20 % des sujets vaccinés⁽²³⁾ . Toutefois, à la findes années 80 et au début des années 90, des inquiétudes ont été exprimées au Canada⁽²⁵⁾ et ailleurs concernant des réactions d'hypersensibilité retardée (RHR) au vaccin contre l'EJ, plus particulièrement l'urticaire et l'urticaire géante. Comme ces réactions ne sont pas considérées comme des « réactions allergiques immédiates ou de type 1 », elle ne sont pas associées à l'anaphylaxie. Il n'existe aucune explication admise à ces RHR. Aucun décès n'a été imputé à une RHR consécutive à un vaccin contre l'EJ, même si certains patients ont dûêtre hospitalisés. Selon certaines études, des antécédents de réactions allergiques (p. ex., urticaire, rhinite, asthme) seraient un facteur de risque des RHR associées au vaccin contre l'EJ^(26,27 ). L'apparition de légères manifestions post-vaccinales indésirables ne représente pas un facteur de prédiction de la survenue de RHR. Le risque estimatif d'une RHR après obtention d'un vaccin contre l'EJ a considérablement varié, oscillant entre 0,0008 et 0,27 % (tableau 2). Depuis le début des années 90, le taux de RHR associées au vaccin contre l'EJ a nettement diminué^(28,29) . Le risque de RHR pourrait aussi varier selon la dose⁽²⁹⁾ , en ce sens que la seconde dose comporte plus de risque (environ 60 % de toutes les RHR) que la première (environ 30 % de toutes les RHR) et que la troisième dose/revaccination (environ 10 % de toutes les RHR).

Aucun lien de causalité n'a été démontré entre « l'encéphalomyélite aiguë disséminée » et l'obtention d'un vaccin contre l'EJ (ce genre de considération a entraîné l'arrêt de l'emploi du vaccin inactivé dérivé de la souris pour la vaccination systématique des enfants contre l'EJ au Japon, en 2005)⁽³²⁾ .

Tableau 2. Taux de réactions d'hypersensibilité retardée (RHR) consécutives à la vaccination contre
l'encéphalite japonaise signalés par diverses études publiées

^1* Le fabricant de JE-VAXMD a cessé de produire ce vaccin. Le distributeur au Canada, Sanofi Pasteur Ltée, a annoncé que le reste des réserves de JE-VAXMD serait distribué aux cliniques santé -voyage en fonction des taux antérieurs d'utilisation du vaccin jusqu'à épuisement des stocks. Dans ce contexte, l'Agence de la santé publique du Canada s'emploie activement à trouver d'autres façons de s'assurer un approvisionnement continu en vaccins effi caces contre l'EJ au-delà de 2009.

Événements indésirables : précautions

En raison de la crainte liée à la survenue de RHR, il est recommandé que les sujets vaccinés demeurent à proximité d'un lieu où ils peuvent recevoir des soins médicaux pendant les 10 jours qui suivent l'obtention de chaque dose de vaccin contre l'EJ⁽²²⁾ . Le délai entre la vaccination et le début des RHR est de < 6 jours dans 80 % à 90 % des cas de RHR (délai médian : 2 jours). Toutefois, dans une faible minorité de cas, des délais de 10 à 14 jours ont été signalés. Les délais sont plus longs après la seconde dose qu'après la première.

Recommandations du CCMTMV

1. Des MPP⁽²¹⁾ bien utilisées réduisent le risque d'EJ, et elles sont recommandées (BI² ). Lorsque le risque d'infection est faible, l'emploi de MPP devrait abaisser le risque déjà faible d'EJ à un niveau où la vaccination serait peu avantageuse. Autrement dit,à un risque de 1/10 000 en l'absence de toute protection, des MPP effi caces à 90 % permettent de réduire à 1/100 000 le risque résiduel qui peut être géré au moyen d'un vaccin contre l'EJ.
2. Le vaccin contre l'EJ permet de prévenir l'EJ (AI). Il est recommandé en prévision d'un voyage dans une région où l'EJ sévit à l'état endémique ou épidémique pendant la saison à risque :
   1. à tous les voyageurs qui prévoient passer plus de 30 jours en tout dans des régions rurales (ou dans des régions urbaines où l'on sait que l'EJ sévit à l'état d'endémie ou d'épidémie), ce qui pourrait comprendre des voyageurs qui y séjournent pendant des périodes plus longues ou des expatriés qui, bien qu'installés en zone urbaine, pourraient faire à l'occasion de courts séjours dans des zones rurales à risque (CIII);
   2. aux voyageurs qui prévoient passer moins de 30 jours en tout dans des régions rurales (ou dans des régions urbaines où l'on sait que l'EJ sévit à l'état d'endémie ou d'épidémie) s'ils comptent s'adonner à beaucoup d'activités à l'extérieur (ou l'intérieur si le lieu n'est pas exempt de moustiques), surtout dans la soirée ou pendant la nuit (CIII).
3. Il n'est pas recommandé d'administrer le vaccin contre l'EJ en prévision d'un voyage dans une région où l'EJ sévit à l'état endémique ou épidémique pendant la saison à risque :
   1. aux voyageurs qui prévoient séjourner exclusivement en zone urbaine (sauf s'il s'agit de régions urbaines où l'on sait que l'EJ sévit à l'état d'endémie ou d'épidémie) (CIII);
   2. ii. aux voyageurs qui prévoient se rendre en région rurale uniquement pendant la journée (ou dans des régions urbaines où l'on sait que l'EJ sévit à l'état d'endémie ou d'épidémie) (CIII).
4. Si la personne risque de se retrouver dans une situation à risque à l'égard de l'EJ et que le temps nécessaire à l'application du calendrier de vaccination courant (0, 7 et 30 jours) fait défaut, il est raisonnable de recourir au calendrier de vaccination accélérée (0, 7 et 14 jours), voire au calendrier comportant l'administration de deux doses (0 et 7 jours) (CIII).
5. Bien que l'on ne dispose pas de données rigoureusement recueillies, il semble que le risque global de RHR soit assez faible, et que seules une minorité de RHR surviennent plus de 3 jours après la vaccination. Si le voyageur se trouve dans une situation où il ne pourrait reporter de 10 jours son voyage suivant l'obtention de la dose la plus récente, conformément à la recommandation courante, et
   • s'il ne présente aucun antécédent de diathèse allergique
   • si l'on prévoit une période de risque pour ce qui est de l'exposition à l'EJ après le début de la période d'immunité conférée par le vaccin
   • s'il n'a pas présenté de réaction d'hypersensibilité à une dose déjà reçue de vaccin contre l'EJ
   il est possible d'envisager le recours à un vaccin contre l'EJ, que la personne se trouve ou non à proximité d'un lieu où elle peut recevoir des soins médicaux. Dans ce cas, la personne vaccinée doit être consciente du risque de survenue d'une RHR et doit tenter de recevoir des soins médicaux à la première occasion si des symptômes se manifestaient (CIII).

Références

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*Membres : Dr P.J. Plourde (président); Dre D. Werker (secrétaire administrative); Dr C. Beallor; Dr K. Gamble; Mme A. Henteleff; Dr S. Houston; Dre S. Kuhn; Dre A. McCarthy; Dr K.L. McClean; Dr J.R. Salzman; Dr J.D. MacLean

Représentants de liaison : Dr C. Greenaway; Mme A. Hanrahan; Dr C. Hui; Dr P. Teitelbaum; Dr Anita Pozgay

Représentants d’office : Dr J. Given, Dr F. Hindieh; Dr J.P. Legault; Dr P. McDonald; Dre. N. Marano; Dr. P. Arguin; Dr. P. Charlebois; Dre. A. Duggan; Dr M. Tepper

Membre émerité : D^r C.W.L. Jeanes.

†La présente déclaration a été préparée par le S. Schofield, PhD, un entomologiste consultant pour le CCMTMV et le D^r M. Tepper. Cette déclaration est approuvée par le CCMTMV.