Relevé des maladies transmissibles au Canada

Volume 34 • DCC-3
juillet 2008

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)

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46 Pages - 1,46 MB

Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2008‑2009

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation et certains agents prophylactique dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu du ou des dépliants pertinents sur le produit. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit ou des dépliants établis par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver les vaccins/antiviraux et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2008‑2009. La présente déclaration contient de nouveaux renseignements concernant l'épidémiologie de la grippe humaine et de la grippe aviaire. Les problèmes récents liés à la résistance à l'amantadine et à l'oseltamivir sont soulignés. Des renseignements à jour sur la grippe et la grossesse, ainsi que sur le calendrier vaccinal des enfants, sont fournis.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin trivalent inactivé (VTI) et la chimioprophylaxie, ou traitement par des médicaments antiviraux conçus expressément contre la grippe. L'immunisation est la pierre angulaire de la prévention de la grippe. Les programmes devraient cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels.

Les virus de l'influenza A sont classés en sous‑types d'après deux protéines de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). Trois sous‑types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous‑types de neuraminidase (N1 et N2) sont reconnus parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme; actuellement, les sous-types H3N2 et H1N1 du virus de l'influenza A causent la grippe à des degrés variés chaque année. L'immunité à l'égard des antigènes H et N réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection.

Les virus grippaux de type B ont évolué en deux lignées antigéniques distinctes depuis le milieu des années 1980, représentées par les virus apparentés à B/Yamagata/16/88 et ceux apparentés à B/Victoria/2/87. Les virus de la lignée B/Yamagata constituaient la majorité des isolats dans la plupart des pays de 1990 à 2001. En revanche, les virus de la lignée B/Victoria n'ont pas été identifiés à l'extérieur de l'Asie entre 1991 et 2001. En mars 2001, des virus de la lignée B/Victoria ont réémergé pour la première fois en Amérique du Nord après une décennie(1). Depuis, des virus appartenant à la lignée B/Yamagata ou à la lignée B/Victoria ont provoqué la grippe chaque année à des degrés divers.

Le VTI est reformulé chaque année de façon à renfermer des quantités normalisées de la protéine H des souches de semence représentatives des deux sous‑types de virus grippal A (H3N2 et H1N1) et d'une des deux lignées du virus B (Yamagata ou Victoria). Les anticorps sériques anti‑H produits contre un sous‑type de virus A ne devraient conférer qu'une protection légère ou nulle contre les souches appartenant à l'autre sous‑type. De même, les anticorps sériques anti‑H dirigés contre une lignée B ne devraient offrir qu'une protection légère ou nulle contre les virus B appartenant à l'autre lignée. Avec le temps, il se produit une variation antigénique (dérive antigénique) des souches d'un sous‑type A ou d'une lignée B. Malgré cette dérive, une certaine protection croisée contre les souches appartenant au même sous‑type A ou à la même lignée B est attendue. Pour que la protection soit optimale, il faut modifier chaque année les trois souches représentatives qui entrent dans la composition du vaccin et se faire vacciner une fois l'an.

Surveillance nationale de la grippe durant la saison 2007‑2008

Indicateurs épidémiologiques et indicateurs de laboratoire de l'activité
Le Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) coordonne la surveillance nationale de la grippe. Le programme (Surveillance de l'influenza) recueille des données et des éléments d'information de cinq différentes sources afin de brosser un tableau national de l'activité grippale. La méthodologie détaillée du programme Surveillance de l'influenza a été décrite ailleurs(2). Les renseignements contenus dans la présente déclaration pour la saison 2008‑2009 sont basés sur les données de surveillance recueillies jusqu'au 18 avril 2008(3). Au fur et à mesure de la progression de la saison grippale, l'information contenue dans la présente section pourrait se modifier. Pour obtenir une description complète de la saison grippale, prière de consulter le rapport de surveillance final de la saison grippale, qui est publié chaque année dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada, à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/index-fra.php.

À l'échelle nationale, l'activité grippale s'est accrue partout au pays à partir de la fin de décembre et a persistée jusqu'à la fin de la saison. La saison a été caractérisée par un mélange de sous-type de virus A (H1N1 and H3N2) ainsi que de type B. En date du 18 avril 2008, les virus A prédominaient dans l'ensemble durant la saison 2007-2008; toutefois, les virus B détectés ont aussi contribué significativement à l'activité grippale. Sur les 9,928 isolats grippaux confirmés en date du 18 avril 2008, 6,034 (60.8%) étaient de type A et 3,892 (39.2%) de type B. Les virus grippaux A et B ont été détectés partout au pays; cependant le virus A prédominait au Québec, Ontario et Manitoba, alors que le virus B prédominait dans la région de l'Atlantique.

Durant la période susmentionnée, le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a procédé à la caractérisation antigénique de 1 078 virus grippaux expédiés par les laboratoires de santé publique et les laboratoires hospitaliers sentinelles du Canada : 422 (39,1 %) de ces virus étaient apparentés, sur le plan antigénique, à A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1); 18 (1,7 %) à A/Brisbane/59/2007 (H1N1); six (0,6 %) à A/Wisconsin/67/2005 (H3N2); 141 (13,1 %) à A/Brisbane/10/2007 (H3N2); huit (0,7 %) à B/Malaysia/2506/2004 (lignée Victoria); et 483 (44,8 %) à B/Florida/4/2006 (lignée Yamagata). La majorité des virus A identifiés tôt dans la saison étaient apparentés à A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1); toutefois, le nombre de virus analogues à B/Florida/4/2006 a augmenté à partir du début de janvier, et depuis la semaine 14 (fin de mars/début d'avril 2008), la proportion totale de souches B/Florida/4/2006 caractérisées durant la saison a dépassé la proportion totale de virus apparentés à A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1). De plus, la proportion de virus analogues à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) caractérisés a augmenté régulièrement, étant passée de 8 % à la semaine 5 (fin de janvier/début de février 2008) à 13 % à la semaine 15. Pour la période de collecte se terminant le 18 avril 2008, le virus grippal A (H1N1) a prédominé à Terre‑Neuve‑et‑Labrador, au Québec et au Manitoba, alors qu'à l'Île‑du‑Prince‑Édouard, au Nouveau‑Brunswick, en Saskatchewan et en Alberta, c'est le virus grippal B qui a été le plus souvent caractérisé. Les virus A (H1N1) et B ont été caractérisés dans des proportions similaires en Nouvelle‑Écosse, en Ontario, en Colombie‑Britannique et dans les Territoires. Il faut noter que le vaccin antigrippal 2007‑2008 correspondait bien au virus apparenté à A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1), mais les souches apparentées à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) et à B/Florida/4/2006 (lignée Yamagata) n'étaient pas incluses dans le vaccin.

Les taux hebdomadaires de consultation pour des syndromes grippaux sont demeurés égaux ou inférieurs aux taux de base depuis le début de la saison, sauf la semaine 15 (du début à la mi‑avril), le taux ayant grimpé légèrement au‑dessus du taux de base. Le taux le plus élevé a été observé au cours de la semaine 01 (début de janvier), soit 32 consultations liées à des syndromes grippaux pour 1 000 consultations, ce qui est néanmoins inférieur au sommet observé durant la saison précédente (50 pour 1 000 consultations la semaine 09 de la saison dernière). Les taux les plus élevés de consultation pour des syndromes grippaux ont été enregistrés chez les enfants de 0 à 4 ans, soit 34 pour 1 000 consultations.

Sur les 407 éclosions de grippe ou de syndrome grippal qui ont été signalées, 214 (52,6 %) se sont produites dans des établissements de soins de longue durée (ESLD), 15 (3,7 %) dans des hôpitaux, 134 (32,9 %) dans des écoles et 44 (10,8 %) dans d'autres établissements. Le nombre d'éclosions signalées durant la saison 2007‑2008 dans les ESLD était plus élevé que durant la même période les deux dernières saisons (214 cette saison, comparativement à 168 en 2006‑2007 et à 142 en 2005‑2006), mais plus bas que durant les saisons 2004‑2005 et 2003‑2004 (847 et 449 éclosions dans des ESLD, respectivement).

Une activité grippale étendue a été signalée 42 fois par 10 régions dans quatre provinces (Colombie‑Britannique, Ontario, Alberta et Québec) depuis le début de la saison, principalement en Colombie‑Britannique (52 %). Cette activité étendue a été déclarée surtout entre la mi‑février et la fin de mars 2008.

Au total, 398 hospitalisations associées à la grippe chez les enfants ont été déclarées par l'entremise du Programme de surveillance active de l'immunisation (IMPACT), contre 313 cas à la même période lors de la dernière saison. Le virus A a été identifié chez la majorité des cas hospitalisés (63,1 %), et le virus B chez les autres (36,9 %); ces chiffres correspondent aux proportions globales de virus grippaux A et B détectés par le programme de surveillance et de détection de virus des voies respiratoires. La proportion des cas à ce jour par type de virus et groupe d'âge sont les suivants : type A – 28 % chez les 0 à 5 mois, 25 % chez les 6 à 23 mois, 22 % chez les 2 à 4 ans, 15 % chez les 5 à 9 ans et 9,5 % chez les 10 à 16 ans; type B – 9,5 % chez les 0 à 5 mois, 26 % chez les 6 à 23 mois, 23 % chez les 2 à 4 ans, 31 % chez les 5 à 9 ans et 10 % chez les 10 à 16 ans. Deux décès associés au type B ont été déclarés chez des enfants durant la présente saison grippale au Canada. Les deux enfants étaient atteints d'une affection sous‑jacente.

Résistance à l'amantadine
La surveillance des profils de résistance aux antiviraux des souches grippales en circulation fait maintenant partie du programme de surveillance régulière du LNM. Du début de la saison jusqu'à la semaine 15, le LNM a analysé 806 isolats de virus de type A (291 H3N2 et 515 H1N1) pour détecter une résistance à l'amantadine et a observé une résistance chez 294 (36 %) de ces isolats. Le taux global comparativement aux saisons précédentes (76 % en 2005‑2006 et 27 % en 2006‑2007) reflète en partie le mélange proportionnel des virus H3N2 et H1N1 en circulation. Sur les 291 isolats de virus H3N2 analysés durant la saison 2007‑2008, 289 (99 %) étaient résistants à l'amantadine, pourcentage plus élevé qu'au cours des deux saisons précédentes (92 % et 37 %, respectivement). Sur les 515 isolats de virus H1N1 analysés, cinq (1 %) étaient résistants (comparativement à 1 % et 2 % au cours des deux saisons précédentes).

Pour l'heure, aucune modification n'a été apportée à la recommandation de l'ASPC datant de novembre 2006 selon laquelle les professionnels de la santé du Canada ne doivent pas prescrire d'amantadine pour le traitement ou la prévention de la grippe durant la saison grippale en cours(4).

Résistance à la neuraminidase
Le 25 janvier 2008, l'International Health Regulations National Focal Point informait l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) des taux élevés de résistance à l'oseltamivir chez les virus grippaux A (H1N1) saisonniers détectés par la surveillance systématique et les analyses en Norvège. Le LNM avait déclaré une souche de type A (H1N1) résistante à l'oseltamivir chez un enfant qui revenait du Soudan juste avant l'avis de l'OMS. Des analyses ultérieures ont révélé qu'au Canada, la résistance à l'oseltamivir était aussi à la hausse chez les isolats de virus A (H1N1). Plusieurs autres pays que la Norvège, en Europe et en Amérique du Nord, ont enregistré un taux élevé de virus résistants à l'oseltamivir durant les 15 premières semaines de la saison. En Europe, la proportion de virus A (H1N1) résistants variait beaucoup d'un pays à l'autre, mais la Norvège affiche toujours la proportion la plus élevée (66,5 %) à ce jour(5). Les autorités norvégiennes ont informé leurs services de santé et leurs cliniciens de cette résistance, mais n'ont annoncé aucun changement aux traitements recommandés(6). Les Centers for Disease Control and Prevention des États‑Unis (É.-U.) ont aussi signalé des taux élevés de virus résistants (10,4 % des virus H1N1 analysés). Les tests effectués aux États‑Unis ont montré que les virus H1N1 résistants à l'oseltamivir étaient toujours sensibles au zanamivir(7). Chez toutes les souches, la résistance était due à une modification en position 274 du gène de la neuraminidase du virus (H274Y). Les données disponibles actuellement sont insuffisantes pour qu'on puisse totalement déterminer la répartition géographique, les origines et les modes de transmission de ces virus H1N1 résistants à l'oseltamivir, mais des évaluations sont en cours.

En 2006‑2007, le LNM a mis au point une épreuve de détection de la neuraminidase par chimioluminescence afin de déterminer la sensibilité à l'oseltamivir des isolats de virus grippal. Au cours de la saison 2006‑2007, le LNM a analysé 1 048 isolats parmi lesquels un seul, un isolat de type A (H3N2) (0,10 %), s'est révélé résistant à l'oseltamivir.

En ce qui concerne la saison 2007‑2008, en date du 18 avril 2008, le LNM avait analysé 1 069 isolats de virus grippal (454 A/H1N1, 146 A/H3N2 et 469 B) pour détecter une résistance à l'oseltamivir au moyen d'une épreuve d'inhibition enzymatique; sur les 1 069 isolats analysés, 107 (10 %) étaient résistants à l'oseltamivir. Tous les virus résistants appartenaient au sous‑type A (H1N1) [107/454, 23,6 %] et aucun n'appartenait au sous‑type H3N2 ni à la lignée B. Sur les 107 isolats résistants à l'oseltamivir, 105 étaient des virus apparentés à A/Solomon Islands/3/06, composant vaccinal H1N1 du vaccin antigrippal de 2007‑2008, et deux étaient apparentés à A/Brisbane/59/07 (composant vaccinal recommandé pour la saison 2008‑2009(8)). Les 107 virus résistants à l'oseltamivir étaient sensibles à l'amantadine.

Au cours d'une première analyse épidémiologique des 43 cas de résistance à l'oseltamivir, l'ASPC a constaté que l'âge moyen des cas était de 27,6 ans (intervalle de < 1 an à 96 ans). La proportion des cas par groupe d'âge était la suivante : 14 % appartenaient au groupe des 0 à 4 ans, 37 % au groupe des 5 à 19 ans, 40 % au groupe des 20 à 49 ans, 2 % au groupe des 50 à 64 ans et 7 % au groupe des ≥ 65 ans. Les cas de sexe masculin représentaient 55 % des cas de résistance du virus H1N1. La plupart des cas se sont rétablis. Un décès a été signalé dans un ESLD, mais la signification de ce décès est incertaine, étant donné les taux de mortalité de base attendus dans ce type d'établissement. Sur les cas ayant fait l'objet d'une analyse, un (2 %) avait reçu un traitement prophylactique par l'oseltamivir et cinq (12 %) ont indiqué avoir reçu une traitement par l'oseltamivir.

À la lumière des données actuelles sur la résistance aux antiviraux en 2007‑2008, il n'y a pas lieu de modifier actuellement les recommandations relatives à l'utilisation d'inhibiteurs de la neuraminidase. Les recommandations pourraient être modifiées en fonction de l'évolution de la situation ou des nouvelles données. Il est conseillé aux professionnels de la santé de consulter les rapports de surveillance par l'entremise des services de santé publique et de s'informer au sujet de l'activité grippale et des profils de résistance durant la saison 2008‑2009.

Surveillance internationale de la grippe

De septembre 2007 à janvier 2008, l'activité grippale a été généralement faible par rapport aux mêmes périodes au cours des dernières années(8). Dans l'hémisphère Nord, l'activité grippale a débuté en novembre en Asie et en Amérique du Nord et s'est intensifiée en décembre‑janvier. En Europe, l'activité a débuté en décembre et s'est accrue en janvier. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale est demeurée faible en septembre et son intensité a baissé en octobre. Les virus grippaux A (H1N1) ont dominé dans la plupart des pays de l'hémisphère Nord et ont été associés à des éclosions dans certains pays. L'activité du virus grippal A (H3N2) a été sporadique dans de nombreux pays, et des éclosions ont été signalées aux É.‑U. Les virus grippaux de type B ont moins circulé dans la plupart des pays tout au long de cette période.

En Europe, l'activité grippale a d'abord franchi les taux de base vers la fin de 2007. Si l'activité grippale était associée en prédominance au virus A (H1N1) durant la plus grande partie de la saison, le virus B a dominé en Europe à partir de la semaine 09 de 2008. D'après les données de caractérisation pour l'Europe de la présente saison (du 1er octobre 2007 au 18 avril 2008), 62,3 % des isolats étaient analogues à A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1), 1,8 % à A/New Caledonia/20/1999 (H1N1), 0,5 % à A/Brisbane/10/2007 (H3N2), 0,6 % à A/Wisconsin/67/2005 (H3N2), 34,3 % à B/Florida/4/2006 (lignée Yamagata) et 0,4 % à B/Malaysia/2506/2004 (lignée Victoria)(9).

Aux É.‑U., l'activité grippale est demeurée faible jusqu'en janvier, a atteint un sommet à la mi‑février, puis a diminué par la suite. Les virus A (H1N1) ont prédominé jusqu'à la mi‑janvier, mais les virus A (H3N2) ont été plus souvent détectés à partir de la fin de janvier et ont dominé globalement. La majorité des virus A (H1N1) étaient des virus A/Solomon Islands/3/2006, le composant A (H1N1) du vaccin antigrippal de 2007‑2008 pour l'hémisphère Nord. À ce jour, la majorité des virus A (H3N2) et B ont été caractérisés respectivement comme des virus A/Brisbane/10/2007 et B/Florida/04/2006, composants A (H3N2) et B recommandés pour le vaccin antigrippal de 2008‑2009 dans l'hémisphère Nord. La plus forte proportion de souches caractérisées appartenaient au sous‑type A (H1N1) (46,8 %) et étaient suivies des souches B et A (H3N2) dans des proportions similaires (27,3 % et 26,0 %, respectivement). Sur les 620 virus grippaux caractérisés, 32,3 % étaient apparentés à A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1); 3,2 % ont donné des titres quelque peu réduits avec les antisérums contre A/Solomon Islands/3/2006; 11,3 % étaient apparentés à A/Brisbane/59/2007 (H1N1), 18,5 % à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) et 5,6 % à A/Wisconsin/67/2005 (H3N2); 1,8 % ont donné des titres quelque peu réduits avec les antisérums contre A/Wisconsin/67/2005 et A/Brisbane/10/2007; 1,0 % étaient apparentés à B/Ohio/01/2005 (lignée Victoria); 0,3 % ont donné des titres quelque peu réduits avec les antisérums contre B/Ohio/01/2005 et B/Malaysia/2506/2004; 25,2 % étaient apparentés à B/Florida/04/2006 (lignée Yamagata); et 0,8 % ont donné des titres quelque peu réduits avec les antisérums contre B/Florida/04/2006(7).

Grippe aviaire

Entre le 1er décembre 2003 et le 21 avril 2008, l'OMS a signalé 381 cas humains d'infection à virus grippal A (H5N1) dans 14 pays (Azerbaïdjan, Cambodge, Chine, Djibouti, Égypte, Indonésie, Iraq, République démocratique populaire du Laos, Myanmar, Nigeria, Pakistan, Thaïlande, Turquie et Viêt Nam). Sur ces 381 cas, 240 sont décédés (taux de létalité global de 63 %). Les plus grandes proportions de cas ont été enregistrées en Indonésie (35 %) et au Viêt Nam (28 %)(10). L'incidence la plus élevée a été observée durant les périodes qui correspondaient sensiblement à l'hiver et au printemps dans l'hémisphère Nord(11).

Entre le 1er septembre 2007 et le 21 avril 2008, l'OMS a déclaré un total de 54 cas et de 41 décès (taux de létalité de 76 %) dans six pays (Chine, Égypte, Indonésie, Myanmar, Pakistan et Viêt Nam), dont les premiers cas signalés au Myanmar et au Pakistan. Cinquante‑cinq pour cent des cas ont été recensés en Indonésie.

L'OMS a récemment (janvier 2008) publié un article dans le New England Journal of Medicine résumant les dernières données sur l'épidémiologie, les aspects cliniques, la pathogénicité, les analyses de laboratoire, le traitement et la prévention de l'infection humaine par le virus A (H5N1)(12). Malgré des épizooties généralisées touchant la volaille, l'infection humaine par le virus de l'influenza aviaire H5N1 demeure rare(12,13). La plupart des patients infectés par ce virus étaient auparavant en bonne santé. L'âge médian des patients est d'environ 18 ans, 90 % des patients ayant 40 ans ou moins; les adultes plus âgés semblent donc sous‑représentés. Le taux de létalité global s'établit à 61 %; il atteint son sommet chez les 10 à 19 ans et son point le plus bas chez les ≥ 50 ans.

Bien qu'on ne puisse écarter, dans certains cas, la possibilité d'une transmission interhumaine entre des contacts étroits, aucune donnée ne permet de conclure à ce jour à l'existence d'une transmission interhumaine efficace ni soutenue. Les données épidémiologiques obtenues par suite d'enquêtes sur des éclosions familiales en Thaïlande (septembre 2004(14)), en Indonésie (mai 2006(15)), en Chine (décembre 2007(16)) et au Pakistan (décembre 2007(17)) laissent croire qu'une transmission interhumaine limitée du virus a pu se produire. La manipulation de volaille malade ou morte la semaine avant l'apparition de la maladie est le facteur de risque le plus souvent reconnu de maladie attribuable au virus A (H5N1). À ce jour, l'OMS en est encore à la phase 3 de son plan de préparation à une pandémie de l'influenza : infection(s) chez l'homme due(s) à un nouveau sous‑type, mais pas de transmission interhumaine efficace ni soutenue(18).

Recommandations pour le vaccin antigrippal de 2008‑2009

Considérations générales
Le but national du programme d'immunisation antigrippale au Canada est de prévenir les infections grippales graves et leurs complications, y compris le décès(19). Par conséquent, le CCNI recommande que la priorité soit accordée aux personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, à celles qui pourraient leur transmettre la grippe et à celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Il encourage néanmoins la vaccination annuelle de tous les Canadiens pour lesquels il n'existe aucune contre‑indication.

Le choix des souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et des souches émergentes. L'OMS recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2008‑2009 dans l'hémisphère Nord contienne un virus apparenté à A/Brisbane/59/2007 (H1N1), un virus apparenté à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) et un virus apparenté à B/Florida/4/2006. Les fabricants de vaccins peuvent préférer utiliser des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance.

Tous les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada ont confirmé à la Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques que les vaccins qui seront commercialisés au Canada pendant la saison grippale 2008‑2009 contiennent les trois souches antigéniques recommandées par l'OMS, soit des vaccins apparentés à A/Brisbane/59/2007 (H1N1), A/Uruguay/716/2007 (H3N2) au lieu de A/Brisbane/10/2007 (H3N2) et B/Florida/4/2006.

Plusieurs caractéristiques du vaccin trivalent contre la grippe recommandé en 2008‑2009 doivent être notées. Premièrement, les trois composants de ce vaccin ont été modifiés par rapport au vaccin de 2007‑2008. Deuxièmement, malgré leur appellation similaire, le virus analogue à A/Brisbane/59/2007 (H1N1) et le virus analogue à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) ne sont pas apparentés sur le plan antigénique. Troisièmement, il convient de noter que le virus analogue à B/Florida/4/2006 appartient à la lignée B/Yamagata, alors que le composant B du vaccin de 2007‑2008 appartient à la lignée B/Victoria.

Le vaccin contre la grippe doit être administré chaque année pour offrir une protection optimale. En raison de la dérive antigénique continuelle du virus, il faut modifier chaque année le vaccin en fonction des souches les plus courantes en circulation afin d'offrir une protection optimale contre de nouvelles infections. Les titres d'anticorps qui offrent une protection sont généralement atteints 2 semaines après la vaccination. Bien que la production d'anticorps initiale contre certains composants du vaccin antigrippal puisse être plus faible chez les personnes âgées, une recension récente des écrits n'a pas permis d'établir que le déclin des taux d'anticorps était plus rapide chez les personnes âgées que chez les groupes plus jeunes(20). En général, les professionnels de la santé peuvent commencer à offrir le vaccin peu après qu'il soit devenu disponible et, si possible, l'administrer pour la mi‑octobre, étant donné que la saison grippale s'étend généralement de novembre à avril dans l'hémisphère Nord. La décision concernant le moment exact de la vaccination dans une saison, un endroit ou une région géographique donnés devrait être prise en fonction des facteurs épidémiologiques locaux (activité grippale, moment et intensité), des moments opportuns pour la vaccination ainsi que des questions ayant trait aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination antigrippale, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Si l'on juge préférable de donner le vaccin avant le début de la saison grippale, il n'en demeure pas moins qu'il peut être administré jusqu'à la fin de la saison. Les travailleurs de la santé (TS) doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l'observation d'une activité grippale dans la collectivité.

Personnes pour qui le vaccin est recommandé (voir le tableau 1)

Les vaccins contre la grippe dont l'usage est actuellement approuvé au Canada sont immunogènes et sûrs, et n'entraînent que des effets secondaires minimes (voir Effets secondaires et Contre‑indications et précautions). Le vaccin contre la grippe peut être administré à toute personne de ≥ 6 mois pour laquelle il n'existe aucune contre‑indication.

Pour que les programmes d'immunisation puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Ces personnes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination antigrippale au Canada. Toutefois, la grippe saisonnière qui frappe les personnes qui ne sont pas nécessairement considérées comme à risque élevé de complications (personnes en bonne santé âgées de 2 à 64 ans) entraîne également une morbidité et des coûts sociétaux importants.


Tableau 1. Personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe ou plus susceptibles de devoir être hospitalisées

  • Adultes (y compris les femmes enceintes) et enfants atteints d'une des affections chroniques suivantes :
    • affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie broncho‑pulmonaire, fibrose kystique et l'asthme);
    • diabète sucré ou autres maladies métaboliques;
    • cancer, immunodéficience, immunodépression (due à une maladie sous‑jacente ou à un traitement);
    • néphropathie;
    • anémie ou hémoglobinopathie;
    • affections qui compromettent l'évacuation des sécrétions respiratoires et qui sont associées à une augmentation du risque d'aspiration;
    • affections qui nécessitent la prise d'acide acétylsalicylique pendant de longues périodes chez les enfants et les adolescents.
  • Résidents de maisons de soins infirmiers et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge.
  • Personnes de ≥ 65 ans.
  • Enfants en santé de 6 à 23 mois.
  • Femmes enceintes en santé (le risque d'hospitalisation liée à la grippe augmente avec la durée de la gestation; ainsi, il est plus élevé au cours du 3e trimestre que du 2e trimestre).

Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé

  • Dispensateurs de soins de santé et d'autres soins dans des établissements et en milieux communautaires qui, par leurs activités, peuvent transmettre la grippe aux sujets à risque élevé de complications liées à la grippe.
  • Contacts familiaux (adultes et enfants) des personnes à risque élevé de complications liées à la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non :
    • contacts familiaux des personnes à risque élevé énumérées dans la section ci‑dessus;
    • contacts familiaux des nourrissons de < 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour lesquels aucun vaccin contre la grippe n'a été approuvé);
    • Membres d'un ménage devant donner naissance à un enfant durant la saison grippale.
  • Personnes qui gardent régulièrement des enfants de < 24 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur.
  • Personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipage de navires).

Autres

  • Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels.
  • Personnes en contact direct, durant les activités d'abattage, avec de la volaille infectée par le virus de l'influenza aviaire.

Remarque : Les personnes en bonne santé de 2 à 64 ans pour lesquelles il n'existe aucune contre‑indication sont aussi encouragées à se faire vacciner contre la grippe, même si elles n'appartiennent pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés.


Personnes à haut risque de complications liées à la grippe ou plus susceptibles de devoir être hospitalisées

• Adultes (y compris les femmes enceintes) et enfants atteints d'une des affections chroniques suivantes. Un certain nombre d'affections chroniques sont associées à un risque accru de complications liées à la grippe ou pourraient entraîner une exacerbation de la maladie chronique. Parmi ces affections figurent les affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie broncho‑pulmonaire, fibrose kystique et l'asthme), le diabète sucré ou d'autres maladies métaboliques, le cancer, l'immunodéficience et l'immunodépression (due à une maladie sous‑jacente ou à un traitement), une néphropathie, une anémie ou une hémoglobinopathie, et toute affection qui compromet l'évacuation des sécrétions respiratoires et qui est associée à une augmentation du risque d'aspiration. Se classent aussi dans cette catégorie les enfants et les adolescents (de 6 mois à 18 ans) atteints d'une maladie traitée pendant de longues périodes par l'acide acétylsalicylique, en raison de la possibilité d'un risque accru de syndrome de Reye à la suite d'une grippe.

Résidents de maisons de soins infirmiers et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent souvent au moins un problème de santé chronique, et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la maladie.

• Personnes de ≥ 65 ans. Le nombre estimatif d'hospitalisations associées à la grippe dans ce groupe d'âge varie de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé(21), et les taux de mortalité augmentent avec l'âge(22).

• Enfants en santé de 6 à 23 mois. Les enfants de ce groupe d'âge courent un plus grand risque d'être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. Selon les estimations découlant de diverses études réalisées en Amérique du Nord, c'est dans les enfants de < 2 ans que les hospitalisations sont les plus fréquentes, pouvant varier de 90 à 1 000 admissions pour 100 000 enfants en santé(23,24). Le risque atteint son sommet chez les très jeunes enfants. Ces taux d'hospitalisation sont semblables ou supérieurs à ceux des personnes de ≥ 65 ans, bien qu'aucune comparaison en fonction du nombre de jours d'hospitalisation ou d'autres indicateurs de la gravité n'ait été effectuée. La vaccination antigrippale des enfants plus âgés est efficace(25,26,27), mais peu d'essais ont été menés chez des enfants de 6 à 23 mois. Le CCNI reconnaît que tant le nombre d'études que le nombre de participants aux essais de vaccins contre la grippe chez les enfants de ce groupe d'âge sont faibles. Il reconnaît aussi qu'il reste à trouver des réponses à certaines questions, concernant notamment l'efficacité inconnue du vaccin chez les enfants non sensibilisés n'ayant jamais été vaccinés ou infectés et qui recoivent une dose plus faible par injection que les autres enfants, de même que l'incertitude concernant le rapport coût‑efficacité des programmes de vaccination universels dans ce groupe d'âge(28,29). Le CCNI encourage fortement la réalisation d'autres recherches sur ces sujets. Néanmoins, en raison des données existantes indiquant un taux élevé d'hospitalisations associées à la grippe chez les enfants en santé de < 24 mois, le CCNI recommande l'inclusion des enfants de 6 à 23 mois parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre la grippe.

• Femmes enceintes. Les femmes enceintes atteintes d'une affection chronique mentionnée au tableau 1 courent un plus grand risque de complications liées à la grippe, et le CCNI recommande de les considérer comme un groupe devant recevoir en priorité le vaccin à n'importe quel stade de la grossesse(30‑33).

Plusieurs études concluent à un risque lié à la grippe chez les femmes enceintes en santé(34‑36). Comme des critères de substitution de la grippe (p. ex., hospitalisation en raison d'un syndrome grippal et affections respiratoires ou cardio‑pulmonaires) plutôt que la grippe confirmée en laboratoire ont été déclarés, il est difficile de connaître le véritable risque attribuable à la grippe. Dans certaines études, il est également difficile d'évaluer la part attribuable aux affections sous‑jacentes, étant donné qu'elles ne sont pas toujours présentées séparément. Il serait utile d'évaluer plus avant les conséquences de la grippe saisonnière sur les femmes enceintes en bonne santé et leur fœtus.

Toutes les études comportant une analyse stratifiée selon l'âge gestationnel montrent que le risque lié à la grippe n'est pas distribué également dans tous les trimestres de grossesse(37‑39). Dans ces études, le taux d'hospitalisations associées à la grippe n'augmente pas de façon significative au cours du premier trimestre d'une grossesse normale, mais s'accroît plutôt plus tard durant la grossesse, le taux le plus élevé étant atteint durant le troisième trimestre(37-39). Dans l'article fréquemment cité de Neuzil et coll. publié en 1997 qui porte sur près de 20 saisons grippales, le risque d'hospitalisation pour une affection cardio‑pulmonaire durant la saison grippale n'augmentait significativement au‑delà du taux chez les femmes non enceintes qu'après la 21e semaine de gestation(37). Dodds et coll. (Canada) et Neuzil et coll. (É.‑U.) ont fait état de taux excédentaires d'hospitalisations associées à la grippe de 40 et 100 pour 100 000 femmes‑mois, respectivement, durant le troisième trimestre, comparativement à des personnes adultes non enceintes atteintes d'une affection concomitante(37,38). Les différences de méthode et contexte pour estimer les taux attribuables à la grippe doivent être considérés pour faire ces comparaisons.

Les données épidémiologiques les plus solides relativement à un accroissement du taux de létalité lié à la grippe durant la grossesse découlent des dérives antigéniques majeures observées durant la pandémie de 1918 et, dans une moindre mesure, la pandémie de 1957. Aucune hausse de la mortalité maternelle par suite des dérives antigéniques de 1968 et 1976 n'a été décrite. À l'exception des rapports de cas et d'une seule étude écologique menée en Grande‑Bretagne durant une seule saison(40), les données épidémiologiques n'ont montré aucune hausse de la mortalité maternelle associée à la grippe saisonnière(34,37,41‑44).

La production d'anticorps contre le VTI chez les femmes enceintes ne devrait pas différer de celle des personnes non enceintes, bien qu'aucun essai comparatif randomisé visant à déterminer l'efficacité du VTI chez les femmes enceintes n'ait été mené et que les données provenant d'autres types d'études épidémiologiques soient également peu nombreuses(34,45,46). On présume que le passage transplacentaire des anticorps maternels devrait protéger le nouveau‑né, mais les études épidémiologiques visant à confirmer cette hypothèse n'ont pas donné de résultats concluants à ce jour(34,47).

La surveillance passive n'a permis de mettre en lumière aucune inquiétude liée à des effets secondaires graves après la vaccination antigrippale chez les femmes enceintes. À ce jour, les études en cours n'ont révélé aucun effet indésirable chez la mère ou le fœtus associé à la vaccination antigrippale. Cependant, la taille de l'échantillon cumulatif à ce jour est faible, spécialement durant le premier trimestre de gestation(45,46,48‑52). Des évaluations systématiques plus poussées permettraient d'enrichir les connaissances à ce sujet.

La morbidité maternelle grave (hospitalisation) durant la saison grippale justifie une recommandation en faveur de la vaccination des femmes enceintes en santé, étant donné que les taux d'hospitalisations associées à la grippe augmente avec la durée de la gestation après le premier trimestre.

Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe ou d'hospitalisation

Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets aient été vaccinés ou non. La vaccination des dispensateurs de soins diminue leur propre risque de maladie ainsi que le risque de décès ou d'autres conséquences graves de la grippe chez leurs patients(53‑58). L'immunisation des dispensateurs de soins et des résidents est liée à une diminution du risque d'éclosions de syndrome grippal(59). Au nombre des personnes les plus susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications médicales ou d'hospitalisation figurent :

• les dispensateurs de soins de santé et d'autres soins dans des établissements et en milieux communautaires. Ce groupe comprend les visiteurs réguliers, le personnel d'urgence, les personnes qui ont des contacts avec des résidents d'établissements ou de résidences de soins de longue durée, les personnes qui dispensent des soins à domicile à des sujets appartenant à un groupe à risque élevé et les étudiants des services de santé connexes;

• les contacts familiaux (adultes et enfants) des personnes à risque élevé de complications liées à la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Citons entre autres les contacts familiaux des personnes à risque élevé de complications ou d'hospitalisations liées à la grippe (déjà mentionnés), les contacts familiaux des nourrissons de < 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour lesquels aucun vaccin contre la grippe n'a été approuvé) et les membres d'un ménage devant donner naissance à un enfant durant la saison grippale;

• les personnes qui gardent régulièrement des enfants de < 24 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur;

les personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipage de navires).

Autres

• Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient le moins perturbées possible durant les épidémies annuelles. Les employeurs et leurs employés adultes en bonne santé devraient envisager la vaccination annuelle, car il a été établi qu'elle contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres maladies.

• Personnes en contact direct, durant les activités d'abattage, avec de la volaille infectée par le virus de l'influenza aviaire. Ces personnes peuvent courir un plus grand risque de grippe aviaire à cause de leur exposition durant les activités d'abattage(60-63). Dans certains pays(64) et certaines provinces, on recommande la vaccination annuelle contre la grippe de ces travailleurs en invoquant le fait qu'en théorie, elle pourrait prévenir l'infection de ces personnes par des souches du virus de l'influenza humaine, réduisant ainsi le risque de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire advenant une coinfection par le virus de l'influenza aviaire(65). On peut définir le contact direct comme un contact suffisant avec la volaille infectée pour que le virus aviaire puisse se transmettre à la personne exposée. Sont en contact direct les personnes qui effectuent l'abattage de même que d'autres personnes qui peuvent être exposées directement au virus aviaire, comme les vétérinaires qui supervisent l'opération et les inspecteurs. Les anticorps protecteurs contre les souches du virus humain contenues dans le vaccin n'apparaissent pas avant 14 jours, environ; les personnes vaccinées juste avant leur exposition à la grippe aviaire n'auront donc pas encore produit d'anticorps. Une prophylaxie antivirale au moins pendant cet intervalle devrait être utilisée pour prévenir l'infection par les virus de l'influenza aviaire ou humaine durant l'abattage. Pour de plus amples renseignements concernant les problèmes de santé humaine liés aux éclosions nationales de l'influenza aviaire, prière de consulter le document d'information de l'ASPC à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/daio-enia/index_f.html (voir également la section intitulée Usage prophylactique d'agents antiviraux).

Autres commentaires concernant l'immunisation contre la grippe

Immunisation des personnes en santé de 2 à 64 ans. Il faudrait encourager toute personne dans ce groupe d'âge à se faire vacciner, même si elle n'appartient pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés. D'après des analyses systématiques des essais comparatifs randomisés effectués chez des enfants et des adultes en bonne santé, le vaccin inactivé contre la grippe peut prévenir de 70 % à 90 %, environ, des infections grippales confirmées en laboratoire(25-27,66,67). Une récente méta‑analyse des essais comparatifs randomisés menés depuis 1966 a révélé que chez les jeunes adultes, l'efficacité du vaccin était de 80 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 56 % à 91 %) contre la grippe confirmée en laboratoire lorsque cette efficacité était mesurée pour certaines saisons durant lesquelles le vaccin concordait avec les virus en circulation; l'efficacité était de 50 % (IC à 95 % : 27 % à 65 %) pour certaines saisons durant lesquelles le vaccin ne concordait pas avec les virus en circulation, bien qu'on s'attende à ce que le degré de protection conféré varie selon le degré de discordance, le mélange des virus en circulation et d'autres facteurs(67).

Aux É.‑U., l'American Academy of Family Physicians et l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommandent la vaccination antigrippale annuelle systématique des adultes de ≥ 50 ans. La prévalence des affections à risque élevé augmente à partir de 50 ans, alors que le taux de vaccination antigrippale des Américains de ce groupe d'âge atteints d'affections chroniques à risque élevé est faible. Des lignes directrices fondées sur l'âge permettraient peut‑être mieux d'atteindre les personnes présentant une affection médicale chronique à risque élevé; une analyse réalisée à ce sujet a permis de conclure que cette approche était rentable(68).

En 2004, l'ACIP des É.-U. a recommandé de vacciner chaque année les enfants de 6 à 23 mois et leurs contacts familiaux. En 2006, ils ont inclus les enfants de 24 à 59 mois(69,70), parce que la probabilité de consultation aux urgences ou dans un service de consultations externes à cause de la grippe est plus élevée dans ce groupe d'âge. En février 2008, l'ACIP a aussi recommandé la vaccination annuelle de tous les enfants de 5 à 18 ans à partir de la saison grippale 2008‑2009, si possible, ou au plus tard au cours de la saison 2009‑2010 pour les motifs suivants : 1) les conséquences de la grippe sur les enfants d'âge scolaire et contacts familiaux (absentéisme scolaire, prise d'antibiotiques, rendez‑vous chez le médecin, journées de travail perdues pour les parents); 2) le désir d'augmenter la couverture vaccinale des enfants à risque élevé; et 3) la possibilité d'une protection indirecte des personnes ayant des contacts étroits avec des enfants et la réduction possible de la transmission globale au sein des collectivités si la couverture vaccinale est suffisante(71). Les données épidémiologiques concernant ce dernier motif varient et sont surtout de nature écologique.

Avant de formuler des recommandations qui pourraient modifier les programmes d'immunisation à l'échelle nationale, le CCNI souhaite procéder à un examen systématique soigné des données requises et des données disponibles et les interpréter dans le contexte des buts et des objectifs déjà établis par consensus au Canada.(19). Comme c'est le cas avec d'autres nouveaux vaccins, ce processus sera suivi pour déterminer s'il y a lieu d'étendre les programmes de vaccination antigrippale à d'autres groupes dans la population. Le résumé final de cette analyse concernant l'extension des programmes de vaccination des enfants ou d'autres groupes sera rendu public. D'ici là, le CCNI continue d'encourager la vaccination antigrippale chez tous les Canadiens.

• Voyageurs. Les voyageurs atteints de certaines affections chroniques ou présentant d'autres facteurs qui en feraient des personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé devraient être immunisées, comme il a été mentionné plus haut (tableau 1). Les personnes en santé sont aussi encouragées à recevoir le vaccin, comme il a déjà été mentionné. Les formulations ou produits vaccinaux préparés expressément pour l'hémisphère Sud ne sont pas disponibles actuellement au Canada, et le degré auquel les composants recommandés du vaccin destiné à l'hémisphère Sud pourraient correspondre à ceux des formulations canadiennes disponibles varie. Pour de plus amples renseignements sur les conseils aux voyageurs concernant la prévention de la grippe, prière de consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)(72).

Immunogénicité et efficacité

L'administration intramusculaire du vaccin inactivé contre la grippe entraîne la production d'anticorps de type IgG circulants dirigés contre l'hémagglutinine et la neuraminidase virales ainsi qu'une réponse plus limitée des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. La production des anticorps après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la personne vaccinée, son exposition antérieure et postérieure aux antigènes et la présence éventuelle d'une immunodéficience. Les taux d'anticorps, qui sont corrélés à la protection vaccinale, atteignent généralement leur sommet 2 semaines après la vaccination. Comme les virus de l'influenza changent au fil du temps, on ne peut s'attendre à ce que l'immunité conférée au cours d'une saison empêche l'infection par une souche ayant subi une dérive antigénique. C'est pourquoi les composants antigéniques des vaccins changent d'une année à l'autre d'où l'importance de la vaccination annuelle.

Rien n'indique que l'administration annuelle répétée du vaccin antigrippal nuise à la réponse immunitaire contre le virus de l'influenza. De nombreuses études montrent que le vaccin antigrippal est efficace, davantage contre la grippe confirmée en laboratoire que contre la maladie conforme à une définition clinique, mais non confirmée en laboratoire(73). Lorsque la concordance est bonne, le vaccin antigrippal peut prévenir la grippe chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en bonne santé(25-27,66,67). Une méta‑analyse récente a permis de déterminer que le vaccin antigrippal était efficace à 50 % (IC à 95 % : 27 % à 65 %) durant certaines saisons où il y avait discordance entre le vaccin et les souches en circulation, bien que le terme discordance soit relatif et qu'on s'attende à ce que le degré de protection croisée varie(67,74,75). Il ressort également d'études systématiques que le vaccin antigrippal entraîne une baisse de l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et de la mortalité chez les personnes âgées(76,77) et qu'elle atténue les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez les sujets qui en sont atteints(78). Selon des études d'observation, l'immunisation est associée à une diminution du nombre de consultations chez le médecin, d'hospitalisations et de décès chez les personnes à haut risque de < 65 ans(79); d'hospitalisations consécutives à une cardiopathie ou à un accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées(80); et d'hospitalisations et de décès chez les personnes atteintes de diabète sucré(81). On a récemment souligné la nécessité d'user de prudence lorsqu'on interprète les résultats des études d'observation qui sont basées sur des résultats cliniques non spécifiques et qui ne tiennent pas compte des différences dans les comportements liés à la santé(82‑87). Il serait nécessaire de mener des études pour évaluer la protection que confère le vaccin contre la grippe confirmée en laboratoire et ses complications graves.

Les enfants de < 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal (tableau 2)(88‑90).

Allison et coll. ont évalué l'efficacité du vaccin en se basant sur les consultations externes pour un syndrome grippal durant la période du 1er novembre au 31 décembre 2003 chez des enfants de 6 à 21 mois ayant reçu une dose de VTI au cours de deux saisons distinctes (automne 2002 + automne 2003) et chez d'autres enfants du même groupe d'âge ayant reçu deux doses de VTI la même saison (automne 2003 + automne 2003) (composants vaccinaux inchangés les deux années de cette étude). L'efficacité vaccinale contre le syndrome grippal a été de 62 % (IC à 95 % : 49 % à 72 %) et de 82 % (IC à 95 % : 77 % à 86 %), respectivement, pour les doses reçues au cours de deux saisons distinctes et durant la même saison(91). Bien que la différence entre ces deux résultats soit significative, ces estimations de l'efficacité vaccinale sont élevées si l'on considère le résultat clinique non spécifique qui a été utilisé (syndrome grippal) et le fait que la concordance entre le vaccin et les virus circulants en 2003‑2004 était sous‑optimale. Les résultats de cette étude portant sur le calendrier de vaccination de deux doses sont donc difficiles à interpréter lorsque l'on se rapporte à la vaccination la même saison ou des saisons différentes.

Englund et coll. ont mené une étude randomisée auprès d'enfants de 6 à 23 mois afin de comparer l'efficacité de deux schémas posologiques : l'administration d'une dose de VTI deux saisons différentes (deux doses au total) et l'administration de deux doses la même saison. Selon les auteurs, l'immunogénicité était comparable que les deux doses aient été administrées la même saison ou deux saisons différentes sans qu'il y ait modification de la formulation vaccinale les deux saisons(92). Lors d'un essai non randomisé, les mêmes auteurs(93) ont comparé l'administration de deux doses de VTI à des enfants de 6 à 23 mois au cours de deux saisons différentes (groupe 1 : automne 2003 + automne 2004) ou la même saison (groupe 2 : automne 2004 + automne 2004). Les taux de séroprotection contre le composant H3N2 (modification mineure de la souche vaccinale) et le composant H1N1 (aucune modification du vaccin) n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes(93). Cependant, 27 % des nourrissons et bambins du groupe 1 avaient un taux d'anticorps qui assurait une séroprotection contre le composant B du vaccin 2004‑2005 comparativement à 86 % dans le groupe 2. Les formulations vaccinales ont subi un changement antigénique (lignée) majeur du composant B du VTI entre 2003‑2004 (B/Victoria) et 2004‑2005 (B/Yamagata). Lors d'un essai randomisé mené auprès d'enfants de 6 à 23 mois par le même groupe de chercheurs (Walter et coll.) au moyen des mêmes formulations vaccinales de 2003‑2004 et 2004‑2005, des résultats similaires ont été obtenus(94). Dans la déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2007‑2008 du CCNI, ces données sur l'immunogénicité ont été interprétées selon que les doses avaient été données la même saison ou des saisons différentes. Ces données peuvent cependant être interprétées différemment : les enfants de 6 à 23 mois immunisés contre une lignée B pourraient ne pas être assez sensibilisés pour répondre à une seule dose de l'autre lignée B. Après avoir pris en considération l'ensemble des données, le CCNI penche en faveur de cette dernière interprétation, mais estime qu'une évaluation plus poussée est nécessaire.

Le CCNI recommande donc toujours l'administration de deux doses de VTI à tous les enfants de < 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre la grippe et reçoivent donc le VTI pour la première fois. Comme il est moins probable que les enfants de 6 à 23 mois n'ayant jamais été vaccinés aient déjà été sensibilisés au virus de l'influenza par suite d'une exposition et parce qu'ils reçoivent une plus faible dose de VTI par injection, il faut prendre toutes les mesures nécessaires pour s'assurer que deux doses leur sont administrées. Bien que les résultats doivent être corroborés, des études récentes laissent croire que lorsque le composant vaccinal fait l'objet d'une modification antigénique (lignée B) majeure entre des saisons qui se suivent (B/Victoria par rapport à B/Yamagata), il faudrait peut‑être envisager d'administrer deux doses aux enfants de 6 à 23 mois la deuxième saison(93,94). D'autres études seront nécessaires pour déterminer dans quelle mesure il y a lieu d'appliquer cette conclusion aux enfants plus vieux. Jusqu'à ce que d'autres données soient disponibles, les enfants admissibles de < 9 ans auxquels on a administré adéquatement une dose ou plus de VTI dans le passé devraient recevoir une dose par saison les années suivantes. Le lecteur doit noter qu'il s'agit d'un changement par rapport à la déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2007‑2008 du CCNI(33). Ce dernier encourage la recherche dans ce domaine, en particulier concernant la réponse au composant B.

Le vaccin peut être moins efficace dans certaines populations (p. ex., personnes immunodéprimées, personnes âgées) que chez les adultes bien portants. Toutefois, cette possibilité ne devrait pas empêcher la vaccination des personnes à risque élevé de morbidité associée à la grippe, puisqu'il est probable qu'elles seront tout de même protégées. La vaccination antigrippale peut induire la production d'anticorps à un taux protecteur chez une bonne partie des adultes et des enfants immunodéprimés, notamment chez les greffés, les personnes atteintes d'une maladie proliférative des systèmes hématopoïétique ou lymphatique et les personnes infectées par le VIH. Si l'on en croit deux études, l'administration d'une deuxième dose du vaccin antigrippal chez les personnes âgées ou d'autres personnes dont la réponse immunitaire pourrait être faible n'a pas pour effet de stimuler l'immunité(95,96).

Administration du vaccin antigrippal : posologie

La posologie et le type de vaccin antigrippal recommandés sont présentés au tableau 2. Les vaccins antigrippaux offerts au Canada sont des vaccins à virion fragmenté ou sous‑unitaires inactivés. Deux produits (VaxigripMD, Fluviral S/FMD) sont des vaccins à virion fragmenté qu'on a traités à l'aide d'un solvant organique afin d'éliminer les glycoprotéines de surface et de réduire ainsi la réactogénicité du vaccin. InfluvacMC est un vaccin sous‑unitaire trivalent inactivé qui contient des antigènes de surface du virus de l'influenza et dont l'utilisation est actuellement approuvée chez les personnes de ≥ 18 ans. Dans toutes les formulations de VTI, chaque dose de 0,5 mL du vaccin contient 15 μg d'hémagglutinine de chaque antigène.

L'administration des vaccins antigrippaux actuellement disponibles n'est pas recommandée chez les nourrissons de < 6 mois.

L'administration intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de ≥ 12 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de 6 à 12 mois.


Tableau 2. Posologie recommandée pour le vaccin contre la grippe, selon l'âge, pour la saison 2008‑2009

Âge

Type de vaccin

Dose (mL)

Nbre de doses

6‑35 mois

virion fragmenté

0,25

1 ou 2*

3‑8 ans

virion fragmenté

0,5

1 ou 2*

≥ 9 ans

virion fragmenté

0,5

1

≥ 18 ans

sous‑unitaire, ou virion fragmenté

0,5

1

*Les enfants de < 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal à virion fragmenté administrées à 4 semaines d'intervalle. Les enfants admissibles de < 9 ans auxquels on a administré adéquatement une dose ou plus de VTI dans le passé devraient recevoir une dose par saison les années suivantes. D'autres considérations liées à la posologie du VTI chez les jeunes enfants sont décrites dans la section intitulée Immunogénicité et efficacité. Voir le texte ci‑dessus pour plus de détails.

Effets secondaires

Le vaccin antigrippal ne peut pas causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. Chez les adultes, il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à 2 jours, mais celle‑ci perturbe rarement les activités quotidiennes. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de la douleur au point d'injection(97). On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le VTI par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.

Les vaccins antigrippaux à virion fragmenté sont sûrs et bien tolérés chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez ≤ 7 % des enfants en santé de < 3 ans. Une fièvre peut se produire après la vaccination chez ≤ 12 % des enfants vaccinés de 1 à 5 ans.

Plusieurs vaccins antigrippaux actuellement vendus au Canada contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservation(98). Un vaccin ne renfermant pas de thimérosal (InfluvacMC, Solvay Pharma) est cependant approuvé au Canada pour les personnes de > 18 ans(98). Des études rétrospectives de cohortes faites à partir de vastes bases de données sur la santé ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administration durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des effets neurodéveloppementaux, notamment les troubles du spectre autistique. Néanmoins, en réponse aux inquiétudes de la population, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal.

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, notamment aux infimes quantités de résidus de protéines d'œuf.

Le syndrome de Guillain‑Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l'administration du vaccin contre la grippe porcine en 1976, et des données montrent l'existence d'une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison(99). Dans le cadre d'un vaste survol des études publiées depuis 1976, l'Institute of Medicine des États‑Unis a conclu qu'on ne disposait pas de données suffisantes pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et les vaccins antigrippaux administrés après le programme de vaccination contre la grippe porcine en 1976(100).

Dans une étude canadienne, l'incidence de base du SGB attribuable à n'importe quelle cause a été estimée à 2,02 cas pour 100 000  personnes‑années en Ontario et à 2,30 cas pour 100 000 personnes‑années au Québec(101). Divers agents infectieux, tels que Campylo-bacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus Epstein‑Barr et Mycoplasma pneumoniae, ont été associés au SGB(102). Un constat ressort systématiquement des séries de cas, à savoir la survenue d'une infection dans les 6 semaines précédant le diagnostic de SGB chez environ les deux tiers des patients(102). On ignore si l'infection par le virus de l'influenza est elle-même associée au SGB. D'après une étude rétrospective des campagnes américaines de vaccination antigrippale en 1992‑1993 et 1993‑1994, le risque relatif ajusté de SGB associé à la vaccination était 1,7 fois plus élevé (IC à 95 % : 1,0 à 2,8, p = 0,04)(103). Ce constat rejoint les conclusions d'une étude plus récente réalisée au Canada sur une série de cas auto‑appariés tirés de la base de données sur les soins de santé de l'Ontario, étude qui visait la période de 1992 à 2004. Selon cette étude, le risque relatif estimé d'hospitalisation consécutive à un SGB dans les 2 à 7 semaines suivant la vaccination antigrippale était de 1,45, comparativement à la période de 20 à 43 semaines après la vaccination (IC à 95 % : 1,05 à 1,99, = 0,02)(104). D'après ces études, le risque absolu de SGB au cours de la période suivant la vaccination serait d'environ 1 cas de plus par million de sujets vaccinés que le taux de SGB de base. Il y a lieu de soupeser les avantages du vaccin antigrippal (voir Immunogénicité et efficacité) par rapport à ce faible risque. L'étude ontarienne a également évalué l'incidence du SGB dans l'ensemble de la population ontarienne depuis 2000, lorsqu'un programme universel d'immunisation antigrippale a été mis en place dans cette province : aucune hausse statistiquement significative des hospitalisations consécutives à un SGB n'a été observée.

On ignore s'il existe une association causale entre la vaccination antigrippale et le risque accru de récidive du SGB chez les personnes ayant des antécédents de cette maladie, quelle qu'en soit la cause. Il semble prudent pour le moment d'éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont déjà présenté un SGB dans les 8 semaines suivant une vaccination antérieure. Le vaccin contre la grippe n'est pas reconnu comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye chez les vaccinés.

Durant la saison grippale 2000‑2001, l'ASPC a reçu un nombre accru de rapports faisant état de signes et de symptômes associés au vaccin, lesquels ont par la suite été décrits comme le syndrome oculo-respiratoire (SOR)(105). La définition de cas est la suivante : apparition d'une rougeur oculaire bilatérale et/ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou œdème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination antigrippale. Le mécanisme physiopathologique qui sous tend le SOR n'a pas été élucidé, mais est considéré comme distinct de l'allergie médiée par les IgE.

De 5 % à 34 %, environ, des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récidive à la suite de la vaccination. Toutefois, la plupart des épisodes sont moins graves que l'épisode initial, et les vaccinés sont disposés à se faire revacciner les années suivantes(106,107). Les personnes revaccinées chez lesquelles il y a récidive du SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR lors d'une vaccination ultérieure. Rien n'indique dans les données sur les effets secondaires importants sur le plan clinique qu'il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu'à un autre lorsqu'on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR.

Prière de consulter le Guide canadien d'immunisation(108) pour obtenir plus de détails sur l'administration du vaccin et la prise en charge des effets secondaires.

Contre‑indications et précautions

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux personnes qui ont déjà eu une réaction anaphylactique à la suite de l'administration d'une dose dans le passé.

Les personnes qui présentent une hypersensibilité connue aux œufs médiée par les IgE (se manifestant par de l'urticaire, un œdème de la bouche et de la gorge, une difficulté à respirer, de l'hypotension ou un état de choc) ne devraient pas se faire vacciner chaque année contre la grippe. Les personnes allergiques aux œufs qui présentent un risque de complications liées à la grippe devraient être évaluées par un allergologue, car la vaccination pourrait être possible après une évaluation soignée, des tests cutanés et une vaccination à doses progressives ou une désensibilisation. Si une telle évaluation est impossible, il faut soupeser le risque de réaction allergique au vaccin par rapport au risque associé à la grippe.

Il faudrait demander à un expert d'évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà manifesté des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination antigrippale, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex., constriction de la gorge, dysphagie) qui suscite des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique.

Les personnes qui ont déjà eu des symptômes de SOR, y compris des symptômes du SOR grave autres que ceux des voies respiratoires inférieures (rougeur oculaire bilatérale, toux, mal de gorge, voix rauque, œdème facial) peuvent se faire revacciner sans danger contre la grippe. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà présenté un SOR ou a eu une réaction d'hypersensibilité médiée par les IgE devraient demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité considérables associées à la grippe, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être posé qu'après confirmation (possiblement au moyen d'un test cutané) par un spécialiste en allergologie/immunologie.

Normalement, les adultes atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (telle qu'une infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne par suite du report injustifié de la vaccination.

Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, les études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui reçoivent le vaccin.

Le traitement par un bêta‑bloquant n'est pas une contre‑indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n'entrent pas dans la composition du vaccin ne risquent pas davantage de développer une allergie au vaccin contre la grippe.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la grippe peut être donné en même temps que d'autres vaccins. On peut utiliser le même membre au besoin, mais un point d'injection différent sur le membre. Des dispositifs d'administration (aiguilles et seringues) différents doivent être employés.

Il y a un chevauchement considérable des groupes pour lesquels l'administration du vaccin contre la grippe et celle du vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandées. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre la grippe, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque conformément au Guide canadien d'immunisation(108).

Entreposage

Le vaccin contre la grippe doit être conservé à une température de +2 oC à +8 oC et ne doit pas être congelé.

Stratégies visant à atténuer l'impact de la grippe

La vaccination est reconnue comme la pierre angulaire de la prévention et de l'atténuation de la grippe chez les personnes qui courent un grand risque de maladie grave ou de décès dus à l'infection par le virus de l'influenza ou à ses complications. Malgré cela, les taux de vaccination parmi les personnes dont la vaccination est recommandée sont sous‑optimaux. D'après l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2005, le taux de couverture vaccinale contre la grippe au cours de l'année précédente chez les adultes de 18 à 64 ans atteints d'une affection chronique n'était que de 30,3 % (IC à 95 % : 29,7 à 30,9, = 22 693)(109). L'Enquête nationale sur la vaccination des adultes de 2006 indiquait aussi que le taux de couverture vaccinale parmi les adultes de 18 à 64 ans atteints d'une maladie chronique était faible, soit de 38,2 % (IC à 95 % : 33,3 à 43,1, = 395). D'après les résultats de cette dernière enquête portant sur les adultes qui ne vivent pas dans un établissement, le taux de couverture vaccinale chez les personnes âgées (≥ 65 ans) est légèrement plus élevé, la proportion de sujets ayant reçu le vaccin l'année précédente étant de 69,9 % (IC à 95 % : 64,1 à 75,7, = 287). Les chiffres applicables à ce groupe n'ont pas changé depuis 2001 (69,1 %). Les taux de couverture chez les résidents des ESLD varient de 70 % à 91 %(110‑112). Des études révèlent que les taux de vaccination se situent entre 26 % et 61 % chez les TS des hôpitaux et des ESLD. Les taux sont plus élevés chez les personnes qui sont en contact étroit avec les patients (69,7 %, IC à 95 % : 66,8 à 72,6, = 727) (résultats non publiés de l'Enquête nationale sur la vaccination des adultes de 2006, Division de l'immunisation et des infections respiratoires (DIIR), ASPC).

Les faibles taux d'utilisation tiennent peut‑être au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont à tort convaincus de son inefficacité ou de son inutilité. Les TS et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en œuvre et de respecter les recommandations relatives à la vaccination contre la grippe afin de réduire le risque d'infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s'occupent. Les programmes d'éducation à l'intention des TS et de la population devraient traiter des doutes répandus au sujet du risque de maladie chez les TS, leurs familles et les patients, de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque.

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue un rôle majeur dans la décision de se faire vacciner. La plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin et devraient être vaccinés à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

  • mise en place de politiques permanentes dans les établissements permettant aux infirmières d'administrer le vaccin, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de soins infirmiers et des ESLD. Dans ces milieux, les taux de vaccination sont plus élevés lorsqu'un seul employé autre qu'un médecin organise le programme, lorsqu'il existe des politiques écrites portant sur les divers aspects du programme et lorsqu'on adopte une politique visant à obtenir, au moment de l'admission, un consentement valable pour les années ultérieures;
  • vaccination des personnes à risque élevé au moment de leur congé de l'hôpital ou d'une consultation aux urgences;
  • promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie, de pneumologie ou d'obstétrique);
  • recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux autres médias ainsi qu'aux lignes d'information sur la grippe, et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information sur les avantages et les risques de l'immunisation antigrippale;
  • envoi de rappels électroniques aux TS, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des patients externes à risque élevé;
  • distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux;
  • amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation (p. ex., par la mise en œuvre de programmes itinérants);
  • organisation d'activités, telles que des foires de vaccination et des concours de vaccination entre établissements;
  • travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en œuvre de programmes efficaces;
  • intégration de la vaccination antigrippale aux soins dispensés à domicile.

Vaccination des travailleurs de la santé

La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes. Des études ont démontré que les TS atteints de la grippe continuent souvent à travailler et peuvent ainsi transmettre le virus à des patients comme à des collègues. Dans une étude, 59 % des TS dont les résultats aux tests sérologiques indiquaient une grippe récente ne se rappelaient pas avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient eu une infection infraclinique(113). Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. Dans deux autres études, les TS ont signalé 4 à 10 fois plus de journées de maladie respiratoire que de journées d'absence du travail en raison d'une maladie respiratoire, ce qui donne à penser que de nombreux TS avaient travaillé alors qu'ils étaient malades et pouvaient transmettre l'infection(114,115). De plus, l'absentéisme des TS qui sont atteints de la grippe entraîne des coûts économiques supplémentaires et, dans certains cas, pourrait compromettre la prestation de soins de santé en raison de la pénurie de travailleurs de remplacement.

Pour les besoins du présent document, un TS désigne aussi bien une personne qui dispense des soins directs aux patients qu'une personne qui fournit des services de santé de manière indirecte, par exemple qui effectue des tâches administratives dans un établissement de soins. Cette dernière catégorie de personnes peut tout de même se trouver en contact étroit avec des patients en partageant des aires communes dans les établissements, comme les cafétérias et les salles d'attente. Le terme « soins directs au patient » renvoie aux activités au cours desquelles la transmission de la grippe entre les TS et les patients est possible.

Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection des patients. Les TS ayant des contacts directs avec les patients doivent considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de la meilleure qualité possible et, par conséquent, de se faire vacciner chaque année contre la grippe. En l'absence de contre‑indications, leur refus de se faire vacciner peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable de les empêcher d'avoir des contacts directs avec les TS qui développent une grippe confirmée ou présumée et avec ceux qui ne sont pas vaccinés et ne reçoivent pas de traitement prophylactique antiviral. Les organisations de soins de santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

Usage prophylactique d'agents antiviraux

La prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe. La vaccination demeure le premier outil de prévention de l'infection et de la maladie grippales.

Le traitement antiviral contre la grippe n'est pas abordé dans la présente déclaration. Des lignes directrices canadiennes sur le traitement ont été publiées récemment(116).

Les agents antiviraux utilisés contre la grippe ne sont pas efficaces contre les autres infections respiratoires. Il est donc important de baser les décisions relatives à leur utilisation sur des données épidémiologiques, cliniques et de laboratoire adéquates concernant l'étiologie de l'infection ou des infections qui sévissent.

Il existe deux classes d'antiviraux auxquelles on a recours pour prévenir la grippe : les inhibiteurs du canal ionique M2 et les inhibiteurs de la neuraminidase. Les inhibiteurs du canal ionique M2, comme l'amantadine, interrompent le cycle de réplication du virus grippal A, mais n'agissent pas sur le virus grippal B.

Il a été établi qu'une résistance à l'amantadine s'acquiert rapidement lorsque ce médicament est employé à des fins thérapeutiques. Ces dernières années, on a observé des taux élevés de résistance à l'amantadine, surtout dans le cas du sous‑type H3N2, d'où la recommandation de ne pas utiliser ce médicament pour le traitement ou la prévention de la grippe (voir la section intitulée Résistance à l'amantadine).

Le CCNI ne recommande pas l'utilisation de l'amantadine à des fins prophylactiques pour la saison 2008‑2009. Cette recommandation pourrait être modifiée à la lumière de nouvelles données. L'accent sera mis, dans le reste du présent rapport, sur les inhibiteurs de la neuraminidase pour la prévention de la grippe. La déclaration du CCNI de 2005‑2006 renferme des renseignements complémentaires sur l'amantadine(31).

Il convient de consulter les monographies de l'oseltamivir et du zanamivir pour obtenir des conseils détaillés concernant utilisation de ces produits pour le traitement ou la prévention(117,118).

Les inhibiteurs de la neuraminidase empêchent la réplication des virus grippaux de types A et B en bloquant la neuraminidase du virus grippal. La neuraminidase stimule la libération des particules virales des cellules infectées en empêchant l'agrégation des virions entre eux et leur fixation à la surface des cellules infectées.

L'oseltamivir (TamiflurMD) est un inhibiteur de la neuraminidase qui a été approuvé pour la prophylaxie post‑exposition contre la grippe A et/ou B chez les personnes de ≥ 1 an. Dans deux essais sur la prophylaxie post‑exposition, en comparant les groupes traités et les groupes témoins, on a établi à 58 %(119) et 89 %(120) l'efficacité relative de l'oseltamivir comme moyen de prévenir la grippe symptomatique confirmée en laboratoire (réduction du risque absolu de 15 % et de 11 %, respectivement). On n'a pas établi dans quelle mesure l'oseltamivir prévient la grippe chez les personnes immunodéprimées et chez celles qui sont atteintes d'une néphropathie importante, d'un trouble hépatique, d'une insuffisance cardiaque ou du cancer, puisque ces groupes ont été exclus des essais cliniques. Aucun essai randomisé n'a été réalisé pour déterminer l'efficacité de l'oseltamivir comme moyen de lutte contre les éclosions dans les ESLD. Cependant, les résultats d'études d'observation portant sur des éclosions survenues dans des ESLD étaient prometteurs lorsque l'oseltamivir était utilisé comme agent thérapeutique et agent prophylactique et était jumelé à la vaccination et à des mesures de lutte contre l'infection. L'utilisation de l'oseltamivir est actuellement contre‑indiquée chez les enfants de < 1 an, étant donné que leur barrière hémato‑encéphalique est encore immature et que les résultats d'études chez l'animal font craindre un risque de toxicité.

Bien qu'on n'ait pas encore signalé l'émergence d'un virus résistant à l'oseltamivir durant ou après le traitement prophylactique par cet antiviral, 0,33 % à 18 % des isolats grippaux se sont révélés résistants à l'oseltamivir durant le suivi d'enfants et d'adultes participant à des études de traitement. Le 25 janvier 2008, l'International Health Regulations National Focal Point informait l'OMS des taux élevés de résistance à l'oseltamivir chez les virus grippaux A (H1N1) saisonniers détectés par la surveillance systématique et les analyses en Norvège. Chez toutes les souches, la résistance était attribuable à des changements en position 274 du gène de la neuraminidase du virus (H274Y). Pendant la saison 2007‑2008, à la semaine 15, le LNM avait analysé 1 069 isolats de virus grippal (454 A [H1N1], 146 A [H3N2] et 469 B) pour détecter une résistance à l'oseltamivir au moyen d'une épreuve d'inhibition enzymatique; sur les 1 069 isolats analysés, 107 (10 %) étaient résistants à l'oseltamivir. Tous les virus résistants appartenaient au sous‑type A/H1N1 (107/454, 23,6 %) et aucun n'appartenait au sous‑type H3N2 ni au type B. Sur les 107 isolats résistants à l'oseltamivir, 105 étaient des virus apparentés à A/Solomon Islands/3/06, composant vaccinal H1N1 du vaccin antigrippal de 2007‑2008, et deux étaient apparentés à A/Brisbane/59/07 (composant vaccinal recommandé pour la saison 2008‑2009(7)). Les 107 virus résistants à l'oseltamivir étaient sensibles à l'amantadine. Des tests réalisés aux É.‑U. ont montré que les virus H1N1 résistants à l'oseltamivir étaient toujours sensibles au zanamivir(7).

À la lumière des données actuelles sur la résistance aux antiviraux en 2007‑2008, il n'y a pas lieu de modifier pour le moment les recommandations relatives à l'utilisation d'inhibiteurs de la neuraminidase. Les recommandations pourraient être modifiées en fonction de l'évolution de la situation ou des nouvelles données. La grippe causée par les actuels virus H1N1 résistants à l'oseltamivir ne se distingue en rien de celle causée par les virus sensibles à l'oseltamivir. Il est conseillé aux professionnels de la santé de consulter les rapports de surveillance par l'entremise des services de santé publique et de s'informer au sujet de l'activité grippale et des profils de résistance durant la saison 2008‑2009. Si une résistance à l'oseltamivir est détectée ou soupçonnée dans un établissement où se produit une éclosion (p. ex., si une éclosion semble difficile à endiguer malgré l'utilisation d'antiviraux appropriés) ou s'avère répandue dans la collectivité, il faudra consulter les autorités sanitaires locales et provinciales pour obtenir des conseils à jour sur les antiviraux à employer.

Le zanamivir (RelenzaMD) est un inhibiteur de la neuraminidase qui est administré par inhalation. Il a récemment été approuvé comme agent prophylactique contre l'influenza de type A et B chez les personnes de ≥ 7 ans(121,122). Dans deux essais sur la prophylaxie post‑exposition, l'efficacité relative du zanamivir par rapport au placebo comme moyen de prévenir la grippe symptomatiques confirmée en laboratoire était de 79 %(121) et de 81 %(122) (réduction du risque absolu de 10 % et de 15 %, respectivement). Dans deux essais d'un traitement prophylactique saisonnier par le zanamivir, on a observé une efficacité relative de 67 % et de 83 % du zanamivir par rapport au placebo contre la grippe symptomatique confirmée en laboratoire(123,124). On n'a pas établi dans quelle mesure le zanamivir prévient la grippe chez les personnes immunodéprimées et chez celles qui sont atteintes d'une néphropathie importante, d'un trouble hépatique, d'une insuffisance cardiaque ou du cancer, puisque ces groupes ont été exclus des essais cliniques. Il n'est pas recommandé d'utiliser le zanamivir chez les personnes souffrant d'un trouble respiratoire sous‑jacent (comme l'asthme ou une maladie pulmonaire obstructive chronique) en raison du risque de bronchospasme grave. Deux essais randomisés ont été réalisés pour déterminer l'efficacité du zanamivir comme moyen de lutte contre les éclosions dans les ESLD. Même si, dans les deux essais, les sujets ayant contracté la grippe étaient moins nombreux dans le groupe traité par le zanamivir que dans le groupe ayant reçu le placebo, les résultats étaient statistiquement significatifs dans un essai (p = 0,038)(125), mais pas dans l'autre(126). Selon la monographie du produit vendu au Canada, il n'a pas été prouvé que RelenzaMD était efficace comme moyen de prévenir la grippe dans les maisons de soins infirmiers.

On n'a pas encore signalé l'émergence d'un virus résistant à l'oseltamivir durant ou après la prophylaxie par cet antiviral. Cependant, une étude de cas a fait mention d'un cas de résistance chez un virus de type A contre lequel l'oseltamivir était utilisé comme agent thérapeutique. Dans une étude récente sur l'usage thérapeutique de l'oseltamivir, on a mis en lumière une résistance du virus de type B à ce médicament au Japon, où les inhibiteurs de la neuraminidase sont abondamment utilisés(127).

Le CCNI recommande d'utiliser un inhibiteur de la neuraminidase à des fins prophylactiques dans les situations suivantes :

• Comme moyen de circonscrire les éclosions de grippe A ou B dans un établissement où vivent des sujets à risque élevé. Dans ce contexte, l'oseltamivir devrait être administré comme agent prophylactique à tous les résidents qui ne sont pas déjà atteints de la grippe, qu'ils aient été vaccinés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non vaccinés (voir Contre‑indications et précautions). Il faut aussi envisager une prophylaxie postexposition pour les TS, quel que soit leur statut vaccinal, durant les éclosions causées par des souches grippales qui ne correspondent pas aux souches vaccinales. Le traitement prophylactique devrait être administré jusqu'à ce que l'éclosion soit considérée comme terminée. On peut définir cette date de la façon suivante : au moins 8 jours après l'apparition des symptômes chez le dernier cas, compte tenu du fait que la période de contagiosité est en moyenne de 5 jours pour le dernier cas, à laquelle on ajoute une période d'incubation de 3 jours en moyenne pour les personnes possiblement exposées.

Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent de sujets à risque élevé pendant une éclosion. Il est raisonnable de permettre à ces personnes de travailler avec des patients à risque élevé dès qu'elles commencent un traitement prophylactique par un antiviral. À moins de contre‑indications, ces personnes doivent aussi être immédiatement vaccinées contre la grippe. La prophylaxie antivirale devrait se poursuivre pendant 2 semaines après la vaccination. Ces travailleurs doivent être à l'affût des signes et des symptômes de la grippe, surtout durant les 48 heures qui suivent le début de la prophylaxie antivirale. Ils doivent cesser de s'occuper des patients si de tels signes ou symptômes se manifestent.

• Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, la prophylaxie antivirale peut se poursuivre pendant encore 2 semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex., les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre les antiviraux pendant 2 semaines après la deuxième dose. La prophylaxie antivirale n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.

• Comme prophylaxie antivirale post exposition chez les contacts familiaux non vaccinés de cas index de grippe. Le taux d'attaque secondaire chez les membres du ménage d'un cas index confirmé en laboratoire varie de 13 % à 25 % selon la composition du ménage, la souche du virus, l'exposition à l'extérieur du ménage et d'autres variables. Le diagnostic de grippe chez le cas index devrait être confirmé en laboratoire (p. ex., à l'aide d'une épreuve diagnostique rapide) ou être fondé sur des paramètres cliniques qui ont une forte valeur prédictive positive quant à la prévalence de l'infection dans la collectivité. Des études indiquent que lorsque le virus grippal circule dans une collectivité, les patients souffrant d'un syndrome grippal qui commencent à tousser et à avoir de la fièvre dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes sont probablement atteints de la grippe(128,129). Le mal de gorge évoque un diagnostic autre que la grippe. La prophylaxie antivirale doit être amorcée dans les plus brefs délais et dans les 48 heures après le début des symptômes chez le cas index.

Malgré l'accès à des agents antiviraux pour une prophylaxie post‑exposition à l'intérieur des ménages, l'administration prophylactique du vaccin antigrippal avant l'exposition, au début de la saison, demeure la stratégie de protection recommandée. Le vaccin antigrippal confère une protection plus durable contre la maladie pouvant résulter d'une exposition à l'intérieur de la famille et de la collectivité. Bien qu'il soit préférable d'administrer le vaccin à l'automne, on peut, si on a raté l'occasion de le faire auparavant, se rattraper au cours de l'hiver.

• Comme agent de prophylaxie saisonnière chez les personnes ne vivant pas en établissement qui sont à risque élevé, lorsque la vaccination est impossible, contre‑indiquée ou risque de ne pas être efficace à cause d'une mauvaise correspondance entre le vaccin et la souche virale en circulation. Dans ce cas, des médicaments antiviraux peuvent être pris chaque jour à des fins prophylactiques pendant toute la durée de l'activité grippale dans la collectivité. La prophylaxie saisonnière, ou la prise quotidienne du médicament à titre prophylactique pendant une période de 6(130,131) à 8(132) semaines au cours de laquelle la grippe circule dans la collectivité, représente actuellement une utilisation non conforme à l'indication de ce médicament au Canada même si des données tirées d'essais cliniques militent en faveur d'un tel usage. La détermination de ce qui constitue une « mauvaise correspondance » entre le vaccin et les souches virales en circulation devrait se fonder sur les données existantes, le cas échéant, concernant l'effet protecteur du vaccin durant cette saison grippale et les conseils obtenus du médecin hygiéniste local. Malheureusement, on n'a pas souvent accès à des données sur l'effet protecteur du vaccin tant que la saison n'est pas terminée. Le CCNI encourage l'élaboration de méthodes d'évaluation précoce de l'efficacité du vaccin durant les années où l'apparition de nouvelles souches peut contribuer à réduire la protection conférée par le vaccin. Lorsqu'on envisage d'utiliser un agent prophylactique pendant de longues périodes, il convient d'informer les patients du contenu de la monographie de produit relative à la durée d'utilisation (voir les données distinctes pour l'oseltamivir et le zanamivir ci‑après) et de leur faire savoir qu'une durée plus longue peut être envisagée en clinique, mais n'est pas conforme à l'indication du médicament au Canada.

Une prophylaxie antivirale peut également être administrée durant une éclosion aux personnes qui courent un très grand risque et qui ont déjà été vaccinées, mais qui sont susceptibles de présenter une faible réponse immunitaire au vaccin. Il s'agit notamment des personnes atteintes d'une infection à VIH avancée et des personnes âgées de constitution très frêle.

• Comme agent prophylactique chez les personnes qui ont été ou seront exposées à la grippe aviaire. Il faut consulter le médecin hygiéniste local. Lorsqu'un traitement prophylactique est indiqué et qu'on détermine l'agent antiviral à utiliser et sa durée d'utilisation, il faut tenir compte des caractéristiques de la ou des souches virales, dont la sensibilité ou la résistance aux antiviraux, l'efficacité, la toxicité possible, les coûts et la capacité d'administrer l'agent antiviral dans une population donnée (p. ex., certaines personnes pourraient ne pas pouvoir utiliser le dispositif d'inhalation requis pour administrer le zanamivir). Pour le moment, l'efficacité des antiviraux comme moyen de prévenir la grippe aviaire n'a cependant pas été établie. On possède encore peu d'expérience concernant l'usage prophylactique des inhibiteurs de la neuraminidase pendant de longues périodes.

Administration de l'oseltamivir L'oseltamivir est vendu en capsules de 75 mg de même que sous forme de poudre pour suspension buvable qui peut être reconstituée à 12 mg/mL. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les personnes de > 13 ans est de 75 mg une fois par jour. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les enfants dépend du poids corporel. Elle est de 30 mg une fois par jour pour les enfants de ≤ 15 kg; de 45 mg une fois par jour pour les enfants de 15 kg à 23 kg; de 60 mg une fois par jour pour les enfants de 23 kg à 40 kg; et de 75 mg une fois par jour pour les enfants de > 40 kg. Pour une prophylaxie post‑exposition, on devrait amorcer le traitement par l'oseltamivir dans les 48 heures suivant l'exposition. Dans un essai comparatif randomisé, la durée de la prophylaxie post‑exposition chez les membres du ménage était de 7 jours. On peut envisager de porter la durée de la prophylaxie à 14 jours si le cas index de grippe est un enfant ou une personne âgée, car ces personnes peuvent continuer d'excréter le virus pendant une période pouvant atteindre 14 jours après le début de leur maladie. La monographie de l'oseltamivir (TamifluMD) prévoit une prophylaxie post‑exposition pouvant aller jusqu'à 14 jours(117).

Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire lorsque la clairance de la créatinine est supérieure à 30 mL/min. Il n'est pas nécessaire de disposer d'une mesure récente de la créatinine sérique ou de la clairance de la créatinine dans un prélèvement d'urine de 24 heures avant de démarrer la prophylaxie par l'oseltamivir, à moins qu'on ait des raisons de soupçonner une insuffisance rénale importante. Lorsque la clairance de la créatinine est de 10 à 30 mL/min, la dose d'oseltamivir devrait être réduite à 75 mg tous les deux jours ou à 30 mg de suspension orale tous les jours. Pour les personnes présentant une atteinte rénale plus importante ou celles qui sont dialysées, il faudrait consulter un expert.

L'oseltamivir est transformé en carboxylate d'oseltamivir par des estérases présentes surtout dans le foie. L'innocuité et l'efficacité de l'oseltamivir chez les insuffisants hépatiques n'ont pas été établies.

L'administration concomitante de probénécide multiplie par deux l'exposition au carboxylate d'oseltamivir, métabolite actif de l'oseltamivir, par suite de l'augmentation de la sécrétion tubulaire anionique active dans le rein, de sorte qu'il pourrait être nécessaire d'ajuster la dose en conséquence. Une étude en laboratoire indique que le clopidogrel (PlavixMD), un inhibiteur de l'agrégation plaquettaire, empêche la conversion de l'oseltamivir en son métabolite actif, le carboxylate d'oseltamivir, de sorte que l'oseltamivir peut perdre son effet thérapeutique s'il est administré en association avec le clopidogrel(133).

De façon générale, l'oseltamivir ne devrait pas être utilisé durant la grossesse, car on ne dispose pas actuellement de données suffisantes concernant les effets toxiques possibles sur le fœtus. On ignore de plus si l'oseltamivir et son métabolite actif sont excrétés dans le lait humain.

L'oseltamivir n'est pas approuvé pour les enfants de < 1 an.

L'oseltamivir est contre‑indiqué chez les personnes qui présentent une hypersensibilité connue à l'un des composants du produit. Comme il contient du sorbitol, il ne convient pas aux personnes qui présentent une intolérance héréditaire au fructose. En mars 2007, Santé Canada signalait de nouvelles données relatives à l'innocuité du produit, soit des rapports sur des comportements anormaux ou suicidaires observés chez des enfants et des adolescents japonais après l'administration du médicament. Depuis, le Japon restreint l'usage de l'oseltamivir chez les enfants de 10 à 19 ans. Lorsqu'on analyse ces données, il est important de savoir qu'une fièvre élevée ou d'autres complications de la grippe peuvent altérer l'état mental, ce qui peut entraîner des comportements anormaux. En date du 25 février 2008, aucun cas de décès ou d'effet secondaire d'ordre psychiatrique, comme des comportements anormaux ou suicidaires, n'avait été signalé au Canada parmi les enfants ou les adolescents qui avaient pris TamifluMD. Au Canada, TamifluMD est approuvé pour des indications chez les enfants, mais est peu souvent utilisé dans cette population.

Les effets secondaires le plus souvent signalés dans les études sur le traitement préventif par l'oseltamivir avec des doses de 75 mg une fois par jour sont les maux de tête, la fatigue, les nausées, la toux, la diarrhée, les vomissements, les douleurs abdominales, l'insomnie et le vertige. La différence entre l'oseltamivir et un placebo n'était cependant que de ≥ 1 % pour l'incidence des maux de tête, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.

Administration du zanamivir
Le zanamivir est administré par inhalation. Il est offert sous forme de poudre sèche à utiliser avec un dispositif d'inhalation. Le zanamivir n'est pas approuvé pour les enfants de < 7 ans. La dose orale recommandée pour la prophylaxie post‑exposition contre la grippe chez les personnes de ≥ 7 ans est de deux inhalations (5 mg par inhalation, soit une dose totale de 10 mg) une fois par jour pendant 10 jours. Il n'existe aucune donnée sur l'efficacité du zanamivir utilisé à titre prophylactique lorsque le traitement est amorcé plus de 1,5 jour après le début des symptômes chez le cas index. La monographie du zanamivir (RelenzaMD) mentionne deux études de prophylaxie saisonnière au cours desquelles le produit a été utilisé jusqu'à 28 jours pendant des éclosions dans la collectivité(118).

À la dose thérapeutique, la biodisponibilité du zanamivir est faible (de 10 % à 20 %), de sorte que l'exposition générale des patients au zanamivir est limitée. On peut donc supposer qu'il ne comporte pas de risque pour les patients présentant une insuffisance rénale. Il n'existe pas d'étude ayant porté sur son innocuité et son efficacité en présence d'une insuffisance rénale grave.

De fortes concentrations de zanamivir sont déposées dans l'ensemble de l'appareil respiratoire, ce qui permet de libérer le médicament au siège de l'infection grippale. Le zanamivir est excrété tel quel par les reins en l'espace de 24 heures. Il n'est pas prouvé que le médicament administré par inhalation orale est métabolisé. Aucune étude n'a été réalisée sur des sujets atteints d'insuffisance hépatique, mais il n'existe aucune preuve de métabolisme hépatique associé au zanamivir administré par voie intraveineuse, même à des doses élevées.

La prudence est de mise lorsqu'on administre du zanamivir aux femmes enceintes ou allaitantes, et on ne doit l'administrer que si les avantages escomptés l'emportent sur les risques potentiels pour le fœtus ou le nourrisson. Comme le médicament est inhalé, seule une petite quantité est absorbée dans l'ensemble de l'organisme. Il n'existe toutefois aucune étude d'une qualité satisfaisante et bien contrôlée sur l'emploi du zanamivir chez les femmes enceintes ou allaitantes. On ne dispose pas non plus de données suffisantes concernant les effets toxiques possibles sur le fœtus. On ignore par ailleurs si le médicament est excrété dans le lait humain. Il n'est généralement pas recommandé d'utiliser le zanamivir chez les patients qui présentent une maladie pulmonaire chronique sous‑jacente sérieuse ou qui souffrent d'asthme sévère, en raison du risque de bronchospasme grave et d'une diminution de la fonction respiratoire. Si l'on décide de prescrire du zanamivir à ce genre de patient, on ne doit le faire que sous surveillance étroite de la fonction respiratoire. Il faut conseiller aux patients qui prennent des bronchodilatateurs en inhalation de les prendre avant le zanamivir. Le zanamivir est contre‑indiqué chez les personnes qui présentent une hypersensibilité connue au zanamivir ou à un constituant de la poudre d'inhalation, notamment le lactose, qui contient des protéines du lait. De rares réactions de type allergique ont été signalées, notamment les suivantes : œdème facial et oropharyngé, bronchospasme, laryngospasme, urticaire, éruptions cutanées importantes et anaphylaxie. Si ces réactions se manifestent, il faut cesser de prendre le zanamivir et consulter sur‑le‑champ un médecin.

Des rapports post‑commercialisation (surtout au Japon) ont fait état de délire et de comportements anormaux ayant entraîné des lésions chez des patients atteints de la grippe qui avaient pris un inhibiteur de la neuraminidase, dont le zanamivir. Ces événements ont été principalement signalés chez des enfants, et leur apparition était souvent brutale. En date du 25 février 2008, un rapport canadien a signalé un épisode psychiatrique sans gravité chez un adolescent qui avait pris RelenzaMD pour une infection grippale et qui avait fait des cauchemars. Lorsqu'on analyse ces données, il est important de savoir qu'une fièvre élevée ou d'autres complications de la grippe peuvent altérer l'état mental, ce qui peut entraîner des comportements anormaux.

Les réactions indésirables les plus courantes signalées dans les études sur l'utilisation du zanamivir à titre de prophylaxie post‑exposition, à des doses quotidiennes de 10 mg, sont les maux de tête, la fatigue, les nausées, la toux, les douleurs musculaires, la fièvre, les frissons et les maux de gorge. Il n'existe toutefois aucune différence dans la fréquence de ces effets indésirables entre le zanamivir et le placebo(118).

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Membres : Dre J. Langley (présidente), Dre T. Tam (secrétaire exécutive), Dr K. Laupland, Dr S. Dobson, Dr B. Duval, Mme A. Hanrahan, Dr J. Kellner, Dre A. McGeer, Dre S. McNeil, Dre M.-N. Primeau, Dr B. Seifert, Dre D. Skowronski, DB. Tan, Dre B. Warshawsky.

Représentants de liaison : Dre P. Hudson (ACSP), Dre B. Bell (CDC), Dre D. Money (SOGC), Mme K. Pielak (CNCI), Dr B. Larke (CMHC), Dre M. Salvadori (SCP), Dre S. Rechner (CMFC), Dr J. Salzman (CCMTMV), DD. Scheifele (CAIRE), Dre P. Orr (AMMI Canada).

Représentants d'office : Dr H. Rode (DPBTG), Dre RM. Ramsignh (DGSPNI), Dr Paul Laforce (MDN), Dre B. Law (DIIR), Mme R. Hickey (PMV).

†La présente déclaration a été rédigée et approuvée par le CCNI avec la contribution de Samina Aziz et Francesca Reyes.

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